Antidemenciales

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento

La demencia afecta hasta al 10% de los individuos mayores de

65 aos, al 40% de los individuos de 90 aos, y se estima que
ms de 600.000 los pacientes la padecen actualmente en
Espaa.
Es un trastorno caracterizado por la disminucin adquirida,
gradual y progresiva de las capacidades cognitivas, con
disfuncin de otras funciones intelectuales (habla, memoria,
cognicin, habilidades visoespaciales y personalidad) que llena
a una disminucin de la autonoma y que frecuentemente se
acompaa de alteraciones conductuales.
Deterioro de su nivel previo de funcionamiento y la
interferencia con el trabajo o actividades sociales habituales.

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento

Enfoque general del tratamiento farmacolgico

de la demencia
Tratamiento etiopatognico
Incide sobre el deterioro cognitivo propiamente dicho

Tratamiento de sntomas neuropsiquitricos

Incide sobre los sntomas psicolgicos y conductuales
asociados a demencia (SPCD).
Trastorno psictico
Trastorno conductual
Trastorno afectivo

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento

Tratamiento farmacolgico
DONEPEZILO
GALANTAMINA
RIVASTIGMINA
MEMANTINA

RISPERIDONA
OLANZAPINA
QUETIAPINA
ARIPRIPAZOL

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento

Tratamiento etiopatognico: Enfermedad de Alzheimer

El tratamiento de la EA: corregir la disrupcin de la neurotransmisin
(acetilcolina y glutamato que estn relacionados con la funcin de
memoria y aprendizaje).
IACh, que inhiben la degradacin de la acetilcolina a nivel del espacio
sinptico. Memantina, neuromodulador del glutamato, que impide la
neurotoxicidad que provoca el exceso crnico de glutamato y por otra
promueve su actividad fisiolgica en el receptor NMDA.
En general los IACh han demostrado un beneficio modesto pero
estadsticamente significativo en mejorar o retrasar el deterioro
cognitivo propio de la EA en diversos estados.
NICE-NHS. Donepezil, galantamine, rivastigmine (review) and memantine for the treatment of Alzheimers disease Includes a
review of NICE technology appraisal guidance 19. http://www.nice.org.uk/TA111
Raina P, Santaguida P, Ismaila A, Patterson C, Cowan D et al. Effectiveness of Cholinesterase Inhibitors and Memantine for
Treating Dementia: Evidence Review for a Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2008;148:379-397.

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
Enfermedad de Alzheimer
Indicado para el tratamiento sintomtico de la enfermedad de Alzheimer de
leve a moderadamente grave.

DONEPEZILO
GALANTAMINA
RIVASTIGMINA
MEMANTINA

Metanlisis Cochrane. (23 EC; n=5.272, duracin 12 a 52 semanas)

comparando frente a placebo, DNZ (dosis flexibles) mostr beneficios
en la funcin cognitiva, las actividades de la vida diaria, el estado
clnico global y el comportamiento, pero no en la puntuacin de
calidad de vida.
La valoracin cognitiva se observ mejora estadsticamente
significativa en comparacin con placebo, aunque los efectos de
tratamiento son pequeos y no siempre evidentes en la prctica.
Los resultados de EC de mayor duracin (1 ao), mejora
significativa en la cognicin, en las actividades de la vida diaria y
reduccin en el riesgo de declinacin funcional comparado con
placebo

Winblad B, Engedal K, Soininen H, Verhey F, Waldemar G et al. A 1-year, randomized, placebo-controlled study of donepezil in patients with mild to
moderate AD. Neurology. 2001 Aug 14;57(3):489-95.
Mohs RC, Doody RS, Morris JC, Ieni JR, Rogers SL et al. A 1-year, placebo-controlled preservation of function survival study of donepezil in AD patients.
Neurology. 2000;57:481-8.

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
Enfermedad de Alzheimer
Indicado para el tratamiento sintomtico de la enfermedad de Alzheimer de
leve a moderadamente grave.

DONEPEZILO
GALANTAMINA
RIVASTIGMINA
MEMANTINA

Metanlisis Cochrane. (10 EC; n=6.805) en pacientes con EA

leve-moderada galantamina fue ms efectiva que el placebo
para mejorar la funcin cognitiva y los sntomas generales
con dosis de 16 mg/da o mayores.
Una mayor proporcin de personas que tomaron galantamina
comparadas con aquellas que tomaron placebo, mejoraron o
permanecieron estables en las calificaciones despus de tres
a seis meses. Se encontraron pruebas de mejora discreta en
las medidas de las actividades de la vida diaria y los sntomas
conductuales.

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
Enfermedad de Alzheimer
Indicado para el tratamiento sintomtico de la enfermedad de Alzheimer de
leve a moderadamente grave.

DONEPEZILO
GALANTAMINA
RIVASTIGMINA
MEMANTINA

Metanlisis Cochrane. (8 EC, n=350) comparando dosis

variables de RVT vs. placebo tratadas durante perodos de 26
semanas de tratamiento, comparado con placebo, se observ
un beneficio modesto para la rivastigmina a dosis altas sobre
la cognicin y actividades de la vida diaria, pero no sobre la
impresin clnica global, para los pacientes con EA leve a
moderada.
La rivastigmina a dosis baja muestra un beneficio
significativo sobre la impresin clnica global, pero tiene slo
pequeos beneficios sobre la cognicin y las actividades de
la vida diaria.

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
Enfermedad de Alzheimer
Indicado para el tratamiento sintomtico de la enfermedad de Alzheimer
moderada a grave.

DONEPEZILO
GALANTAMINA
RIVASTIGMINA
MEMANTINA

Metanlisis Cochrane. (12 EC) En pacientes con EA

moderada a grave tras 6 meses de tratamiento, se observ
una beneficio estadsticamente significativo en la valoracin
de los distintos aspecto de eficacia que favoreci a
memantina al final de seguimiento en la funcin cognitiva, la
impresin clnica de cambio, en las actividades de la vida
diaria y en el estado de nimo y conducta.
EC ms reciente (n=350), a pesar del benfico que se
observ en las semana 12 y 18, al final de seguimiento (24
semanas) de tratamiento no se observaron diferencias
estadsticamente significativas frente a placebo en las
valoracin obtenidas en la SIB, ADCS-ADL19 ni CIBIC-Plus. (?)

Dyck CH, Tariot PN, Meyers B, Malca Resnick E; for the Memantine MEM-MD-01 Study Group. A 24-week randomized, controlled
trial of memantine in patients with moderate-to-severe Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2007;2:136-43.

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
alguno de los frmacos antialzheimer es mejor que otro?
No se observaron diferencias estadsticamente significativas.
EC abiertos. Pocos pacientes incluidos, duracin variable (12-52s). Promotor industria:
resultados a favor del frmaco del promotor. Valoracin con escalas no validadas.

DONEPEZILO
GALANTAMINA
RIVASTIGMINA
MEMANTINA

Donepezilo vs. Galantamina. EC abierto (n=182; 52 semanas) No se

observaron diferencias estadsticamente significativas en la
valoracin de habilidades funcionales, sntomas cognitivos, alteracin
del comportamiento y valoracin de los cuidadores entre ambos
frmacos.
Donepezilo vs. Rivastigmina. EC abierto (n= 111; 12 semanas) no se
observaron diferencias estadsticamente significativas en la
valoracin de habilidades funcionales o los sntomas cognitivos.
EC aleatorizado doble ciego (n=994; 2 aos) sin que se observaran
diferencias estadsticamente significativas en la valoracin de la
funcin cognitiva. En la fase de titulacin de dosis rivastigmina se
asoci a un mayor numero de efectos adversos (48% frente a 37%), sin
que se observaran diferencias en la fase de mantenimiento.

Bullock R, Touchon J, Bergman H, Gambina G, He Y et al. Rivastigmine and donepezil treatment in moderate to moderatelysevere Alzheimer's disease over a 2-year period. Curr Med Res Opin. 2005;2:1317-27.

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
RECOMENDACIONES
EFICACIA Y SEGURIDAD

Seleccin por adecuacin y coste

DONEPEZILO
GALANTAMINA
RIVASTIGMINA
MEMANTINA

En general los IACh han demostrado un beneficio modesto pero

estadsticamente significativo en mejorar o retrasar el deterioro
cognitivo propio de la EA en diversos estados.
Los datos disponibles no justifican una preferencia por ninguno de
los ICE disponibles en la EA, la seleccin de un frmaco u otro
debe hacerse en funcin de las caractersticas del paciente
Se deber optar por el IACh cuyas caractersticas
farmacocinticas mejor se adapten a las patologas de base y a
los tratamientos asociados.

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento

Formulaciones que
facilitan la adm.:
- RIVASTIGMINA solucin
(parches TD aprobado en
EEUU).
-DONEPEZILO comp.
bucodispersables
- MEMANTINA solucin
- GALANTAMINA comp.
retard (toma nica
diaria).

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
Otras demencias: Demencia mixta o EA con enfermedad
cerebrovascular
Deterioro cognitivo como resultado de la conjuncin de lesiones propias de
EA e histopatologa cerebrovascular, documentadas mediante criterios
clnicos y/o mediante hallazgos de neuroimagen.

DONEPEZILO
GALANTAMINA
RIVASTIGMINA
MEMANTINA

Galantamina. (n=592; 26 semanas) galantamina fue

estadsticamente superior a placebo en la valoracin
cognitiva y funcin global (213 (74%) frente a 95 (59%)
de los pacientes se mantuvieron estables o
mejoraron, p=0.001). Posteriormente, al realizar un
anlisis de subgrupos, el beneficio de galantamina
slo fue estadsticamente significativo en el subgrupo
de pacientes con EA y enfermedad cerebrovascular.

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
Otras demencias: Demencia asociada a E. Parkinson
Rivastigmina nico frmaco aprobado para el tratamiento de la demencia
leve a moderadamente grave en pacientes con E. Parkinson idioptica

DONEPEZILO
GALANTAMINA
RIVASTIGMINA
MEMANTINA

Rivastigmina. (n= 541; 24 semanas) se observaron

diferencias estadsticamente significativa entre rivastigmina
y placebo en la funcin cognitiva (mejora de 2.1 puntos en la
ADAS-cog respecto al basal frente a un emepeoramiento
-0.7 puntos con placebo) y en la valoracin global de
cambio. Los resultados obtenidos con estos pacientes no
difieren de los observados con rivastigmina en pacientes
con EA.
La rivastigmina parece mejorar moderadamente la cognicin
con un beneficio clnicamente significativo en un 15% de los
pacientes. La eficacia en otros dominios requiere
confirmacin. La tolerabilidad parece problemtica, en
particular debido a nuseas, vmitos y temblor.

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
Otras demencias: Demencia vascular

DONEPEZILO
GALANTAMINA
RIVASTIGMINA
MEMANTINA

Donepezilo: Cochrane (2EC; n=1219) evalu la eficacia de

donepezilo (dosis flexibles) frente a placebo durante 24
semanas. Los resultados mostraron un beneficio del
donepezilo para mejorar nicamente la funcin cognitiva
en pacientes con probable o posible deterioro cognitivo
vascular leve a moderado. En la valoracin de las actividades
de la vida diaria no hubo diferencias estadsticamente
significativas entre donepezilo 5 mg/ da y el placebo, pero
si con dosis de 10 mg.
Memantina: 2 EC (n=527 y n=288) en pacientes con probable
demencia vascular leve a moderado. Al final de la semana
28, se observ un efecto positivo de la memantina sobre la
cognicin que fue estadsticamente significativo a favor de
los pacientes tratados con memantina aunque no se traduce
en mejora significativa de la impresin clnica global o de la
autonoma en actividades diarias.

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
Deterioro cognitivo leve (DCL)

DONEPEZILO
GALANTAMINA
RIVASTIGMINA
MEMANTINA

Metanlisis eficacia de IACh en evitar la progresin a

demencia (8 EC: 3 DNZ, 2 RVS y 3GLM). Los criterios de
inclusin en los diferentes estudios no fueron homogneos y
su duracin fue variable (24 semanas a 3 aos). No se
observaron diferencias entre la probabilidad de evolucin a
demencia entre los pacientes que recibieron tratamiento
activo o placebo.
Nota de la AEMPS de enero de 2005. Resultados
preliminares de dos EC con galantamina en pacientes DCL en
ambos ensayos mostraban un incremento de la mortalidad
en los pacientes tratados con galantamina, en relacin a los
que recibieron placebo y sin diferencias en trminos de
eficacia entre galantamina y placebo.

Raschetti R, Albanese E, Vanacore N, Maggini M. Cholinesterase inhibitors in mild cognitive impairment: a systematic review of
randomised trials. PLoS Med. 2007 27;4(11):e338.

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
DONEPEZILO

EA

Mejora cognitiva,
actividad diaria y
menor declinacin
funcional.
Sin diferencias con
placebo.
> Efectos adversos
nicamente
valoracin
cognitiva (<EA)
Relevancia real?

Demencia
vascular

DCL

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
GALANTAMINA

EA

Demencia
mixta

DCL

DCL incremento de la mortalidad sin diferencias con placebo en la valoracin de

eficacia

Mejora cognitiva,
actividad diaria y
menor declinacin
funcional

Mejora cognitiva y
funcional.
Un
nico estudio de
26 semanas.

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
RIVASTIGMINA
EA
Sin diferencias con
placebo.
> Efectos adversos

DCL

Rivastigmine vs. placebo

InDDEX 2006

Mejora cognitiva,
actividad diaria y
menor declinacin
funcional
D. Parkinson. Emere M 2004

Mejora cognitiva,
actividad diaria y
menor declinacin
funcional

D. Parkinson

0.0 (-0.8 to-0.8)

Tratamiento farmacolgico
farmacolgico de
de la
la demencia
demencia
Tratamiento
MEMANTINA
EA
moderada-severa
Mejora cognitiva,
actividad diaria y
menor declinacin
funcional

Demencia
vascular

EA
leve-moderada

Memantine vs. Placebo moderate to severe AD)

2,97 (1.98-4.26)

McShane et al. Cochrane 2007

Weigthed Mean Differences in SIB

No ha mostrado
beneficio. Plantear
si IACH
contraindicados y
comprobar
perfecta tolerancia

nicamente
valoracin
cognitiva (<EA)
Relevancia real?

Favours placebo

Favours Treatment