CARDIOPATA ISQUMICA E

INFARTO DEL MIOCARDIO

DR ENRIQUE CAMPOS FRANCO

CARDIOLOGIA. HOSPITAL GENERAL DE MXICO

CARDIOPATA ISQUMICA CORONARIA

Es una enfermedad multifactorial, que provoca

dficit de irrigacin crnico o agudo en el
miocardio.

Tiene un espectro clnico amplio,

morbilidad y mortalidad elevada.

Su sustrato anatmico es la aterosclerosis

y una

Trombosis
Coronaria

Muerte
sbita

SICA

ISQUEMIA
DEL
MIOCARDIO

Arritmias
Remodelamiento

EAC
Dilatacin
Ventricular
Aterosclerosis

Falla
Cardiaca

DISFUNCION
ENDOTELIAL

Factores de riesgo

Enfermedad
Cardiaca
Terminal

Hipertensin, Dislipidemia
Sobrepeso y Obesidad,
Diabetes mellitus, Tabaquismo,
Sedentarismo

EPIDEMIOLOGA
La

aterosclerosis aumenta cada ao

y constituye un problema mayor en
el panorama epidemiolgico de
nuestro pas, convirtindose en un
reto de la salud pblica

EPIDEMIOLOGA
Los hbitos alimenticios ricos en grasas
saturadas, el exceso en la ingesta de sal, el
tabaquismo, el alcoholismo, sedentarismo y otras
modificaciones del estilo de vida relacionados con
la urbanizacin y la industrializacin acelerada,
han dado lugar al aumento progresivo de las
enfermedades cardiovasculares y especialmente
de los sndromes isqumicos coronarios agudos.

EPIDEMIOLOGA

La cardiopata isqumica constituye una de

las causas ms frecuentes de hospitalizacin
en los adultos.

Esto se debe a la poca atencin que se ha

dado a los programas preventivos contra
las enfermedades crnicodegenerativas, por
lo que stas han aumentado en forma
importante a nivel mundial, convirtindose
en una pandemia.

LAS 10 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD GENERAL

Causa

Nmero de
muertes

Porcentaje
(%)

Enfermedades del corazn

74325

16

Cardiopata isqumica

48573

10.5

Tumores malignos

58599

12.8

Diabetes mellitus

54925

11.9

Accidentes

35639

7.7

De trfico

14625

3.18

Enfermedades del hgado

28449

6.1

Cirrosis alcohlica

13663

2.9

EVC

28583

6.2

Afecciones perinatales

18582

EPOC

12016

2.6

Influenza y neumona

11706

2.5

10088
INEGI, 2003

2.1

Homicidio

INEGI
2003

ESPECTRO CLNICO
1. PERIODO ASINTOMTICO
20-30 AOS
2. PERIODO SINTOMTICO
a. ANGINA ESTABLE
b. ANGINA PRINZMETAL
c. SICA
d. ARRITMIAS
e. MUERTE SBITA

FACTORES DE RIESGO CORONARIO

Antecedentes familiares de enfermedad coronaria a edad

temprana

Sexo
Edad

Hombres >45 aos

Mujeres >55 aos

Tabaquismo
Dislipidemia
DM2
HTA
Obesidad

antes de los 55 aos en hombres

antes de los 65 aos en mujeres

De tipo central

Sedentarismo

CALCULO DEL RIESGO

CARDIOVASCULAR A 10 AOS

FISIOPATOLOGIA

Formacin de una placa aterosclerosa inestable

Ulceracin o erosin de la placa

Sangrado en el interior de la placa

Ruptura de la placa

Trombosis

Isquemia aguda

Necrosis

FISIOPATOGENIA

Clula endotelial
Miocito
Clula
inflamatoria

Macrfago/
Clula espumosa

Colgena

PLACA ATEROSCLEROSA VULNERABLE

EL SISTEMA DE LA COAGULACIN
Denudacin del endotelio
Adherencia y activacin
plaquetarias

Reconocimiento por el
sistema hemosttico

Trombo plaquetario
Activacin de la cascada
de la coagulacin

Generacin de -trombina
Acciones antiacoagulantes
y antitrombticas

Trombo estabilizado de fibrina y plaquetas

Fibrinolisis endgena

Reparacin permanente

CAUSAS DE DOLOR TORCICO

De la pared torcica

Pleuropulmonar y bronquial

Traumatismos

Pleurodinia inespecfica

Mialgias inespecficas

Pleuritis (infecciosa, radiacin,

Costocondritis: Sndrome de Tietze

serositis, etc.)

Artritis y discopatas cervicales

Infarto pulmonar/embolia pulmonar

Neuritis intercostal (herpes zoster)

Bula enfisematosa rota

Diversas osteopatas costales

Tumores pleurales y pulmonares

Mastopatas

Neumona y absceso pulmonar

Algias anorgnicas

Algunas lesiones tuberculosas

Quistes pulmonares

CAUSAS DE DOLOR TORCICO

Gastrointestinales
Esofagitis

Gastritis

Espasmo esofgico

Ulcera pptica

Divertculos esofgicos

Colecistopatas

Acalasia

Esplenomegalia

Perforacin esofgica

Colitis

Sndrome de Mallory-Weiss

Hepatopatas

Tumor esofgico

Absceso subfrnico

Cuerpo extrao

Trauma

CAUSAS DE DOLOR TORCICO

De la aorta y del mediastino
Aneurisma de la aorta ascendente, transversa y
descendente
Ruptura artica
Ruptura de un aneurisma del seno de Valsalva
Aortitis
Aneurisma disecado o disecante de la aorta
Mediastinitis aguda
Mediastinitis esclerosante
Tumores del mediastino anterior y posterior

CAUSAS DE DOLOR TORCICO

Del corazn
Pericardio
Pericarditis inespecfica, infecciosa, postinfarto, postpericardiectoma,
postradiacin, etc.
Quiste pericrdico
Tumores pericrdicos
Miocardio
De origen isqumico: infarto, angina, etc.
Isquemia de origen no ateroscleroso: hipertrofia, embolia, vasoespasmo.
Ruptura cardiaca
Aneurisma ventricular
Miocarditis
Sobrecarga ventricular aguda: hipertensin pulmonar
Endocardio
Prolapso de la vlvula mitral
Ruptura valvular

Equivalentes del dolor isqumico

Disnea sbita
Lipotimia/sncope
Diaforesis y palidez
Palpitaciones y otras

EVALUACIN DIAGNSTICA EN
CARDIOPATA ISQUMICA
1.

Historia clnica

2.

Anlisis de laboratorio
1.
2.

3.

De rutina
Especficos

Pruebas de gabinete
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Electrocardiograma
Rx de trax
Ecocardiograma
Prueba de esfuerzo
Estudios con radionclidos
Resonancia magntica
Tomografa computada
Cateterismo

LA DESCRIPCIN CLSICA DE LA
ANGINA DE PECHO
Pero hay un desorden del pecho marcado
por fuertes y
peculiares
sntomas,
considerable por la clase de peligro inherente,
y no extremadamente raro, que merece ser
mencionado con mayor extensin. El sitio del
dolor, la sensacin de estrangulamiento y la
ansiedad de la que se acompaa, hace que se
le llame no inapropiadamente angina pctoris.
William Heberden. Some account of a disorder of the breast.
M Tr Roy Coll Phys 1772;2;59-67

DEFINICIONES
Angina

Infarto

Dolor o molestia precordial

epigstrica, cervical anterior,
en hemicara inferior, ambos
brazos o slo el izquierdo, de
duracin breve, causada por
isquemia del miocardio en
ausencia de necrosis aguda

Dolor o molestia precordial

epigstrica, cervical anterior,
en hemicara inferior, ambos
brazos o slo el izquierdo, de
duracin prolongada, causada
por isquemia miocrdica, con
evidencia ECG o enzimtica
de necrosis aguda

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA ANGINA

GRADO

New York Heart Association

Canadian Cardiovascular
Society

Sin limitacin con actividad fsica

ordinaria (caminar, subir escaleras).

Angina slo con actividad

recreativa o laboral extenuante
o rpida

II

Ligera limitacin fsica con la

actividad ordinaria (subir escaleras,
caminar rpido, cuesta arriba, en el
posprandio, en tiempo fro o a
contraviento, bajo estrs emocional
o en las primeras horas de la
maana).

Angina al caminar ms de 2
cuadras planas o subir ms de
un piso de escalera a paso
Normal

III

Importante limitacin fsica con la

actividad fsica ordinaria.

Angina al caminar de 1 a 2
cuadras o con un piso de
escalera a paso normal

IV

Limitacin fsica absoluta.

Angina de reposo

CLASIFICACIN NOSOLGICA DE LA ANGINA

Angina estable
Angina de esfuerzo (de Heberden)
Angina inestable (clasificacin de Braunwald)
Angina de reciente comienzo
Angina postrevascularizacin
Postangioplasta
Postrevascularizacin quirrgica
Angina creciente
Angina de Prinzmetal
Angina postinfarto

ANGINA ESTABLE

En la AE es importante realizar no solo el

diagnstico, sino tambin la estratificacin
de su riesgo

EVALUACIN DEL PRONSTICO DE LA

AE EN BASE A PRUEBAS NO INVASIVAS
BAJO RIESGO

RIESGO INTERMEDIO

Mortalidad anual <1%

Mortalidad 1-2% por ao

Tx medico
exclusivamente

ALTO RIESGO
Mortalidad >2% por ao

Tx mdico

Tx mdico

Coronariografia
dependiendo del
nivel de sntomas y
juicio clnico

Coronariografa para
mejor estratificacin
del riesgo y evaluar
necesidad de
revascularizacin

ALGORITMO DE TX EN AE
Inmediato

NT oral de
accin corta

ASA 75-150mg

Tx para mejorar
pronostico

contraindicacin
Intolerancia o
contraindicacin

Estatinas

IECA en ECV
probada

Clopidogrel 75mg

Intercambiar estatinas, o
ezetimibe con bajas dosis de
estatinas, o reemplazar con
algun otro agenete
hipolipemiante

BB post o pre IAM

Tx para eliminar
los sntomas

Sintomas no controlados despues de

optimizar la dosis

Agregar calcio
antagonistas de accin
prolongada

Sintomas no controlados despues

de optimizar la dosis

Considerar
revascularizacin

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ANGINA vs IAM

Rasgo

Angina

Infarto

Topografa

Precordio, epigastrio,
cervical, mandibular,
ambas extremidades o
slo la izquierda

La misma

Intensidad

Variable (1-10)

Generalmente ms
intenso

Reaccin adrenrgica

Generalmente

Duracin

Generalmente < 30 min

Generalmente > 30 min

hasta 3-4 horas (a veces
ms)

ECG y enzimas

ECG sin necrosis aguda,

ST generalmente ,
enzimas normales

Ondas Q o cambios o
del ST. Enzimas
positivas

SICA
El SICA es el
evento isqumico
ms grave y con
mayor morbilidad
y
mortalidad
cardiovascular en
la poblacin adulta

SICA
Los

SICA abarcan un espectro clnico que

va de la Angina Inestable hasta el Infarto
Agudo del Miocardio.

En

ms del 97 % de los casos los SICA

dependen de enfermedad ateroesclerosa
coronaria.

PRESENTACIN CLNICA
La

presentacin clnica depende de

varios factores:
- severidad de la lesin arterial
- tamao, tipo y localizacin del trombo
- extensin y duracin de la isquemia
- magnitud de la necrosis

CLASIFICACIN CLNICA DE LA ANGINA INESTABLE

Severidad

Caractersticas

Tratamiento

Clase 1
Angina reciente, severa o
acelerada, de menos de 2
meses de duracin; 3 ms
veces por da, con patrn
cambiante. Sin angina de
reposo en los ltimos 2 meses

Clase A
Angina inestable secundaria.
a una condicin extrnseca
que intensifica la isquemia:
anemia, infeccin, fiebre,
hipotensin, taquiarritmias,
tirotoxicosis, hipoxemia de
causa respiratoria

1
Sin tratamiento

Clase II
Angina de reposo, subaguda.
Pacientes con uno o ms
episodios de angina en reposo
durante el ltimo mes, pero no
en las ltimas 48 horas

Clase B
Angina inestable primaria

2
Tratamiento estndar para
angina estable: dosis
convencionales de bloqueadores, nitratos y
calcioantagonistas

Clase III
Angina de reposo, aguda, con
uno o ms episodios en
reposo en las ltimas 48 horas

Clase C
Angina inestable postinfarto.
Ocurre dentro de las dos
primeras semanas despus
de un infarto

3
Tratamiento con dosis
mximas toleradas va oral, de
los medicamentos previos,
ms nitroglicerina endovenosa

Braunwald E. Unstable angina: A classification. Circulation 1989;80:410-414.

EL DIAGNSTICO DE INFARTO

Dolor isqumico
ECG
Liberacin enzimtica
Pruebas especiales

COMPORTAMIENTO DEL SEGMENTO ST

Flujo normal

ST

ST

ST
Lesin transmural

ST
Lesin subendocrdica

ELECTROCARDIOGRAMA

DATOS DE LABORATORIO
- Creatincinasa (CPK) isoenzima MB.
Eleva 4-6Hrs de inicio del cuadro.
Pico mximo a las 24Hrs.
Regresa a valor basal 3-4 das.
-Troponina T, I. Es mas sensible.
Se eleva a las 4-6Hrs .
Mximo a las 24Hrs.
Regresa 10 a 14 das.
Mioglobina. Se detecta en orina .
- No es especifica a msculo cardiaco.

Marcadores de necrosis miocrdica

Marcador

Especificidad
cardiaca

Tiempo en que
se eleva
(horas)

Duracin de la
elevacin
(horas/das)

Mioglobina

No

1-3

12-24

CK total

No

4-8

36-48

CK-MB

++

3-4

24-36

Subtipos de MB

++

2-4

16-24

Troponina T

3-4

10-14

Troponina I

4-6

4-7

Enzimas cardiacas
7

X veces elvalor normal

Nivel enzimtico

6
5
CK

TGO
DHL

3
2
0
0

Das post-infarto

10

CLASIFICACIN FUNCIONAL DEL IAM

(KILLIP Y KIMBALL)
Clase

Datos clnicos

Mortalidad (%)

Sin IC

<4

II

IC moderada (estertores, 3er ruido)

17

III

IC grave
(edema pulmonar)

38

IV

Choque

41

Manejo del infarto agudo del miocardio

Fases de la evolucin del IAM
Fase prehospitalaria
Fase intrahospitalaria
Fase posthospitalaria

TRATAMIENTO
1- PREHOSPITALARIO:
- Cuidados en la ambulancia.
- Trombolisis prehospitalaria.
2- TRATAMIENTO EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS
- Estabilizacin: Signos vitales frecuente
Uso de vasodilatadores.
Analgsicos: Morfina IV
3- SELECCIN
a- Pacientes candidatos a tratamiento de reperfusin.
b- Pacientes con IAM que no son candidatos a reperfusin.
c- Pacientes considerados de bajo riesgo.

Manejo del infarto agudo del miocardio

Fase prehospitalaria

Metas:
Prevenir la muerte
el dolor y la ansiedad
Limitar el tamao del IAM
Estrategia:
Restablecer la perfusin miocrdica
Estabilizar ritmo, oxemia y
hemodinmica
Acortar el retraso del tratamiento

Determinantes del tamao del infarto

y estrategias para limitarlo
Variable

Intervencin

Localizacin de la

Trombolisis, ACTP

obstruccin
Red colateral

NT IV, contrapulsacin

Reaccin adrenrgica

-bloqueo

Presin de perfusin
coronaria

Lquidos, inotrpicos,
contrapulsacin

Oxemia

O2 , ventilacin

Manejo del IAM con ST elevado

Aspirina / Clopidogrel
Trombolticos / ACTP
NT IV / -bloqueo / IECA
Inhibidores de los receptores GP IIb-IIIa

Principales indicaciones de la
ACTP en el IAM
Rescate
Inestabilidad coronaria
Inestabilidad hemodinmica
Inestabilidad elctricas
Primaria
Menos de 3 horas de evolucin
IAM anterior
Centros e intervencionistas de
de alta productividad
Stents ms que baln

COMPLICACIONES DEL INFARTO

DEL MIOCARDIO
1- Mecnicas.
2- Elctricas o arritmias.
3- Isqumicas.
4- Emblicas.
5- Inflamatorias

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

PRUEBAS DE ESFUERZO
La prueba de esfuerzo convencional o
electrocardiogrfica contina siendo un
procedimiento ampliamente utilizado en la
valoracin diagnstica y pronostica de los
pacientes con cardiopata isquemica en
estudio o ya conocida.

Indicaciones para la prueba de esfuerzo

En pacientes con dolor torcico
Diagnstico de cardiopata isqumica en sujetos
asintomticos
a) Con historia familiar
b) Dos o ms factores de riesgo
Sncope
Previa a programa de ejercicio
Postinfarto del miocardio. Valor pronstico
Previa a la rehabilitacin
Evaluacin del tratamiento y del pronstico
a) Postangioplasta
b) Postrevascularizacin quirrgica

PRUEBA DE ESFUERZO
Parmetros evaluables:
Electrocardiogrficos.
Hemodinmicos
Clnicos
Capacidad Funcional
INDICADORES DE ISQUEMIA

Dolor Precordial
Cambios del Segmento ST
Arritmias
Falla Cardiaca

ESTUDIOS CON RADIONCLIDOS:

APLICACIONES CLNICAS
Identificacin de isquemia silenciosa
Diagnstico de enfermedad arterial coronaria
Estratificacin de la cardiopata isqumica
Valoracin de los sndromes isqumicos
agudos
Evaluacin del dao ventricular izquierdo
Valoracin de viabilidad miocrdica

GAMMAGRAFA

Gamma
camera

EJE VERTICAL: perfusin

de pared anterior, inferior del
VI y pex

EJE HORIZONTAL:
Perfusin del septum, apex y
pared lateral del VI

EJE CORTO: regin anterior,

lateral, inferior y septum

GAMMAGRAFA:
EVALUACIN

Distribucin normal del nclido en estrs y

reposo = sin isquemia

Defecto de perfusin en estrs que

desaparece al reposo por redistribucin =
isquemia

Defecto inicial que persiste al reposo =

infarto o necrosis

SPECT
La SPECT (single photon
emission
computed
tomography) se puede utilizar
para valorar la fraccin de
expulsin y el movimiento
regional parietal (por lo comn
despus de esfuerzo) al
registrar las imgenes de
riego miocrdico.

PET

Los emisores de positrones se utilizan para estudiar el flujo

y el metabolismo miocrdico. El metabolismo miocrdico se
estudia casi siempre con desoxiglucosa marcada con flor18.

Con este frmaco es posible detectar y cuantificar la

utilizacin exgena de glucosa en las regiones
hipoperfundidas del miocardio.

La aplicacin clnica de la PET que mejor se conoce es la

evaluacin de la viabilidad miocrdica.

PET
El patrn de aumento de la captacin
de fluorodesoxiglucosa en las
regiones de menor perfusin
(denominado "desacoplamiento"
glucosa/flujo sanguneo) indica la
presencia de un miocardio isqumico
que utiliza como sustrato metablico
la glucosa en lugar de los cidos
grasos o el lactato.
Este patrn identifica regiones de
miocardio isqumico o hibernado
cuya funcin puede mejorar con la
revascularizacin

TAC MULTICORTE:
Se puede considerar una tcnica no invasiva muy
til para el estudio de la patologa cardiaca para:
Deteccin y cuantificacin del calcio
coronario
Coronariografa por TAC multicorte
Valoracin angiogrfica de la
permeabilidad de injertos aortocoronarios
y endoprtesis vasculares
Caracterizacin de placas de ateroma
Valoracin de la funcin cardiaca
Caracterizacin de masas cardiacas y de la
patologa del pericardio

RESONANCIA MAGNTICA:

Evaluacin de la funcin ventricular

Determinacin del volumen sistlico
final
Determinacin del volumen diastlico
final
Masa ventricular
Movilidad miocardica

Cardiopata isquemica
Perfusin miocardica
Viabilidad miocrdica
Extensin del infarto
Trombosis intracavitaria

Miocardiopatas
Enfermedad valvular
Enfermedad pericardica
Neoplasias
Cardiopatas congnitas
Patologa vascular

ESTUDIO HEMODINMICO

ES TIL PARA VALORAR:

1.
2.
3.

Presiones, gastos, resistencias vasculares y

reas
Funcin ventricular y contractilidad
Cateterismo cardiaco: coronariografa
selectiva, ventriculografa y procedimientos
teraputicos

CATETERISMO CARDIACO

CORONARIOGRAFA SELECTIVA
Cambios en el dimetro (anatoma externa)
Cambios en el flujo coronario

VENTRICULOGRAFA
Tamao del corazn
Masa
Movilidad
Funcin ventricular (FE)

PRESIONES INTRACAVITARIAS Y DE LOS VASOS

PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS

CORONARIOGRAFA
SELECTIVA

La indicacin ms frecuente es evaluar los pacientes con

aterosclerosis coronaria para ciruga o angioplasta

INDICACIONES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Angina estable refractaria a tratamiento

Angina inestable
Prueba de esfuerzo elctrica o de perfusin con talio positivas, en
ausencia de angor pectoris
IAM
Complicaciones post-infarto
Infarto sin onda Q
Valvulopata mitral o artica en pacientes mayores de 50 aos
Insuficiencia cardiaca de origen inexplicable
Arritmias ventriculares en pacientes con varios factores de riesgo

CORONARIOGRAFA
SELECTIVA

Angioplasta coronaria e implante de stent

Pre-stent

Post-stent

GRACIAS