BUEN USO DE LOS

MEDICAMENTOS
Dr R.A. Diez
Sociedad de Medicina Interna de
Buenos Aires
13-08-2013

Facultad de Medicina UBA, Capital Federal

El uso de medicamentos debera

basarse en el balance entre
beneficio a obtener y riesgo
asociado a su empleo
Sin embargo, a veces hay problemas.
Veamos algunos ejemplos...

Tratamiento de bronquiolitis en Argentina

Bernztein et al Arch Argent Pediatr

En Noruega intentaron reducir el

uso inapropiado de ATB

Gjelstad et al., BMJ. 2013 Jul 26;347:f4403. doi: 10.1136/bmj.f4403.

En Noruega
BMJ. 2013 Jul 26;347:f4403. doi: 10.1136/bmj.f4403.
Improving antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections: cluster
randomised trial from Norwegian general practice (prescription peer academic
detailing (Rx-PAD) study). Gjelstad S, Hye S, Straand J, Brekke M, Dalen I,
Lindbk M.
OBJECTIVE: To assess the effects of a multifaceted educational intervention in
Norwegian general practice aiming to reduce antibiotic prescription rates for
acute respiratory tract infections and to reduce the use of broad spectrum
antibiotics.
DESIGN: Cluster randomised controlled study. SETTING: Existing continuing
medical education groups were recruited and randomised to intervention or
control.
PARTICIPANTS: 79 groups, comprising 382 general practitioners, completed the
interventions and data extractions. INTERVENTIONS: The intervention groups
had two visits by peer academic detailers, the first presenting the national clinical
guidelines for antibiotic use and recent research evidence on acute respiratory
tract infections, the second based on feedback reports on each general
practitioner's antibiotic prescribing profile from the preceding year. Regional one
day seminars were arranged as a supplement. The control arm received a different

En Noruega
MAIN OUTCOME MEASURES: Prescription rates and proportion of nonpenicillin V antibiotics prescribed at the group level before and after the
intervention, compared with corresponding data from the controls. RESULTS: In
an adjusted, multilevel model, the effect of the intervention on the 39 intervention
groups (183 general practitioners) was a reduction (odds ratio 0.72, 95%
confidence interval 0.61 to 0.84) in prescribing of antibiotics for acute respiratory
tract infections compared with the controls (40 continuing medical education
groups with 199 general practitioners). A corresponding reduction was seen in the
odds (0.64, 0.49 to 0.82) for prescribing a non-penicillin V antibiotic when an
antibiotic was issued. Prescriptions per 1000 listed patients increased from 80.3 to
84.6 in the intervention arm and from 80.9 to 89.0 in the control arm, but this
reflects a greater incidence of infections (particularly pneumonia) that needed
treating in the intervention arm.
CONCLUSIONS:
The intervention led to improved antibiotic prescribing for respiratory tract
infections in a representative sample of Norwegian general practitioners, and the
courses were feasible to the general practitioners.

Qu tiene que ver la

Farmacologa con la Teraputica?
Farmacologa clnica: los principios por
detrs del proceso de prescripcin.
Vs.
Teraputica: el proceso de realizar un
tratamiento mdico
Beggs E. Clinical pharmacology essentials.The
principles behind the prescribing process.
Hong-Kong, 2000, p.1

La calidad de una decisin

teraputica se mide por...
Resultado clnico (eficacia, toxicidad,
alergia, etc.)
Estado funcional del paciente (y su
modificacin)
Satisfaccin global del paciente.
Costos (directos e indirectos).
Melmon & Morellis Clinical Pharmacology
4 Edicin, N.Y., 2000, p.4.

Principios de Teraputica

Hacer un diagnstico preciso.

Es necesario un tratamiento con drogas?
Elegir la droga correcta.
Usar esa droga correctamente.
Definir los objetivos del tratamiento.
Monitorear el efecto de la droga.
Hablar al paciente acerca de la droga(s).
Beggs E. Clinical pharmacology essentials.The
principles behind the prescribing process.
Hong-Kong, 2000, p.64

Principios de Teraputica (continuacin)

Conocer y utilizar bien unas pocas drogas, ms que
muchas mal.
Usar la dosis efectiva ms baja, por el tiempo ms
corto posible.
Evitar la sobreprescripcin.
Evitar la subprescripcin.
Escribir una prescripcin clara, concisa, correcta y
completa.
Revisar peridicamente la terapia con drogas.
Beggs E. Clinical pharmacology essentials.The
principles behind the prescribing process.
Hong-Kong, 2000, p.64

Qu determina el efecto de un
medicamento en un paciente?
Hay por lo menos dos componentes:
La actividad objetiva de la droga, como
resultado de haber alcanzado una cierta
concentracin en el rgano blanco.
El efecto placebo y otros efectos no
vinculados a sus propiedades farmacodinmicas
sino a las expectativas del paciente.

Efecto Placebo
Existe siempre, incluso en enfermedades
claramente orgnicas, como el Parkinson.
El efecto placebo es MAYOR cuanto mayor es
el componente subjetivo de la dolencia en
evaluacin y cuanto mejor es el centro
asistencial donde se efecta un estudio.
Problema implcito: no siempre es fcil
detectar falta de eficacia asociada a defectos en
la medicacin, especialmente a corto plazo.

Hay casos por doquier

Por ejemplo, qu evidencia tienen los
productos para la tos (muchos de ellos, de
venta libre)? CASI NO HAY DATOS!!!

Revisin del
BMJ sobre
medicacin
para la tos de
venta libre
Schroeder &
Fahey, BMJ
324:329, 2002.

Revisin sistemtica de antitusivos

Buscaron ensayos comparados con placebo en
Medline, Embase, Cochrane, y NHS.
Slo 15 ensayos con 2166 participantes.
Anti-H1 solos daban igual que placebo.
Otras alternativas, incluyendo antitusivos,
expectorantes, combinacin de anti-H1 y
descongestivos, y otras DABAN RESULTADOS
CONFLICTIVOS!!!.
Conclusin: NO hay evidencia para recomendar
su uso en ningn caso.

Qu es uso racional de los

medicamentos?

Segn la OMS, el Buen Uso

(Racional) requiere:
Que el paciente reciba el medicamento
apropiado para sus necesidades clnicas,
En dosis que se ajusten a sus propios
requerimientos,
Por un perodo de tiempo adecuado
Al menor costo posible para ellos y para la
comunidad.
ESTO SIGNIFICA

....
Indicacin apropiada,
Droga apropiada,
Administracin, dosificacin y duracin
apropiadas,
Paciente apropiado,
Con informacin para el paciente apropiada,
Con una evaluacin apropiada.

El uso NO racional de los

medicamentos puede ser
concebido como una
Enfermedad de la
Prescripcin
SUS SNTOMAS


El uso de drogas, cuando no est indicada la terapia
con drogas.
El empleo de una droga equivocada, en una
condicin que requiere un medicamento especfico.
El uso de drogas de eficacia dudosa o no probada.
El empleo de drogas de seguridad incierta.
La incapacidad de prescribir drogas efectivas,
seguras y disponibles.
Administracin, dosis o duracin incorrectas.
Problemas del Uso Irracional, Boston University

Algunos ejemplos....
La sobreutilizacin de antibiticos y antidiarreicos para
diarreas no especficas en la infancia;
El uso indiscriminado de inyectables;
Prescripciones mltiples, o sobreprescripcin;
El empleo de antibiticos para infecciones no
bacterianas, por ejemplo en vas areas superiores;
La falta de utilizacin de suplementos de hierro
disponibles para prevencin de la anemia en nios;
El uso innecesario de anti-hipertensivos caros...
Boston University INRUD y otros.

Incluso en algunos casos el

beneficio es tan pequeo que para
muchos
mdicos
se
hace
imperceptible y/o insuficiente...

Ejemplo: Enfermedad de Alzheimer...

Nominal Benefits Seen in Drugs

for Alzheimer's Disease
By DENISE GRADY
Published: April 7, 2004 (Top Stories)
Cathleen McBride, 64, a
retired guidance
counselor and English
teacher in Bridgewater,
Mass., was diagnosed
two and half years ago.
She and her husband,
Owen, do not know if
know yet if the drug she
has taken has made a
difference.

La nota, publicada en NYT,

comentaba una reunin en Johns
Hopkins (marzo 2004) y deca...
The drugs now available to treat the memory and thinking
problems of Alzheimer's disease have not lived up to the
public's high expectations for them and offer such modest
benefits on average that many doctors are unsure about
whether to prescribe them.
.....
When a frustrated doctor in the audience accused a panel of
experts of evading the question of whether the drugs should be
prescribed, the auditorium burst into applause.
.....

Componentes del Sistema de

Uso de Drogas
Importacin

Produccin local

El Proceso de
Suministro de drogas

Comportamiento de
+
Proveedores y usuarios

Hospital o
Centro de Salud

Patrones de enfermedad

Mdicos particulares
y otros profesionales

Farmacias o
equivalentes

Pblico

Factores subyacentes en el Uso

Irracional de los Medicamentos
Industria
Industria

Pacientes
Pacientes
Informacin
errnea
Creencias
errneas
Incapacidad
para
comunicar sus
problemas

Prescriptores
Prescriptores
Falta de educacin y
entrenamiento
Falta de informacin
sobre las drogas
Pesada carga de
pacientes
Presin para
prescribir
Generalizaciones
inapropiadas
Creencias errneas
sobre la eficacia

Promocin
Aseveraciones
infundadas

Suministro
Suministro
Manejo
ineficiente
Falta de
disponibilidad
de las drogas
requeridas

Regulacin
Regulacin
Disponibilidad
de drogas NO
seguras
Prescriptores
no autorizados
etc.

Impacto del Uso Inapropriado

de los Medicamentos
Menor
calidad del
Tratamiento

morbilidad
mortalidad

Desperdicio
de Recursos

Riesgo de
Efectos
indeseados

Impacto
Psicosocial

Disponibilidad
Los pacientes
disminuida
confan en drogas
Mayores costos
Reacciones adversas
innecesarias
Resistencia bacteriana

CONSUMO COMUNITARIO
DE ATB Y RESISTENCIA
M. Catarrhalis productora de
-lactamasa en nios <6 aos
en Finlandia

Neumococos resistentes a
penicilina en nios <7 aos
en Islandia
Austin et al. PNAS 96:1152, 1999.

La RESISTENCIA como
problema
Existen casos identificados de resistencia
para todos los antimicrobianos en uso.
Es inevitable que el uso de antimicrobianos
induzca resistencia en la comunidad.
El factor ms importante es la tasa total de
uso de cada antimicrobiano en la comunidad,
tanto en pacientes como en animales para
consumo o domsticos.

RESISTENCIA
The History of Medicine
2000 B.C. Here, eat this root
1000 A.D. That root is heathen. Here, say this prayer.
1850 A.D. That prayer is superstition. Here, drink this
potion.
1920 A.D. That potion is snake oil. Here, swallow this pill.
1945 A.D. That pill is ineffective. Here, take this penicillin.
1955 A.D. Oops....bugs mutated. Here, take this
tetracycline.
1960-1999 39 more "oops"...Here, take this more powerful
antibiotic.
2000 A.D. The bugs have won! Here, eat this root.
Anonymous
Tomado del Reporte sobre Enfermedades Infecciosas, OMS, 2000

A qu apunta este tipo de charlas?

Para los PRESCRIPTORES, a proporcionar
algunas herramientas y entrenamiento en
criterios de USO RACIONAL, como
complemento de los programas de Buen Uso.
Indirectamente, a incidir en los PACIENTES
y sus conocimientos/creencias.

PROMOCIN O EDUCACIN?

Sheldon, BMJ 322:382, 2001

Aspectos econmicos
Todas las decisiones en salud tienen
costos. Los profesionales de la salud
comparten la responsabilidad al decidir
cmo se orienta parte de los recursos
asignados a salud (a nivel individual o en
la sociedad).

Peculiaridades de medicamentos
Los medicamentos son el producto de
tecnologa mdica ms utilizado.
En varias estimaciones, de cada 10 consultas, 9
terminan en una receta, a veces con 2 a 3
frmacos.
Frecuentemente las recetas son repetidas sin
nueva consulta mdica.
La automedicacin tiene un impacto creciente.
El problema es global, pero tiene mayor
gravedad en pases de menor desarrollo... Por
qu?

Porque...

En numerosos pases de menor desarrollo los

sistemas de regulacin y control son flexibles,
a veces inoperantes, o directamente NO
existen.
En el Mercosur, la sobreprescripcin y la
automedicacin estn muy extendidas y los
organismos pblicos de control son menos
fuertes que en los pases desarrollados, con
normas flexibles de ingreso y escaso control
posterior.
Tomado de una presentacin de 1998.

Contina...

Porque...

Hay adems medicamentos de baja calidad en

mltiples sentidos. Entre otros:
Formulaciones a veces irracionales,
Indicaciones no aceptadas internacionalmente
Ocultamiento de informacin sobre efectos
adversos
Fallas galnicas que afectan marcadamente la
biodisponibilidad.
Todo esto conlleva riesgo para la poblacin.
Esto era cierto en 1998 y en algunas cosas (por ejemplo, las fallas
galnicas) empeor tras la crisis de 2002 (y sigue hoy, en 2008).

Porque...

La publicidad de esos medicamentos se basa

frecuentemente en afirmaciones inexactas o
no sostenidas por los datos sobre su eventual
utilidad o riesgo.
Estimula (eficazmente) el sobreconsumo y la
automedicacin.
No existen normas pblicas (crebles) sobre
recomendaciones de tratamientos en base a
evidencia de beneficio y riesgo. El uso en
organizaciones intermedias es variable.
Era cierto en 1998 y en algunas cosas (por ejemplo, la produccin y
utilizacin de normas) empeor tras 2002 (y sigue hoy, en 2008).

Toda decisin mdica tiene costos

Peor el remedio, por Pedro Lipcovich (ibidem)

Tomado de Pgina 12,

La trampa de los
amparos, por P.L., 0110-2006

La presentacin de los visitadores mdicos, efectuada ante el Congreso de la

Nacin, incluye nombres de laboratorios y de conocidos doctores vinculados
con ellos: Contratan mdicos lderes para promocionar nuevas drogas mediante
notas seudocientficas. Tambin para los mdicos comunes habra
contribuciones (coimas), a veces bajo pretexto de supuestos estudios
cientficos, y ltimamente se hacen cosas mucho ms guarangas seal a
este diario un directivo de los agentes de propaganda mdica: las guarangadas
incluiran la participacin en concursos, donde cada prescripcin de
determinado remedio aumenta las probabilidades de ganar un auto; tambin
raspaditas y entrega directa de dinero. El control de que los mdicos
efectivamente receten lo solicitado se hara mediante auditoras efectuadas
por los mismos laboratorios gracias a un acceso a informacin confidencial de
obras sociales. La denuncia involucra a laboratorios nacionales e
internacionales, nucleados en las tres cmaras empresarias. Algunas empresas
extranjeras, a causa de que las normas de sus pases de origen les impiden este
tipo de procedimientos, tercerizaran la promocin de los productos nuevos en
laboratorios nacionales, que no tienen trabas para estas prcticas. Los
visitadores tambin dan precisiones sobre los recursos de amparo presentados
por pacientes para que las obras sociales les provean determinado remedio:
seran promovidos por los laboratorios mismos, a travs de estudios jurdicos
asociados, para promover medicamentos de altsimo costo (ver nota aparte).

Pro y contra
Denuncias como la del esquema previo y los
descargos de algunas de las notas
acompaantes plantean temas donde todas las
partes tienen posiciones pretomadas, cada una
de las cuales tiene consecuencias sanitarias y
econmicas.
Es imprescindible que el futuro mdico
adquiera entrenamiento en buscar informacin
objetiva y en evaluarla, para hacer en cada
momento lo que a su mejor entender sea ms
correcto para defender al paciente.

Mercado de
medicamentos
en el mundo
Las cifras son cambiantes pero en
grandes rasgos se mantienen.
Argentina est incluida en Others.
Billion en EEUU son 1.000
millones.

Tomado del New York Times,

edicin electrnica, 16-10-04

Herramientas en polticas de
medicamentos

Formularios teraputicos
Sustitucin por productos genricos
Fijacin de precios de referencia
Requisito de autorizacin previa
Produccin pblica de medicamentos
Otras

Cada una tiene ventajas y defectos

caractersticos, potencialmente optimizables.

Veamos algunos ejemplos...

Cervellino et al., Pan Am J Public Health 13:203, 2003

Cervellino et al., ibidem.

El empleo de un formulario NO
garantiza que no exista prescripcin
irracional, pero lo dificulta.

Un Formulario debera...
Ser una herramienta de uso racional de
medicamentos.
Proporcionar al prescriptor y dispensador
informacin actualizada, objetiva, sobre las
drogas disponibles en teraputica,
respaldada por equipos tcnicos apropiados.
Tender a facilitar prescripciones de calidad.

Adicionalmente,
Las Comisiones encargadas de seleccionar
medicamentos deben incluir criterios de
farmacologa clnica (adems de teraputicos,
polticos, econmicos y legales).
Los mbitos universitarios pueden funcionar
como sitio de entrenamiento de futuros
responsables de instrumentar el uso de
formularios CON CRITERIOS
CIENTIFICOS y no meramente econmicos.

PREJUICIOS COMUNES
(pero FALSOS!)
Los Formularios slo sirven para
organizaciones pobres.
Los Formularios slo sirven para quienes
no se actualizan.
Los Formularios permiten ahorrar mucho
dinero.
Otros

Formulario y Pobreza
Es parte de la crtica no objetiva a los
medicamentos esenciales de la OMS.
Tienen Formulario organizaciones e incluso
pases de muy diferente capacidad
econmica.
Veamos algunos ejemplos....

Department of Defense Basic Core Formulary (BCF) was officially established on

27 April 1998 by HA Policy 98-034. Key elements and highlights of the BCF are
listed below:
The BCF is a list of medications that are required to be on all Military Treatment
Facility (MTF) formularies. Drugs selected for the BCF offer clinical and/or
economic advantages over competing agents.
BCF agents are intended to meet the majority of primary care needs of Military
Health System (MHS) beneficiaries. MTFs may add other agents to their
formularies based on patients' needs. The BCF contains two closed therapeutic
drug classes, statins and non-sedating antihistamines, that provide system wide
cost avoidance through committed use National Pharmaceutical Contracts. The
DoD Pharmacy & Therapeutics (P&T) Committee is responsible for changes to
the BCF and conducts reviews at its quarterly meetings. Requests for
additions/deletions to the BCF can be initiated by any DoD healthcare provider
using our Request Form. The form should then be faxed or e-mailed to the DoD
Pharmacoeconomic Center for consideration by the DoD P&T Committee.
View Products By:
Therapeutic Class or Generic Name
BCF Quick Reference GuideBCF Changes BCF Policy Letter

El Formulario del Dpto de

Defensa de EEUU
Tiene escasas drogas.
No es porque les falte el dinero!!!
Para algunas drogas, tiene marcas
exclusivas (las que le dan mejor precio).
Est diseado para su personal.
Se aplica a una poblacin con una alta
fraccin de gente joven, sana.

Formulario Nacional Britnico

Elaborado conjuntamente por la British
Medical Association y la Royal
Pharmaceutical Society of Great Britain.
Empleado por los profesionales del
National Health Service.
Se actualiza semestralmente.
Incluye apndices de utilidad prctica.

Formulario e Informacin
actualizada
Individualmente, ningn profesional puede
seguir el conjunto de la informacin
bibliogrfica sobre un tema.
La mejor solucin es reemplazar esa tarea
individual por el trabajo colectivo de un grupo
de profesionales que representen los distintos
requerimientos usuales de informacin.
Para medicamentos, esos grupos suelen incluir
farmaclogos, mdicos asistenciales y
farmacuticos.

Formulario y Ahorro
El objetivo central de un Formulario es
contribuir a una teraputica racional.
Cuando se obtienen ahorros, NO suelen ser
enormes.
Ejemplo: el empleo restrictivo de un
formulario teraputico y la creacin de una
lista de antimicrobianos de uso restringido
result en una reduccin de 8,5 % en el
consumo de ATB (28 vs 26,5 DDD/100
pacientes-da, 8,5% de reduccin)
Bassetti et al. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57:529-534.

Cmo se actualiza un
Formulario?
Idealmente, a medida que surgen novedades
relevantes DOCUMENTADAS.
Con el ritmo de cambio de las ciencias
biomdicas, debera ser continuo.
Entre los nacionales, el FTC tiene prevista una
periodicidad anual (Buena, pero insuficiente).
Los elementos tecnolgicos actuales deberan
contribuir a mejorarlo.

La Comunidad Mdica an no ha aceptado el

desafo de mejorar la Teraputica. Una razn
puede ser que, afortunadamente, la mayora de
los pacientes parecen mejorar al tomar
medicamentos, probablemente porque la
mayora de las drogas tienen un amplio
margen de seguridad, muchos procesos son
autolimitados, y muchos problemas causados
por las drogas pueden ser atribuidos a la
enfermedad para la cual han sido prescriptas.
Melmon & Morellis ... 2000

Limitaciones a tener en cuenta

1) Numerosas categoras de medicamentos
nuevos han sido introducidos en los ltimos
15 aos.
2) Numerosos nuevos medicamentos son
aprobados anualmente por ANMAT.
3) La mayora de los mdicos prescriben
medicamentos que no haban sido
descubiertos al momento de su graduacin.
4) El costo de los medicamentos es creciente
en todo el mundo (>10% anual en EEUU).

Limitaciones a tener en cuenta (cont.)

5) En EEUU, los ancianos representan el 12% de
la poblacin, reciben el 30% de las drogas que
requieren prescripcin y compran el 40% de
medicamentos de venta libre.
6) Los pacientes hospitalizados reciben un
promedio de 15 dosis de medicamentos al da.
7) En EEUU, dos de cada tres consultas mdicas
terminan con una prescripcin.
8) En EEUU se prescriben ms de 50 millones de
recetas de ATB para resfros u otras virosis.

Limitaciones a tener en cuenta (cont.)

9) Aunque los ATB son de escaso o nulo
beneficio en CVAS, muchos mdicos en su
consultorio los prescriben. Ms de la mitad de
los pacientes con CVAS recibieron
prescripcin de ATB (21% del total de recetas
de ATB para adultos en 1992)
10) Este masivo e inapropiado uso de ATB ha
contribuido al incremento de cepas de
Streptococcus pneumoniae resistentes a
penicilina G (llega al 30%), eritromicina,
cotrimoxazol y tetraciclinas.

Limitaciones a tener en cuenta (cont.)

11) Dos tercios de los ancianos internados en
geritricos experimentan una o ms reacciones
adversas a drogas
12) Una alta proporcin de los pacientes
hospitalizados padecen efectos adversos, con
costos y morbimortalidad significativas.
13) Los mdicos nos equivocamos alrededor de 4
veces cada 1000 indicaciones. Causa ms
comn: Incapacidad de reconocer funcin
renal o heptica anormal.

Limitaciones a tener en cuenta (cont.)

14) Tampoco se presume alergia en pacientes con
antecedentes de hipersensibilidad a una droga
qumicamente relacionada
15) Otros errores: uso de nombre incorrecto, error
en la modalidad de administracin o clculo de
la dosis. Sobreprescripcin y manejo
subptimo de efectos adversos.
16) Los patrones de prescripcin en muchos casos
se adaptan ms a la promocin de los
medicamentos que a los consensos, incluso
cuando stos estn fcilmente disponibles.

El uso continuo de drogas para

controlar sntomas, sin un esfuerzo
amplio para comprender el proceso
de enfermedad que subyace en esos
sntomas, es medicina incompleta y
peligrosa, que retrasa el diagnstico
correcta y la terapia especfica.
Melmon & Morellis, ..... 2000.

Incluso correctamente usados, los

medicamentos tienen problemas
Slo esbozaremos el problema, que
va a ser motivo de la ltima reunin
de este mdulo

CONDICIN DE EXPENDIO DE LOS

MEDICAMENTOS
VENTA LIBRE
VENTA BAJO RECETA
VENTA BAJO RECETA ARCHIVADA
(listas de psicotrpicos y estupefacientes;
otros que no generan adiccin )
VENTA BAJO RECETA Y DECRETO
(Recetario oficial)

Hasta dnde es razonable que

haya venta libre?

Caricatura de Fontanarrosa, Clarn 11-09-06

En esto tambin hay

un lmite difcil y
probablemente muy
teido de valores y
juicios personales
entre la excesiva
medicalizacin de la
sociedad y la
irresponsabilidad o el
consumismo. Hay
mltiples ejemplos
de riesgo inaceptable
y de incumplimiento
de las normas.

Cul es la magnitud del problema?

Es alta pero difcil de cuantificar, por la
heterogeneidad de datos disponibles y las
enormes diferencias entre pacientes, drogas y
condiciones/modalidades de uso.
La frecuencia y magnitud de efectos adversos es
mayor en pacientes graves, hospitalizados, con
mltiples drogas, en tratamiento prolongado.
Existen diversos grupos vulnerables.
Una buena idea surge del estudio de Lazarou et
al, 1998, que fue un meta-anlisis de los
estudios en hospitales universitarios de EEUU
entre 1966 y 1996.

Datos principales
Qu evalu?:
Incluy 39 estudios prospectivos de Medline, Excerpta Medica,
International Pharmaceutical Abstracts y Scientific Citation Index.
Para evitar sobre-estimacin, tom la definicin de reaccin adversa
medicamentosa de la OMS en ese momento: any noxious,
unintended, and undesired effect of a drug, which occurs at doses
used in humans for prophylaxis, diagnosis, or therapy. This definition
excludes therapeutic failures, intentional and accidental poisoning
(ie, overdose), and drug abuse. Also, this does not include adverse
events due to errors in drug administration or noncompliance (taking
more or less of a drug than the prescribed amount).
Excluy reacciones adversas posibles (explicables por la droga pero
tambin por la condicin clnica del paciente).
Analiz particularmente reacciones adversas serias (definidas como
ADR that requires hospitalization, prolongs hospitalization, is
permanently disabling, or results in death).

Resultados

Datos ms destacables: 6,7% de reacciones adversas serias y 0,32% de reacciones

adversas fatales. De acuerdo a los datos de EEUU, las reacciones adversas fatales
de acuerdo a su IC95% estn entre la cuarta y la sexta causa de muerte en EEUU.
Lazarou et al. JAMA 279:1200, 1998

A veces esta
informacin sale
distorsionada: No
es por MAL
uso!!!
Las estimaciones corresponden a una
encuesta de la Universidad
Maimnides y del Instituto Argentino
de Atencin Farmacutica (Iadaf),
realizada entre 3000 pacientes y 400
farmacuticos, y a la extrapolacin de
estadsticas de los Estados Unidos,
donde el mal uso de frmacos
constituye la tercera causa de
muerte, despus de las
enfermedades cardiovasculares y el

PRESIONES EN LA PRESCRIPCIN

Cmo vender ms?

BMJ. 2002 Apr 13;324(7342):886-91.

Summary
points

Some forms of "medicalisation" may now be better described as "disease

mongering" extending the boundaries of treatable illness to expand markets
for new products
Alliances of pharmaceutical manufacturers, doctors, and patients
groups use the media to frame conditions as being widespread and
severe
Disease mongering can include turning ordinary ailments into
medical problems, seeing mild symptoms as serious, treating
personal problems as medical, seeing risks as diseases, and
framing prevalence estimates to maximise potential markets
Corporate funded information about disease should be replaced
by independent information

Algn parecido? ....

Sbado 29 de noviembre de 2003 Ao VII N 2798

CONDUCTAS: CUANDO LA TIMIDEZ ES PATOLOGICA

Fobia social: afecta al 20% de los argentinos y va en aumento
Dar un examen, ir a una fiesta o tener una entrevista laboral a veces
produce palpitaciones, mareos o nuseas. Esta enfermedad aparece
en la adolescencia, pero la gente recin consulta de grande.
Mariana Iglesias. .
....Los especialistas estiman que dos de cada diez argentinos
padecen esta enfermedad. Y creen que muchos de ellos lo
ignoran.

La foto acompaante...

FERNANDO, SIMON Y MARIA. LOS TRES

VIVIERON EL INFIERNO DE NO PODER
RELACIONARSE CON LOS DEMAS. (Foto: Rubn
Dubrovsky)

Pasa en muchos diarios...

MIERCOLES 3 de diciembre de 2003

Noticias | Ciencia/Salud | NotaHistoria clnica
Sndrome de Intestino Irritable, un
cuadro escurridizo, pero tratable
Afecta al 16% de los argentinos;
menos de la mitad consulta

Propaganda directa
Desde la reforma de FDA de 1997 (Acta
de Modernizacin), est permitida la
promocin directa al consumidor.

Propaganda de
productos que
requieren
prescripcin
mdica.
Tomado del NYT (versin en
internet) del 22-05-04
Pocos meses ms tarde el Vioxx fue prohibido!!

JUDICIALIZACIN
Crecientemente las decisiones
terapeuticas se resuelven en la
justicia

Derecho a la salud en Brasil

SantAna et al., Rev Panam Salud Publica. 2011; 29:138-144.

En general las compras judiciales

son ms caras

SantAna, JMB. Tesis de maestra en Salud Pblica,

Fundacin O. Cruz, 2009

Clasificacin (segn ATC) de

solicitudes en San Pablo

Chietti & Barata, Cad Saude Publica. 2009; 25:1839-1849.

En Argentina an NO se sabe la
magnitud del problema

Dietilestilbestrol

Tomado de Giusti et al., Ann

Intern Med 122:778, 1995

Dietilestilbestrol
5 a 10 millones de norteamericanos lo recibieron
durante el embarazo o estuvieron expuestos al DES
in utero.
Esta exposicin se asocia con riesgo aumentado de
cncer de mama en las madres (RR >2.0) y riesgo
durante toda la vida de cncer crvicovaginal en las
hijas de 1/1000 a 1/10 000.
Es controvertida la asociacin con cncer testicular.
Tambin produce anomalas del tracto reproductivo
en hijas e hijos.
Por qu se lleg a esto?
Giusti et al., Ann Intern Med 122:788, 1995

El dietilestilbestrol...
Sintetizado en 1938, result efectivo y muy barato.
En 1949, al descubrirse que toxemia, parto
prematuro y muerte intra-tero eran precedidas por
cada en estrgenos urinarios, se postul que esa
cada era la causa y que deba ser corregida con
estrgenos exgenos.
En 1953, un ensayo grande mostr que DES era
inefectivo.
Sigui en amplio uso hasta que fue prohibido (1971
en EEUU y 1978 en Europa!!!)