Mechanizmy opornoci

bakterii na antybiotyki i
chemioterapeutyki
Dr Beata Mczyska
Katedra i Zakad Mikrobiologii
Uniwersytet Medyczny
we Wrocawiu

Rodzaje opornoci bakterii antybiotyki

Opornod naturalna

Opornod nabyta

warunkujca zakres
dziaania antybiotyku
zmieniajca si, wyksztacona
cigu ycia osobniczego
drobnoustroju w odpowiedzi na
stosowanie antybiotyku

Opornod konstytutywna i indukcyjna

Opornod nabyta
szczepy wraliwe

chromosom
mutacje
(plazmid, transpozon)

rozprzestrzenianie
klonalne

selekcja

gen opornoci

opornod zakana
- epidemiczna
antybiotykoterapia

indukcja

derepresja

dziaania
inne

szczepy oporne

Opornod drobnoustrojw na antybiotyki i

chemioterapeutyki
Oporno enzymatyczna
b-laktamazy: penicylinazy, ESBL, AmpC, MBL, KPC, OXA-48
enzymy modyfikujce aminoglikozydy, acylaza chloramfenikolu

Oporno receptorowa
zmiana miejsca docelowego dziaania leku: MRSA, PNSP, MLSB,
VRE, VRSA, oporno na fluorochinolony

Oporno transportowa
efflux- aktywne wypompowywanie leku: tetracykliny, makrolidy,
fluorochinolony, karbapenemy
mutacje porynowe np. oporno na karbapenemy u Klebsiella i

Pseudomonas)

Mechanizmy opornoci bakterii na antybiotyki b

laktamowe
Zmiany w biakach wicych penicyliny
wytwarzanie PBP nie majcych powinowactwa do
b- laktamw.

Zmiany w przepuszczalnoci bony zewntrznej likwidacja kanaw porynowych spowodowana

mutacj w genie kodujcym biako kanaowe.
Aktywne wypompowywanie z komrki czsteczek
b-laktamw, ktre zdoay si do niej przedosta
Produkcja enzymw rozkadajcych wizanie
b - laktamowe
* penicylinazy i cefalosporynazy gronkowcowe
* b- laktamazy paeczek gramujemnych

b-laktamazy wskozakresowe
Gronkowcowe cefalosporynazy, penicylinazy (ponad
90% Staph. aureus) rozkadaj aminopenicyliny,
cefalosporyny I gen.
Produkowane przez Moraxella catarrhalis (ponad 90%
szczepw) rozkadaj penicyliny i cefalosporyny I
generacji

Produkowane przez Haemophilus influenzae (5-10%

szczepw)- wraliwe na poczenia penicylin z
inhibitorami b-laktamaz

Metycylinoopornod gronkowcw
Mechanizm genetyczny zwizany z genem
mecA wywouje modyfikacj biaek PBP na PBP2a
utrata powinowactwa b-laktamw do nowego
biaka
(gen mecA przeniesiony zostaa od Staph. sciuri)
Oporno na wszystkie antybiotyki b laktamowe:
* penicyliny
* cefalosporyny
wyj. ceftarolina (Zinforo) wie si z PBP2a
* monobaktamy
* karbapenemy
MRSA, MRSCN
Szczepy CaMRSA pozaszpitalne, heterogennie oporne

Staphylococcus aureus - szczepy HA-MRSA

Epidemiczne klony wyposaone w puapki genowe
np. kasety SCCmec zawierajce transpozony,
sekwencje insercyjne, warunkujce oporno na inne
antybiotyki.
W Europie czsto wystpowania MRSA w
zakaeniach krwi w latach 1999-2007 wzrosa z 16%
do 22% (dane EARSS)
W Polsce wzrost liczby MRSA izolowanych na
oddziaach zabiegowych z 16 % w latach1999-2000
do 22 % w 2005 r. Dominujce klony to: klon
wgierski ST239 i klon iberyjski ST247
(wieloorodkowe badania uczak-Kadubowska i wsp.
2008). Obecnie lekki spadek 15% 2007 (EARSS)

Staphylococcus aureus - szczepy HA-MRSA

Czsto wielooporne
Tetracykliny
Aminoglikozydy
Makrolidy
Linkozamidy
Fluorochinolony
Chloramfenikol
Kotrimoksazol

Mechanizmy opornoci na glikopeptydy

Opornod na glikopeptydy (VRE) jest zwizana z uzyskaniem przez
szczep genu vanA, ktry koduje syntez nowego biaka.
Biako to hamuje czenie VA z jej miejscem docelowego dziaania
(koocowy odcinek pentapeptydu bdcego prekursorem syntezy
peptydoglikanu) tj. D-alanylo-D-alanin przez zmian na D-ala-Dmleczan mechanizm receptorowy

W szczepach VRSA (2002 r.) nastpio przeniesienia genu vanA od

Enterococcus faecium (miejsce docelowe zmienione jest na Dalanylo-D-seryn)
Szczepy VISA (1996 r.) o zmniejszonej wraliwoci na wankomycyn
maj inny mechanizm opornoci. Jest to nadprodukcja prekursorw
peptydoglikanu a tym samym utrudniony dostp antybiotyku do
komrki mechanizm transportowy

Mechanizmy opornoci bakteryjnej na aminoglikozydy

Plazmidowe
- kodowane plazmidem enzymy modyfikujce grupy aminowe
i hydroksylowe aminoglikozydw
* AAC - N-acetylotransferaza
* APH -O-fosfotransferaza
* ANT - O-nukleotydylotransferaza
* APH (5) - tylko neomycyna
* APH (2) - gentamycyna, tobramycyna, sisomycyna,
netylmycyna
* ANT (2) - wszystkie aminoglikozydy
* AAC(6)/APH(2) - getamycyna, tobramycyna,
netylmycyna,amikacyna
Mutacje:
* zmiany w biakach bony zewntrznej - zmniejszenie
przepuszczalnoci powierzchni komrki dla
aminoglikozydw
* zmiany swoistych biaek w rybosomach (30S), ktre s
miejscem wizania antybiotyku

Opornod na fluorochinolony
Mutacja wielostopniowa zmiana w podjednostkach gyrazy (gyrA,
gyrB) i topoizomerazy IV) obecnie zmutowane geny na
plazmidach
Ich dziaanie przeciwbakteryjne zaley od inhibicji topoizomerazy II i
IV enzymw odpowiedzialnych za utrzymanie komrkowego
DNA w formie superhelikalnej
topoizomeraza II (gyraza) odpowiedzialna za ujemne skrty
helisy - miejsce docelowe dziaania chinolonw u bakterii Gram(-)
topoizomeraza IV - odpowiedzialna za rozdzielanie siostrzanych
nici DNA po replikacji - miejsce docelowe dziaania chinolonw u
bakterii Gram(+)
Niektre np. moksifloksacyna (IV gen.) dziaaj na obydwa
enzymy bakterie trudniej nabywaj opornoci

MECHANIZMY OPORNOSCI BAKTERYJNEJ NA MAKROLIDY

MLSB - oporno konstytutywna lub indukowana

tzw. oporno dysocjacyjna u paciorkowcw i
gronkowcw.
Ten typ opornoci jest wynikiem ekspresji genw
erm - enzym powoduje metylacj rybosomalnego
RNA (50s), a zatem osabienie lub cakowity zanik
powinowactwa tych antybiotykw do zmienionego
rybosomu. Mae stenia erytromycyny indukuj
oporno na wszystkie makrolidy, linkosamidy i
streptograminy B
MSB - mechanizm aktywnego wypompowywania
makrolidw i streptogramin B z komrki typu efflux
(erytromycyny, tetracykliny, chinolony, karbapenemy)

Definicja -laktazmaz
Enzymy wytwarzane gwnie przez
bakterie zdolne do hydrolizy wizania
amidowego w piercieniu -laktamowym
antybiotykw -laktamowych.
Enzymy o aktywnoci -laktamaz wykryto
rwnie w komrkach niektrych glonw,
drody oraz w komrkach nerkowych
ssakw (dehydropeptydaza nerkowa).

Kryteria podziau bakteryjnych -laktamaz

-laktamazy serynowe
-laktamazy uzalenione od kationw cynku (MBL)

-laktamazy kodowane chromosomalnie

-laktamazy kodowane plazmidowo
-laktamazy konstytutywne
-laktamazy indukowane
-laktamazy wskozakresowe
-laktamazy szerokozakresowe

b-laktamazy szerokozakresowe Gram(-)

paeczek
wtrne b-laktamazy- pochodzce od specyficznych gatunkowo
chromosomalnych enzymw, ktre rozprzestrzeniy si dziki
przeniesieniu na plazmid

ESBL b-laktamazy o rozszerzonym spektrum

substratowym, kodowane plazmidowo. Ponad 200
wariantw, wiele rodzin SHV, TEM, CTX-M, OXA, PER
AmpC - b -laktamazy indukcyjne, kodowane
chromosomalnie
AmpC derepresorowane- enzymy powstae na skutek
pojedynczej mutacji, ktra powoduje sta ekspresje genu
chromosomalnego ampC na bardzo wysokim poziomie
niezalenie od obecnoci induktora (antybiotyku)
AmpC warianty plazmidowe przeniesione na plazmid
mog trafi do szczepw, u ktrych naturalnie nie
wystpuj (Klebsiella, Salmonella, P. mirabilis, E.coli)
MBL, KPC, Oxa-48 - karbapenemazy - s to rwnie
enzymy szerokozakresowe- rozkadaj karbapenemy, ale
take wiele innych b-laktamw.

b -laktamazy ESBL
Po raz pierwszy ESBL-e wykryto 1983r. w Niemczech u szczepw
Klebsiella pneumoniae, a 2 lata pniej take we Francji. Obecnie
szczepy produkujce te enzymy izolowane s na caym wiecie .
Okrela si, e ok. 75% szczepw produkujcych te enzymy naley
do gatunku Klebsiella pneumoniae, obecnie identyfikuje si je
jednak w szczepach praktycznie wszystkich gatunkw
Enterobacteriaceae, najczciej u szczepw Klebsiella, E.coli,

Serratia, Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Proteus.

ESBL-e wykrywa si u paeczek niefermentujcych Pseudomonas

aeruginosa i Pseudomonas fluorescens, Acinetobacter baumani,

Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, a take
paeczek beztlenowych Bacteroides fragilis.

b -laktamazy ESBL

Maj zdolno do hydrolizy wielu antbiotykw

b-laktamowych:
*penicylin
*cefalosporyn I, II, IIIg. z wyjtkiem cefamycyn
*monobaktamw

Nie hydrolizuj karbapenemw

S czciowo wraliwe na inhibitory
b-laktamaz (kw. klawulanowy, sulbactam,
tazobactam)
Rodziny TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER

b-laktamazy typu AmpC

Enzymy powstae na skutek spontanicznej mutacji, ktra
powoduje cakowite odblokowanie ekspresji gatunkowo
specyficznej, indukcyjnej, chromosomalnej b-laktamazy.
Odblokowanie (derepresja) genu ampC powoduje wytwarzanie
enzymu na niezwykle wysokim poziomie, niezalenym ju od
obecnoci induktora w rodowisku, jednoczenie zwikszajc
zakres hydrolizowanych substratw (antybiotykw).
Odblokowane AmpC b-laktamazy hydrolizuj: wszystkie
penicyliny, cefalosporyny (take cefamycyny), monobaktamy i
penicyliny z inhibitorami b-laktamaz. Nie rozkadaj
karbapenemw.
Produkowane s najczciej przez szczepy Enterobacter ,
Citrobacter, Serratia i Morganella.

Opornod na karbapenemy
Zmiany w PBP (PBPs Enterococcus faecium)
Efflux (Acinetobacter baumanii, Pseudomonas

aeruginosa)

Obnienie przepuszczalnoci bony +

wytwarzanie AmpC lub ESBL
Wytwarzanie karbapenemaz enzymw
majcych zdolno hydrolizy karbapenemw

Karbapenemazy szczepw
wieloopornych (MDR)
Enzymy klasy B czyli MBL (metallo-b-lactamases)
(VIM, IMP, NDM-1)
Enzymy klasy A czyli KPC (Klebsiella pneumoniae
karbapenemases)
Enzymy klasy D czyli nabyte CHDL (carbapenem-hydrolysing
class D b-lactamases)
(OXA-48, OXA-181)

Karbapenemazy MBL
Hydrolizuj penicyliny, cefalosporyny,
karbapenemy
Nie s hamowane przez inhibitory
Nie hydrolizuj monobaktamw

Naturalnie wystpujce geny MBL u

Stenotrophomonas, Bacillus cereus, Bacteroides

fragilis, Corynebacterium meningosepticum

Rodziny IMP, VIM, SPM, GIM, SIM

Najczciej wystpuj rodziny: VIM, IMP

Nabyte MBL
Po raz pierwszy w latach 1980-88 w
Japonii u Pseudomonas aeruginosa, pniej
u Pseudomonas putida, Acinetobacter,

paeczek Enterobacteriaceae

W Europie w 1995-6 Portugalia, w Polsce w

2001 Zabrze Pseudomonas aeruginosa
Polska 2008 rok pierwsza izolacja
karbapenemazy MBL u Enterobacteriaceae
(Klebsiella pneumoniae- Bydgoszcz)

MBL Polska
Pierwszym wyizolowanym w Polsce enzymem MBL u
Klebsiella pneumoniae bya b-laktamaza VIM-4
(Bydgoszcz).
W latach 2008-2011 opisano 85 szczepw
Enterobacteriaceae MBL+ stwierdzono ogniska lub
pojedyncze izolacje w 39 szpitalach.
Wrd tych izolatw dominowa jednak
Enterobacter cloacae (50.0%) i
Serratia marcescens (17.9%)
Klebsiella oxytoca (16,7 % )
Klebsiella pneumoniae (11,9%)
Wikszo szczepw produkowao b-laktamazy typu
VIM, tylko u 3 izolatw stwierdzono typ IMP.
Cantn R, Akva M,. Clin Microbiol Infect. 2012;18(5)

Nowe karbapenemazy MBL

New Delhi Metalo b-latamazy (NDM-1)
Pierwsza identyfikacja w grudniu 2009 - Klebsiella pneumoniae
izolowanej od pacjenta hinduskiego pochodzenia zamieszkaego w
Szwecji. Pacjent by hospitalizowany w Indiach. Klebsiella NDM-1
bya przyczyn zakaenia drg moczowych. Z kau izolowano take
ten sam szczep a take szczep E.coli NDM-1 (Yong at all. 2009)
Ogniska epidemiczne w Indiach i Pakistanie - niezwykle szybkie
rozprzestrzenianie horyzontalne genw blaNDM-1
Kolejne izolacje w USA, Kanadzie a take w Europie (Wielka
Brytania, Belgia) Rok 2013 pierwsza izolacja w Polsce.

W Wielkiej Brytanii do tej pory odnotowano 37 przypadkw

(importowanych z Indii- gwnie pacjenci dializowani), w Belgii
przypadek miertelny E. coli NDM-1 (pacjent hospitalizowany w
Pakistanie)
Szczepy NDM-1 + s oporne na wiele grup antybiotykw:
wszystkie b-laktamy ale take na fluorochinolony i aminoglikozydy.
Wraliwo pozostaje na kolistyn i tigecyklin

Plazmid kodujcy karbapenemaz NDM-1

Szczepy NDM-1 + s oporne na wiele grup

antybiotykw: wszystkie b-laktamy ale take
na fluorochinolony
i aminoglikozydy
Plazmid kodujcy gen NDM-1, zawiera take gen
enzymu CMY-4, geny opornoci na
ciprofloksacyn, chloramfenikol, rifampicyn i
geny odpowiedzialne za efflux.
Wraliwo pozostaje na kolistyn i tigecyklin

NDM-1 Polska
Dramatyczny wzrost zakaeo paeczkami Klebsiella produkujcymi
enzymy NDM-1 nastpi na przeomie 2012-2013 roku.
Izolowane szczepy pochodziy z rnych obszarw epidemicznych.
Pierwszy szczep pochodzi z Kongo.
Oprcz rda afrykaoskiego notowano szczepy Klebsiella pneumoniae
NDM-1 pochodzce z Indii (np. od dziecka, ktre byo na zielonej szkole
w tym kraju) a take szczepy pochodzce z rejonu krajw bakaoskich
(np. Klebsiella oxytoca NDM-1, od pacjentki hospitalizowanej wczeniej
w Czarnogrze).
Do lipca 2013 potwierdzono obecnod szczepw NDM-1 + w 4 szpitalach
i w trzech z nich wystpienie ognisk epidemicznych.
Obecnie najwikszy problem z tymi szczepami wydaje si mied
wojewdztwo wielkopolskie.

Karbapenemazy klasy A - KPC

Seryno laktamazy KPC posiadaj szerok
plastyczn bruzd w miejscu aktywnym i mog
hydrolizowa odpowiednio duo substratw
laktamowych, uzyskujc tym samym szeroki zakres
dziaania. S niewraliwe dla inhibitorw takich jak
klawulanian czy sulbaktam
Pierwsza izolacja USA 1996r KPC-1
Obecnie 7 wariantw: KPC-2-8 (KPC-1=KPC-2)
Kodowane plazmidowo-czsto plazmidy
koniugacyjne

Geny obecne na transpozonach (Tn 4401)

Obecnie notowane w Europie i Ameryce Pd.
Powane epidemie w Izraelu

Karbapenemazy KPC
Klebsiella pneumoniae
KPC-2 (USA, New York 1996-98)
KPC-3 (USA 2001-2005)
KPC-3 (Tel-Awiw Turcja 2004-2006)
KPC-2 (Kolumbia 2005)
KPC-2 (Francja 2005)
KPC-2 i KPC-3 (Izrael 2006-2009 epidemia)
KPC-2 (Grecja 2007)
KPC-2 (Chiny 2008) +TEM-1 i CTX-M-14
KPC-2 (Francja, WB 2008)
KPC-3 (Norwegia , Szwecja 2009) hyperepidemiczny
klon ST 258
KPC-2 (Polska 2008-2010) + SHV-12, TEM-1, plazmid
zjadliwoci od Salmonella- klon hyperepidemiczny
ST 258 (ponad 200 przypadkw w rnych miastach Polski)

Klebsiella pneumoniae KPC w Polsce (gwnie klon hyperepidemiczny

ST 258 (KPC-2, TEM-1, SHV-12)

czerwiec-grudzie 2008 - 6 szpitali w Warszawie 32

izolacje
2009-2010 kolejne izolacje - Warszawa i inne miastaWoomin, Zielonka, Konstancin, Gdask, Pock, Kielce,
Radom, Olsztyn, Sochaczew, Dobre, Pruszkw, Makw
Maz., Lublin, Otwock, Grudzidz, Katowice,
Siemianowice l., Chciny, Biaystok, Bielsko-Biaa
Take poza szpitalnie w praktyce ambulatoryjnej
W latach 2008 - 2011 roku opisano 371 szczepw
KPC+ w 58 szpitalach i 34 orodkach ambulatoryjnych
Wysoka miertelno, zakaenia ukadowe, drg
moczowych, puc (OIOM, OIT, Stacje dializ), szybkie
rozprzestrzenianie w rodowisku, rezerwuar Wedug danych Narodowego Instytutu Zdrowia w
przewd pokarmowy
Warszawie Hryniewicz, Gniadkowski i wsp.

b-laktamazy CHDL (OXA 48)

Serynowe karbapenemazy produkowane naturalnie
przez paeczki Acinertobacter nalece do rodziny
OXA, nazywane te CHDL (carbapenem-hydrolysing
class D b-lactamases).
Nabyte CHDL (wariant OXA-48) obserwuje si
natomiast u paeczek Enterobacteriaceae w Turcji,
krajach basenu Morza rdziemnego (Egipt,
Tunezja, Maroko) i niestety w Europie (Francja,
Belgia, Niemcy, Wielka Brytania). Kodowane
plazmidowo.

b-laktamazy CHDL (OXA 48)

Epidemiczne klony wywoujce ogniska w Turcji
wykazuj wysok oporno na wszystkie b-laktamy
i wiele innych grup antybiotykw
Szczepy OXA-48+ we Francji (Klebsiella, E.coli,
Enterobacter, Citrobacter) maj tylko obnion
wraliwo na karbapenemy i wraliwo na
cefalosporyny II gen. i monobaktamy. Hydrolizuj
amino-, karboksy- i ureidopenicyliny.

Problemem zwizanym z rozprzestrzenianiem

szczepw produkujcych enzymy OXA-48, jest brak
fenotypowych metod oznaczania moliwych do
zastosowania w rutynowej diagnostyce
mikrobiologicznej.
Trudno wic oceni skal problemu i wystpowanie
enzymw CHDL u szczepw w Polsce
Krek z temocylin CHDL zawsze oporno

Opornod enzymatyczna u
szczepw Klebsiella
Enzymy modyfikujce aminoglikozydy
(najczciej N-acetylotransferazy AAC)

Chromosomalne b-laktamazy
ESBL (TEM, SHV, CTX-M)
Nabyte AmpC (CMY, FOX, MOX, ACT, ACC, DHA)

Karbapenemazy:
Enzymy klasy B czyli MBL (metallo-b-lactamases)
(VIM, IMP, NDM-1)
Enzymy klasy A czyli KPC (Klebsiella pneumoniae karbapenemases)
Enzymy klasy D czyli nabyte CHDL (carbapenem-hydrolysing class D blactamases) (OXA-48, OXA-181)

Opornod receptorowa
u szczepw Klebsiella
Plazmidowo kodowane enzymy metylujce 16S rRNA wysoka

opornod na aminoglikozydy.
Ekspresja 16S rRNA-metylotransferaz warunkuje opornod na wikszod
uywanych w terapii aminoglikozydw: kanamycin, gentamycyn,
tobramycyn amikacyn i netylmycyn.
Opisano siedem typw tych kodowanych plazmidowo enzymw: ArmA,
RmtA, RmtB, RmtC, RmtD, NpmA i wykryt ostatnio RmtG
Geny armA wykryto na transpozonie Tn1548, zlokalizowanym na plazmidzie
koniugacyjnym, rozprzestrzeniy si one u wielu epidemicznych klonw
Klebsiella pneumoniae w Europie (Francja, Belgia, Bugaria, Polska)
Geny warunkujce opornod na chinolony gyrA, parC, gnr czsto na
plazmidach (opisano ju blaKPC i qnr na wsplnym plazmidzie)

Opornod transportowa
u szczepw Klebsiella
Delecja lub zaburzenie ekspresji biaek porynowych opornod na cefalosporyny i karbapenemy (OmpK35 i OmpK36,
niedawno odkryte OmpK26)

Mechanizm effluxu - derepresja genw acrAB, acrEF, prowadzi do

zwikszenia liczby pomp effluxowych AcrAB/EF w bonie komrkowej
Klebsiella i aktywnego wyrzutu antybiotyku - opornod na
fluorochinolony (moe dotyczyd tez karbapenemw, aminoglikozydw
i tigecykliny)

KPC, NDM-1 problem epidemiczny

Powaniejszy problem ni ESBL i inne MBL
- z powodw klinicznych wielooporno
- z powodw epidemicznych szybkie
rozprzestrzenianie
Niezwykle trudna eradykacja ze rodowiska
szpitalnego, nosicielstwo w przewodzie pok.

Wane analizy na wejciu, izolacje, kohortacje,

oddelegowany personel zdusi w zarodku
Zalecenia kontroli przy przyjciu pacjentw , ktrzy
mieli styczno ze sub zdrowia w krajach
dotknitych problemem KPC, NDM-1

Nowe zalecenia
Zalecenia dotyczce postpowania w
przypadku identyfikacji w podmiotach
wykonujcych dziaalno lecznicz, szczepw
bakteryjnych Enterobacteriaceae
wytwarzajcych karbapenemazy typu KPC,
MBL lub OXA-48
www.antybiotyki.edu.pl

Opornod gronkowcw
Wytwarzanie b laktamaz
Metycylinopornod MRSA, MRSCN
Opornod na fluorochinolony
(mutacje wielostopniowe)
Opornod na glikopeptydy GISA lub VISA rednia
wraliwod na wankomycyn - zakaz stosowania
wankomycyny w terapii.
Opornod krzyowa na makrolidy, linkozamidy i
streptograminy MLSB

Opornod enterokokw
Naturalnie oporne na: cefalosporyny, linkozamidy,
niskie stenia aminoglikozydw, kotrimoksazol,
polimyksyny (kolistyna)
Oporno na penicyliny (produkcja b laktamaz,
zmiany biaek PBP)

Oporno na wysokie stenia aminoglikozydw szczepy HLAR

Oporno enterokokw na glikopeptydy VRE
* Van A oporno wysokiego stopnia na wankomycyn i

teikoplanin
* Van B - oporne na wankomycyn, wraliwe na teikoplanin
* Van C - konstytutywna oporno na niskie stenia
wankomycyny przy zachowanej wraliwoci na teikoplanin u E.

galinarum, E. casseliflavus

* Van D - konstytutywna oporno na vankomycyn i niskie

stenia teikoplaniny u E.faecium
* Van E - oporno (redni poziom) na wankomycyn u E.faecalis

Opornod Streptococcus pneumoniae

Wynika z obnionego powinowactwa do biaek
wicych penicylin (PBP)
Geny kodujce zmienione PBP (geny mozaikowe)
powstay w wyniku midzygatunkowego
przekazania DNA (transformacja) i jego
rekombinacji z DNA biorcy, gwnie od
Streptococcus mitis (PBP-2b, PBP-2x i PBP-1a)
1a, 2b, 2x- oporno wysokiego stopnia na
penicyliny i cefalosporyny
1a, 2x oporno na cefalosporyny przy zach.
wraliwoci na penicylin
2 b obniona wraliwo na penicyliny

Opornod gram(-) paeczek

Wytwarzanie b laktamaz :
- wskosubstratowe penicylinazy, cefalosporynazy
- szerokosubstratowe - indukcyjne AmpC
- szerosubstratowe - plazmidowe ESBL
- karbapenemazy KPC, MBL, OXA-48
Wytwarzanie enzymw modyfikujcych
aminoglikozydy
Zmiany miejsca docelowego
(gyraza - fluorochinolony)
Mutacje w biakach porynowych

Najbardziej niebezpieczne patogeny szpitalne

nazywano superbugs okrela si
spektakularnym skrtem ESKAPE - akronim
pochodzi od nazw bakterii wywoujcych
szczeglnie cikie szpitalne infekcje:

Enterococcus faecium,
Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter spp.

Wielooporne klony (MDR i PDR) Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter baumanii
Klebsiella pneumoniae
Falagas at all. IJAA 2006
MDR- Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii,
Pseudomonas aeruginosa i Klebsiella pneumoniae definiowane
jako oporne na 5 z 7 klas antybiotykw: karboksypenicyliny,
cefalosporyny, karbapenemy, monobaktamy, chinolony,
aminoglikozdy i kolistin.
PDR - Pandrug-resistant mog by oporne na wszystkie 7 grup
wraliwo na tigecyklin (z wyj. Pseudomonas)
Najczciej na OIT izolowane z krwi, drg oddechowych,
cewnikw.
Wiele rnych mechanizmw opornoci

np. Tajwan Klebsiella pneumoniae SHV-12 (ESBL), IMP-8 (MBL),

wraliwa tylko na tigecyklin, kolistyn i fluorochinolony 2005.
Korea Poudniowa - Klebsiella pneumoniae DHA-1(AmpC plazmid) i
TEM-1, CTX-M i SHV (ESBL) 2006.
Pseudomonas aeruginosa wraliwy tylko na kolistyn (Grecja 2005,
Polska 2006)
Klebsiella pneumoniae PDR wraliwa tylko na tigecyklin (Sowacja
2006)

METODY WYKRYWANIA
-LAKTAMAZ ESBL
Metoda przegldowa- krki CAZ/KLAW i
CTX/KLAW
Test synergizmu dwch krkw (Double Disk
Synergy Test DDST)
Metoda dyfuzyjna z uyciem E-testw
Metoda seryjnych rozciecze antybiotyku w
podou staym MHA
Metody automatyczne: np. Vitek ESBL test,
Phoenix ESBL

Wykrywanie MBL i KPC

Metoda referencyjna spektrofotometryczne
oznaczanie hydrolizy imipenemu w ekstrakcie
biakowym szczepu laboratoria referencyjne:
- hydroliza zalena od EDTA
- MBL
- hydroliza niezalena od EDTA - KPC
PCR ze starterami dla genw blaIMP, blaVIM blaKPC

Komercyjne testy molekularne hyplex MBL dla genw

blaIMP, blaVIM
Agar chromogenny do wykrywania szczepw KPC+
przy epidemii, przesiewowe

Metody fenotypowe polegajce na wykrywaniu

synergizmu antybiotyku i inhibitora enzymu
Test Karba NP - nowy szybki test enzymatyczny na
zasadzie zmiany Ph

Metody referencyjne

Wykrywanie KPC
Proponowanym inhibitorem jest kwas
boronowy (phenyloboronic acid Sigma)
Testy krkowe test kombinowany
- na krki z imipenemem i meropenemem nanosi
si roztwr wodny kwasu boronowego 20ul r-ru
15mg/ml
- wynik pozytywny: rnica stref midzy krkiem z
karbapenemem a karbapenemem z kw. boronowym
>= 5-7 mm

Wykrywanie karbapenemaz istotny

problem
Ograniczone opcje
terapeutyczne

Wysokie koszty leczenia

Wysoka miertelnod

Wczesne wykrycie szczepw wytwarzajcych karbapenemazy, nosicieli

Wprowadzenie skutecznych procedur izolacji nosiciei]li

Zastosowanie odpowiednich schematw terapii

Zapobieganie rozprzestrzeniania w oddziale wrd pacjentw i personelu

Wykrywanie karbapenemaz - ograniczenia

Szczepy wytwarzajce nie zawsze maj pen opornod wszystkie
karbapenemy
Podoa chromogenne nie rozrniaj szczepw opornych z
innych powodw (mutacje porynowe, efflux)
Testy fenotypowe - niska czuod i swoistod
Test Hodgea niska swoistod, trudna interpretacja
Testy genetyczne (PCR, RT-PCR, Hybrydyzacja,
sekwencjonowanie) wymagaj odpowiednichaparatu i s drogie
Metody spektrofotometryczne- wymagaj dowiadczenia, drogie

Nowy, szybki test wykrywania karbapenemaz Test

Carba NP
(2012 Nordmann, Poirel, Dortet)
Do wykrywania wszystkich karbapenemaz u Pseudomonas i
Enterobacteriaceae
Oparty na enzymatycznej hydrolizie karbapenemu
i wykryciu zmiany pH
Odrnia doskonale szczepy o innym mechanizmie opornoci na
karbapenemy oraz ESBL i MDR wytwarzajce inne enzymy
Szybki <2 godzin (dla KPC wynik + po 10 min., wikszod
szczepw po 30 min.)
Powtarzalny, 100% czuoci, 100% swoistoci
Prosty i atwy do wykonania i interpretacji
Umoliwia szybkie podjcie decyzji

Rozwj opornoci bakteryjnej

wrd szczepw pozaszpitalnych
Niekontrolowane stosowanie antybiotykw

opornod paciorkowcw i gronkowcw na makrolidy (MLSB)

opornod pneumokokw na penicyliny (PRSP).
Nowe, inwazyjne klony szczepw u pacjentw
hospitalizowanych i nie hospitalizowanych
pozaszpitalne, heterogenie metycylinooporne szczepy
gronkowcw (CA-MRSA)
inwazyjne, toksykogenne szczepy Clostridium difficile (CACDAD klon O27/NAP1).

Narastanie opornoci u szpitalnych szczepw bakterii

Gram-dodatnich
wielooporne szczepy Streptococcus pneumoniae
(MR-PRSP)
wielooporne szpitalne szczepy gronkowcw
MRSA i MRCNS
pojawienie si ognisk szpitalnych Enterococcus
opornych na glikopeptydy (VRE)
Narastanie opornoci na glikopeptydy- notowane
przypadki gronkowcw opornych VISA, VRSA
Szczepy oporne na nowe antybiotyki synercid,
linezolid, daptomycyn

Narastanie opornoci u szpitalnych szczepw bakterii Gramujemnych

pojawianie si coraz wikszej iloci wariantw enzymw
ESBL, w tym niewraliwych na inhibitory i szczepw
ESBL+ opornych take na aminoglikozydy, chinolony i
kotrimoksazol (MDR)
rozprzestrzenianie si derepresorowanych enzymw
AmpC oraz pojawienie si ich plazmidowych wariantw u
paeczek Enterobacteriaceae
nowe warianty karbapenemaz MBL u Pseudomonas i

Acinetobater i wrd Enterobacteriaceae

pojawienie si karbapenemaz KPC, NDM-1 i OXA-48 u

Enterobacteriaceae w Europie

rozprzestrzenianie si epidemicznych klonw opornych na

prawie wszystkie antybiotyki (PDR) i produkujcych
rne szerokozakresowe enzymy.

Kontrola rozwoju opornoci bakteryjnej zakaeniach

pozaszpitalnych powinna opierad si na:
Promowaniu standardw antybiotykoterapii chorb infekcyjnych w
oparciu o znajomod czynnikw etiologicznych zakaeo w danej
populacji
Korzystaniu z wydawanych pisemnie Rekomendacji
Ograniczeniu stosowania antybiotykw do niezbdnego minimum
Unikaniu zbyt krtkiego stosowania antybiotyku - utrzymywanie si
steo subinhibicyjnych
Nie naduywaniu lekw indukujcych opornod na inne grupy
antybiotykw (makrolidy, inhibitory b-laktamaz, cefalosporyny

Kontrola rozwoju opornoci bakteryjnej

zakaeniach szpitalnych powinna opierad si na:
Rejestracji najczstszych czynnikw etiologicznych zakaeo
wystpujcych w danym szpitalu na poszczeglnych oddziaach
Promowaniu terapii celowanej w oparciu o wynik badania
mikrobiologicznego
Monitorowaniu mechanizmw opornoci drobnoustrojw
wystpujcych w rodowisku szpitalnym
Prawidowo skonstruowanym szpitalnym receptariuszu lekw i
prawidowo ustalonym zasadom profilaktyki okoooperacyjnej
Umiejtnym stosowaniu terapii empirycznej de-eskalacyjnej,
sekwencyjnej w oparciu o odpowiednie schematy uwzgldniajce
waciwe kryteria doboru leku (PK/PD, farmakokinetyka, typ
zakaenia)