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HEPATOPATAS.
Caso clnico
Hombre de 67 aos, que se hospitaliza en octubre
Examen fsico
En el examen fsico, presentaba un decbito indiferente,
Preguntas
1. Factores que desencadenaron
padecimiento actual?
2. En que diagnostico pensaras, y porque?
3. Que pruebas de laboratorio solicitaras
para confirmar posible diagnostico?
Diagnstico?
Generalidades.
En los enfermos de cirrosis se han
PATOGENIA
Mltiples factores que influyen en el desarrollo
de la desnutricin:
Reduccin en
cantidad y calidad
de alimento
Prescripcin de
dietas desagradables con grandes cantidades de
fibra, restriccin de sodio y bajo
como parte del
contenido de protenas de
tratamiento
origen animal
ante la presencia de
complicaciones como la
encefalopata
La ingesta frecuente puede provocar
de frmacos
enteropata.
Aplicacin de
enemas y laxantes
Un paciente
cirrtico
alcohlico
presenta
una serie de
alteraciones
de
absorcin
asociadas al
dao
producido
por el
alcohol.
Alteracion
es en las
vellosidad
es de la
mucosa
intestinal
Hipertensin
portal y
disminucin
de las sales
biliares en la
luz intestinal
Disminucin
en la
capacidad
para
absorber
cidos
grasos de
cadena
larga
Desnutricin protenica
Ingesta absorcin de nutrimentos es normal
El ayuno prolongado conduce al consumo temprano de
reserva
de grasa
inicio de
gluconeognesis
Complicaciones
spticas
Ascitis
ALTERACIONES
METABLICAS
Dao heptico
Intolerancia
a glucosa y
diabetes
mellitus
No
Absorcin
de
triglicridos
de cadena
larga
Hiperamone
mia
Incapacida
d para
almacenar
glucgeno
Hipogluce
mia en
ayuno
Secundaria
s a defecto
en la accin
de la
insulina
Por
supresin
en la
produccin
heptica de
glucosa
Microflora
del colon
fermenta
las grasas
Desaminaci
n por
gluconeog
nesis
acelerada
Producci
n de
hidroxici
dos
grasos
Produce
glucosa a
partir de
aminocido
s
Suministr
o de
comidas
frecuente
s
Disminuci
n en
captacin
de
glucosa GI
Ocasiona
n diarrea
Sangre
digerida
durante
hemorragia
por vrices
esofgicas
Disminuy
e
gluconeo
gnesis
Aumento
en la
secrecin
de
glucagn
Deficienci
a en
vitaminas
liposolubl
es
Bacterias de
colon que
digieren
protenas.
Indicadores bioqumicos
La albmina es un mal indicador de desnutricin
protenica temprana
ndice creatinina-estatura
Buen indicador para medir la masa corporal magra en
pacientes con hepatopata crnica
Contraindicado ante falla renal
Estado inmunitario
Los pacientes con cirrosis suelen tener alteraciones
inmunolgicas en el 60%
Disminucin de las Ig a causa de enfermedad heptica
hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria.
Influyen en absorcin de
ciertos nutrimientos
Neomicina y
colestiramina
Inhiben absorcin y
digestin de grasas,
vitaminas liposolubles
y colesterol
Colchici
na
Nuseas, vmitos
y diarrea
hemorrgica
Uso de
diurticos
Provoca
hipopotase
mia
calambres
musculare
s en ext.
inferiores
Inhibidores de las
disacaridasas
Acetato de
megestrol
Incrementa el apetito y
mejora la oxidacin de
sustratos energticos
Hidratos de carbono
2/3 de los Px con cirrosis presentan
intolerancia a la glucosa
40-50% de la energa de la dieta
provenga de hidratos de carbono
Lpidos
No dependen del hgado para ser
metabolizados
20-40% de la energa total de la dieta
Cirrosis
compensa
da
Periodos
de
encefalop
ata
Aumentar
consumo
de
protenas
de origen
vegetal
Ingesta
diaria
0.8-1
Restriccin
g/kg
del
consumo de
protenas
Balance
negativo de
nitrgeno
dism. de
masa
corporal
Menor .
contenido
de
metionina
Mayor
contenido
de ornitina
y arginina
Agua y sodio
Fibra
Vitaminas y
nutrimentos
inorgnicos
Corregir trastornos
hidroelectroltico, vigilar equilibrio
cido base y mantener peso
corporal.
Restriccin de Na solo en pacientes
con ascitis o edema (40 mEq/da)
Aporte de lquidos debe valorarse
funcin
de la diuresis
en
Dieta
con elevado
contenido de
fibra disminuye el tiempo de
trnsito colnico, aumenta la
excrecin de nitrgeno, retarda
absorcin de glucosa
Antes de aumentar la cantidad de
fibra se debe valorar distensin y
anorexia.
Evaluar las deficiencias de
antioxidantes (selenio, vitaminas
A y C para evitar efectos del
estrs oxidativo
Admn. de 300 miligramos de
sulfato de zinc mejora
encefalopata.
Vitamina K inyectable
FRACCIONAMIENTO Y HORARIO DE
LA DIETA
El ayuno prolongado no es recomendable.
Muchos pacientes sufren hiporexia, naseas y
distensin abdominal
Deben ingerir por lo menos 5 raciones pequeas al da
para mejorar su estado nutricio y disminuir el
catabolismo protenico.
supervivencia
Combatir desnutricin y encefalopata heptica, evitar los efectos indeseables del tratamiento
farmacolgico, como la azoemia y el descontrol hidroelectroltico.
Las frmulas
convencionales
de alimentacin enteral tienen una
Cuando
no se conoce
la
osmolaridad
elevada,
por loa cual
tolerancia del
paciente
las se debe diluir la frmula entre 25 y 50%
protenas se sugiere iniciar la
La cantidad de protenas se puede
alimentacin a velocidad baja: aumentar de 10 a 20 gramos cada
48 horas vigilando el estado
20-40 ml/hora en infusin
neurolgico del paciente.
continua, proporcionando de
20 a 30 gramos de protenas
cada 24 hrs.
Los lpidos son bien tolerados por pacientes con hepatopata que
no presenten insuficiencia pancretica efecto protector sobre
las protenas.
2. Nutrimentos
inmunomoduladores.
La arginina, glutamina,
nucletidos y cidos
grasos polinsaturados
son comnmente
empleados, sin embargo
los resultados acerca de
su eficacia son poco
contundentes.
Sustancias txicas
A largo plazo
producen cncer
heptico, en
pacientes con
antecedentes de
hepatitis B y C.
Pueden ocasionar
necrosis hemorrgica
del hgado,
proliferacin del ducto
biliar
Las aflatoxinas
producidas por varias
especies del hongo
Aspergillus contaminan
cereales, frutas secas y
oleaginosas.
Trastornos hepticos y
alteraciones nutricias.
LITIASIS VESICULAR
Prevalencia en Mxico
es de 14.3% en las mujeres es de 20.4%.
Patogenia
Consumo excesivo de hidratos de carbono y lpidos el aumento en la
secrecin de colesterol heptico.
Factores de riesgo
Tratamiento farmacolgico
Prevencin
Ingesta de dietas equilibradas y calculadas en forma individual que
incluyan suplementos de cantidades importantes de fibra
Dao
Dao al
al hgado
hgado simula
simula al
al de
de la
la hepatitis
hepatitis alcohlica
alcohlica pero
pero ocurre
ocurre en
en
ausencia
de
alcohol.
ausencia de alcohol.
resistencia a la
insulina
Posibles
causas
sndrome metablico
Posibles
causas
alteraciones
del
(obesidad, diabetes,
metabolismo de los
hipertrigliceridemia e
lpidos
hipertensin),
el uso de amiodarona,
diltiazem,
antiretrovirales,
esteroides.
Dx definitivo: biopsia
Tratamiento:
Tratamiento: no
no hay
hay un
un frmaco
frmaco que
que cure
cure el
el HGNA,
HGNA, el
el tratamiento
tratamiento se
se enfoca
enfoca a
a
disminuir
los
factores
de
riesgo:
la
prdida
controlada
de
peso,
el
ejercicio.
disminuir los factores de riesgo: la prdida
dealimentos
peso, el ejercicio.
El controlada
consumo de
con bajo
En el caso de las cirugas baritricas se
ndice glucmico puede ser
debe evitar la pedida rpida de peso, pues
beneficioso para este tipo de
puede agravar el HGNA.
pacientes.
ENCEFALOPATA HEPTICA
Complicacin
Complicacin
de
de
insuficiencia
insuficiencia
heptica
heptica
Causa
Causa
VRICES ESOFGICAS
HEMORRGICAS.
La ingestin de
alimentos no est
contraindicada cuando
existen vrices
esofgicas aunque
puede ser desagradable
y dolorosa.
La dieta debe tener una
consistencia suave y sin
irritantes. Se prefiere brindar
apoyo nutricio mediante la
alimentacin enteral.
La alimentacin
parenteral est indicada
cuando el sangrado es
activo, profuso y
recurrente.
ASCITIS
Estado final de
la enfermedad
heptica
La restriccin
de lquidos
est indicada
cuando existe
hiponatremia
dilucional,
restringir el
aporte de
sodio a dosis
de 22-87
mEq/da.
Administrar
cerca de un
litro de
lquido al da.
Estrs
oxidati
vo
Cuando
existe un
desequili
brio en la
producci
n y
eliminaci
n de los
radicales
libres
Ataque
directo
a las
biomol
culas
Prdida de
las funciones
biolgicas,
participan
mediadores
citotxicos
proinflamator
ios o
fibrognicos
producidos
por las
clulas de
Kupffer.
Principal
es
causant
es del
estrs
oxidativ
o en
este
Alcohol,
rgano:
la
obesidad
con
concentr
aciones
elevadas
de
lpidos y
colestero
l, que
pueden
reaccionar
con los
El dao
oxidativ
o
mayor
Asociad
o a la
acumul
acin
de
hierro y
cobre.
Dietoterapia
Vigilar
las
concentr
aciones
de
nutrimen
tos
antioxida
ntes y
dar
supleme
ntos.
Ante
concentra
ciones
altas de
hierro y
cobre es
convenie
nte
considera
r el uso
de
quelantes
para
disminuir
su
INSUFICIENCIA HEPTICA
FULMINANTE.
Un suplemento diario
de 35-50 kcal/kg de
peso es adecuado
desarrollo rpido de
desnutricin
protenica.
Administrar
40-60
gramos de protenas
al da as como
glucosa e insulina
para
disminuir
el
agotamiento rpido
de protenas.
.
El estado de coma
muestra una prdida
muscular evidente
dentro de los 5-10 das
siguientes de la IHF.
BIBLIOGRAFA
CASANUEVA, Esther. Nutriologa Mdica.