DIETOTERAPIA EN LAS

HEPATOPATAS.

Karen Alba Hernndez

Daniela Cano Valdez
Karla Terrazas
Misael Daz Snchez

Caso clnico
Hombre de 67 aos, que se hospitaliza en octubre

de 2014 por cuadro de compromiso del estado

general de tres meses de evolucin, con anorexia,
distensin abdominal progresiva y malestar en el
abdomen que no precisa bien.
Entre sus antecedentes destaca haber tenido
tuberculosis pulmonar en su juventud, tratada con
neumotrax, una hepatitis a los 25 aos, reseccin
de plipos malignos de la vejiga, con radioterapia
posterior a los 47 aos. Antecedentes de una
ingesta
alcohlica
ocasional,
de
poca
importancia, y un hbito tabquico de 15
cigarrillos al da.

Examen fsico
En el examen fsico, presentaba un decbito indiferente,

estaba consciente, vigil, orientado en tiempo y espacio, su

constitucin era mesoectomrfica, la piel tena un claro tinte
ictrico, no se palpaban adenopatas, el pulso era regular,
con 84 lpm, presin arterial de 130/80 mmHg, temperatura
de 36,3.
A la exploracin fsica en la piel del trax destacaban
algunas telangiectasias aracneiformes.
El abdomen estaba marcadamente distendido, con claros
signos de ascitis a tensin, y los ruidos intestinales eran
normales; no se lograban palpar las vsceras debido al
ascitis.
En las extremidades, los pulsos perifricos estaban
presentes y simtricos, no haba edema. El examen
neurolgico era normal.

Preguntas
1. Factores que desencadenaron

padecimiento actual?
2. En que diagnostico pensaras, y porque?
3. Que pruebas de laboratorio solicitaras
para confirmar posible diagnostico?

Diagnstico?

Generalidades.
En los enfermos de cirrosis se han

encontrado prdidas significativas de peso

y masa muscular, esteatorrea y deficiencia
de vitaminas

PATOGENIA
Mltiples factores que influyen en el desarrollo

de la desnutricin:
Reduccin en
cantidad y calidad
de alimento

ocasionada por el estado de

la enfermedad

Prescripcin de
dietas desagradables con grandes cantidades de
fibra, restriccin de sodio y bajo
como parte del
contenido de protenas de
tratamiento
origen animal

ante la presencia de
complicaciones como la
encefalopata
La ingesta frecuente puede provocar
de frmacos
enteropata.
Aplicacin de
enemas y laxantes

Un paciente
cirrtico
alcohlico
presenta
una serie de
alteraciones
de
absorcin
asociadas al
dao
producido
por el
alcohol.

Alteracion
es en las
vellosidad
es de la
mucosa
intestinal
Hipertensin
portal y
disminucin
de las sales
biliares en la
luz intestinal
Disminucin

en la
capacidad
para
absorber
cidos
grasos de
cadena
larga

Desnutricin protenica
Ingesta absorcin de nutrimentos es normal
El ayuno prolongado conduce al consumo temprano de
reserva
de grasa
inicio de
gluconeognesis

Depresin protenica estructural.

Necesidades energticas elevadas

Complicaciones
spticas

Ascitis

ALTERACIONES
METABLICAS
Dao heptico

Intolerancia
a glucosa y
diabetes
mellitus
No
Absorcin
de
triglicridos
de cadena
larga
Hiperamone
mia

Incapacida
d para
almacenar
glucgeno

Hipogluce
mia en
ayuno

Secundaria
s a defecto
en la accin
de la
insulina

Por
supresin
en la
produccin
heptica de
glucosa

Microflora
del colon
fermenta
las grasas
Desaminaci
n por
gluconeog
nesis
acelerada

Producci
n de
hidroxici
dos
grasos

Produce
glucosa a
partir de
aminocido
s

Suministr
o de
comidas
frecuente
s
Disminuci
n en
captacin
de
glucosa GI

Ocasiona
n diarrea
Sangre
digerida
durante
hemorragia
por vrices
esofgicas

Disminuy
e
gluconeo
gnesis
Aumento
en la
secrecin
de
glucagn
Deficienci
a en
vitaminas
liposolubl
es
Bacterias de
colon que
digieren
protenas.

EVALUACIN NUTRICIA DEL PACIENTE

CON ENFERMEDAD HEPTICA CRNICA
Indicadores antropomtricos
Edema afecta las tcnicas antropromticas subestimacin
en la prdida de peso, lpidos y protenas.
Medicin en permetro de brazo y panculos adiposos
(tricipital) no se alteran por la retencin hdrica

Indicadores bioqumicos
La albmina es un mal indicador de desnutricin
protenica temprana
ndice creatinina-estatura
Buen indicador para medir la masa corporal magra en
pacientes con hepatopata crnica
Contraindicado ante falla renal

Estado inmunitario
Los pacientes con cirrosis suelen tener alteraciones
inmunolgicas en el 60%
Disminucin de las Ig a causa de enfermedad heptica
hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria.

EFECTO DE LOS FRMACOS

Frmacos
para
tratamiento
de
enfermedad
heptica

Influyen en absorcin de
ciertos nutrimientos

Neomicina y
colestiramina

Inhiben absorcin y
digestin de grasas,
vitaminas liposolubles
y colesterol

Colchici
na

Nuseas, vmitos
y diarrea
hemorrgica
Uso de
diurticos

Provoca
hipopotase
mia
calambres
musculare
s en ext.
inferiores

Inhibidores de las
disacaridasas

Acetato de
megestrol

Mejora el edo. de salud de

pacientes con
encefalopata
Provoca diarrea ajustar
a las dosis de fibra para
evitar dist. abdominal.

Administracin v.o 160 ml

a px con cirrosis heptica
no alcohlica

Incrementa el apetito y
mejora la oxidacin de
sustratos energticos

REQUERIMENTOS NUTRICIOS DEL PACIENTE

CIRRTICO
Requerimentos normales (control de
ascitis)
25-35 kcal/kg

Condiciones de estrs metablico

(postquirrgico, sepsis, hemorragias
GI, falla heptica fulminante)
35-45 kcal/kg/da

Ingestin energtica adecuada evita

gluconeognesis /depsito de grasa en
clulas hepticas.

Hidratos de carbono
2/3 de los Px con cirrosis presentan
intolerancia a la glucosa
40-50% de la energa de la dieta
provenga de hidratos de carbono

Lpidos
No dependen del hgado para ser
metabolizados
20-40% de la energa total de la dieta

Cirrosis
compensa
da
Periodos
de
encefalop
ata
Aumentar
consumo
de
protenas
de origen
vegetal

Ingesta
diaria
0.8-1
Restriccin
g/kg

del
consumo de
protenas
Balance
negativo de
nitrgeno
dism. de
masa
corporal
Menor .
contenido
de
metionina
Mayor
contenido
de ornitina
y arginina

Agua y sodio

Fibra

Vitaminas y
nutrimentos
inorgnicos

Corregir trastornos
hidroelectroltico, vigilar equilibrio
cido base y mantener peso
corporal.
Restriccin de Na solo en pacientes
con ascitis o edema (40 mEq/da)
Aporte de lquidos debe valorarse
funcin
de la diuresis
en
Dieta
con elevado
contenido de
fibra disminuye el tiempo de
trnsito colnico, aumenta la
excrecin de nitrgeno, retarda
absorcin de glucosa
Antes de aumentar la cantidad de
fibra se debe valorar distensin y
anorexia.
Evaluar las deficiencias de
antioxidantes (selenio, vitaminas
A y C para evitar efectos del
estrs oxidativo
Admn. de 300 miligramos de
sulfato de zinc mejora
encefalopata.
Vitamina K inyectable

FRACCIONAMIENTO Y HORARIO DE
LA DIETA
El ayuno prolongado no es recomendable.
Muchos pacientes sufren hiporexia, naseas y
distensin abdominal
Deben ingerir por lo menos 5 raciones pequeas al da
para mejorar su estado nutricio y disminuir el
catabolismo protenico.

Una colacin nocturna es de utilidad para mejorar el

balance nitrogenado
La dieta se debe adecuar a las complicaciones que
se el
presenten.
En
caso de paciente con encefalopata disear una
dieta agradable que cubra las necesidades de fibra y
protenas, sin aumentar el volumen.
Es difcil mantener la alimentacin por va oral, si se
presenta anorexia o vmitos persistentes, las dietas
deben ser polimricas y lquidas de acuerdo con las
deficiencias del paciente

ALIMENTACIN ENTERAL Y PARENTERAL

La anorexia y encefalopata afectan la ingestin de los alimentos no es
posible cubrir los requerimientos nutrimentales en forma entrica uso
de otras tcnicas de apoyo nutricio.
Tratamiento se enfoca sobretodo a elevar la calidad de vida, pues no se ha
comprobado que mediante la alimentacin se revierta la enfermedad o aumente la

supervivencia

Combatir desnutricin y encefalopata heptica, evitar los efectos indeseables del tratamiento
farmacolgico, como la azoemia y el descontrol hidroelectroltico.

En los individuos con hepatopatas la alimentacin enteral es preferible a

la parenteral
Disminuye el riesgo de complicaciones spticas.
La carga osmtica de los nutrimentos intravenosos obliga a un aporte hdrico alto, lo cual dificulta el
tratamiento de ascitis.

Las vrices esofgicas no contraindican el uso de sondas nasoenterales,

siempre y cuando se empleen sondas de pequeo calibre (8 french) y de
materiales poco irritantes.
A los sujetos que no cooperan o no toleran la va enteral o a quienes no se
les puede proporcionar las cantidades adecuadas de nutrimientos con
este mtodo, se deben suministrar suplementos va parenteral, usando
una va perifrica para proporcionar mezclas menores de 900 mOsm.

1. Frmulas convencionales de protenas y aminocidos.

Las frmulas
convencionales
de alimentacin enteral tienen una
Cuando
no se conoce
la
osmolaridad
elevada,
por loa cual
tolerancia del
paciente
las se debe diluir la frmula entre 25 y 50%
protenas se sugiere iniciar la
La cantidad de protenas se puede
alimentacin a velocidad baja: aumentar de 10 a 20 gramos cada
48 horas vigilando el estado
20-40 ml/hora en infusin
neurolgico del paciente.
continua, proporcionando de
20 a 30 gramos de protenas
cada 24 hrs.

Los aminocidos de cadena ramificada (leucina, valina e

isoleucina) inhiben la degradacin de las protenas, promueven
el aumento en la sntesis de las protenas musculares y
hepticas. Son una buena fuente de protenas para pacientes
con encefalopata.

Los lpidos son bien tolerados por pacientes con hepatopata que
no presenten insuficiencia pancretica efecto protector sobre
las protenas.

2. Nutrimentos
inmunomoduladores.
La arginina, glutamina,
nucletidos y cidos
grasos polinsaturados
son comnmente
empleados, sin embargo
los resultados acerca de
su eficacia son poco
contundentes.

Sustancias txicas

A largo plazo
producen cncer
heptico, en
pacientes con
antecedentes de
hepatitis B y C.
Pueden ocasionar
necrosis hemorrgica
del hgado,
proliferacin del ducto
biliar

Las aflatoxinas
producidas por varias
especies del hongo
Aspergillus contaminan
cereales, frutas secas y
oleaginosas.

Trastornos hepticos y
alteraciones nutricias.

LITIASIS VESICULAR

Prevalencia en Mxico
es de 14.3% en las mujeres es de 20.4%.
Patogenia
Consumo excesivo de hidratos de carbono y lpidos el aumento en la
secrecin de colesterol heptico.

Factores de riesgo

La suspensin de la alimentacin por va oral o el consumo de dietas bajas

en energa (<800 kcal/da) favorecen el rpido desarrollo de clculos
biliares debido al secuestro de bilis en la vescula biliar
Ingerir 7 gramos de lpidos en cada comida para lograr una contraccin
Tratamiento:
vesicular completa.
Consumo elevado de fibra tiene un efecto preventivo.Dosis mnima: 30
gramos/da, el mecanismo de accin puede estar relacionado con cambios
en la composicin de la bilis o la contraccin vesicular inducida por la
fibra.

Tratamiento farmacolgico

Administracin de cido ursodesoxiclico (250 mg cada 8 horas) cuando

se sigue una dieta de reduccin de peso.

Prevencin
Ingesta de dietas equilibradas y calculadas en forma individual que
incluyan suplementos de cantidades importantes de fibra

HGADO GRASO DE ORIGEN NO ALCOHLICO

Dao
Dao al
al hgado
hgado simula
simula al
al de
de la
la hepatitis
hepatitis alcohlica
alcohlica pero
pero ocurre
ocurre en
en
ausencia
de
alcohol.
ausencia de alcohol.

resistencia a la
insulina

Posibles
causas
sndrome metablico
Posibles
causas
alteraciones
del
(obesidad, diabetes,
metabolismo de los
hipertrigliceridemia e
lpidos
hipertensin),

el nico signo de HGNA es la elevacin

de
Diagnstico:
Diagnstico:
las concentraciones de las enzimas
hepticas: ALT, AST, Fosfatasa alcalina y
GGT.

el uso de amiodarona,
diltiazem,
antiretrovirales,
esteroides.

Dx definitivo: biopsia

Tratamiento:
Tratamiento: no
no hay
hay un
un frmaco
frmaco que
que cure
cure el
el HGNA,
HGNA, el
el tratamiento
tratamiento se
se enfoca
enfoca a
a
disminuir
los
factores
de
riesgo:
la
prdida
controlada
de
peso,
el
ejercicio.
disminuir los factores de riesgo: la prdida
dealimentos
peso, el ejercicio.
El controlada
consumo de
con bajo
En el caso de las cirugas baritricas se
ndice glucmico puede ser
debe evitar la pedida rpida de peso, pues
beneficioso para este tipo de
puede agravar el HGNA.
pacientes.

ENCEFALOPATA HEPTICA
Complicacin
Complicacin
de
de
insuficiencia
insuficiencia
heptica
heptica

Causa
Causa

se caracteriza por un estado mental alterado

incapacidad del hgado para depurar sustancias

txicas como el amoniaco

Azoemia, hemorragia digestiva, hipopotasemia, hiponatremia,

Factores
Factores alcalosis, drogas psicoactivas y las infecciones graves
precipitan
precipitan
tes
tes
Control del efecto que el amoniaco y la relacin de aminocidos ramificados
aromticos que pueden tener en la patogenia de esta enfermedad.
Disminuir de manera moderada y progresiva la ingestin protenica hasta
que el paciente se restablezca.
Tratamien
Tratamien Cuando se administran protenas vegetales se produce una mejora en uno o
to
to
ms de los ndices de la encefalopata heptica y en la tolerancia de las
diettico
diettico protenas.
Aporte de fibra mejora la tolerancia a carbohidratos y lpidos

VRICES ESOFGICAS
HEMORRGICAS.

La ingestin de
alimentos no est
contraindicada cuando
existen vrices
esofgicas aunque
puede ser desagradable
y dolorosa.
La dieta debe tener una
consistencia suave y sin
irritantes. Se prefiere brindar
apoyo nutricio mediante la
alimentacin enteral.

La alimentacin
parenteral est indicada
cuando el sangrado es
activo, profuso y
recurrente.

ASCITIS
Estado final de
la enfermedad
heptica
La restriccin
de lquidos
est indicada
cuando existe
hiponatremia
dilucional,

restringir el
aporte de
sodio a dosis
de 22-87
mEq/da.
Administrar
cerca de un
litro de
lquido al da.

DAO OXIDATIVO DEL HGADO.

Estrs
oxidati
vo

Cuando
existe un
desequili
brio en la
producci
n y
eliminaci
n de los
radicales
libres

Ataque
directo
a las
biomol
culas

Prdida de
las funciones
biolgicas,
participan
mediadores
citotxicos
proinflamator
ios o
fibrognicos
producidos
por las
clulas de
Kupffer.

Principal
es
causant
es del
estrs
oxidativ
o en
este
Alcohol,
rgano:

la
obesidad
con
concentr
aciones
elevadas
de
lpidos y
colestero
l, que
pueden

reaccionar
con los

El dao
oxidativ
o
mayor

Asociad
o a la
acumul
acin
de
hierro y
cobre.

Dietoterapia

Vigilar
las
concentr
aciones
de
nutrimen
tos
antioxida
ntes y
dar
supleme
ntos.

Ante
concentra
ciones
altas de
hierro y
cobre es
convenie
nte
considera
r el uso
de
quelantes
para
disminuir
su

INSUFICIENCIA HEPTICA
FULMINANTE.

Un suplemento diario
de 35-50 kcal/kg de
peso es adecuado

desarrollo rpido de
desnutricin
protenica.

Administrar
40-60
gramos de protenas
al da as como
glucosa e insulina
para
disminuir
el
agotamiento rpido
de protenas.
.

El estado de coma
muestra una prdida
muscular evidente
dentro de los 5-10 das
siguientes de la IHF.

BIBLIOGRAFA
CASANUEVA, Esther. Nutriologa Mdica.

Mxico: Editorial Medica Panamericana; 2008.