CICATRIZAO

1 AULA (2009.2) Liga Baiana de Cirurgia Plstica

Apresentao:
Victor Hugo Valois (membro da LBCP,
Diretor de Ensino)

Existem basicamente 2 processos de restabelecimento da homeostase frente

a uma leso:
Regenerao: Reparao de um tecido lesado pela deposio de clulas
neoformadas idnticas s do tecido lesado.
Cicatrizao: Reparao de um tecido lesado pela deposio de tecido fibroso
no local da leso.
Os dois processos ocorrem simultaneamente, num balano dinmico, mas,
em geral, um deles predomina.

Esses processos (regenerao e cicatrizao) ocorrem de maneira diferente

nos diversos rgos e tecidos.
Exemplos: tecido nervoso, se caracteriza por pouca regenerao e muita
cicatrizao;

enquanto que fgado e ossos em geral realizam primariamente a regenerao.

A pele realiza predominantemente a cicatrizao (com exceo do feto).

Alguns conceitos importantes:

Ferida aguda: aquela que ocorre dentro de 3 a 4 semanas.
Ferida crnica: a ferida que persiste alm de 4 a 6 semanas, e pode perdurar
por meses e at anos. Apresenta abundante tecido de granulao.
Em geral, os cirurgies plsticos so consultados para avaliar trs tipos de ferida:
1) Feridas agudas as quais a aparncia deve ser o principal interesse.
2) Feridas em pacientes cujo status clnico e/ou o tipo da leso predispem a
uma maior dificuldade na sua reparao.
3) O estabelecimento de feridas crnicas, refratrias a outros tratamentos.

Alguns conceitos importantes:

Cicatriz o resultado final de um
conjunto de acontecimentos biolgicos
que se seguem ferida, agresso ou
injria, finalizando sempre pela
formao de colgeno e epitelizao,
binmio sem o qual no existe cicatriz.
Cicatrizao por Primeira Inteno:
exemplo: cicatrizao de uma
inciso cirrgica limpa noinfectada, aproximada por suturas.
Em geral no requer cuidados
especiais.

Alguns conceitos importantes:

Cicatrizao por Segunda Inteno
(feridas com bordas separadas):
caracteriza-se por um grande defeito
tecidual, que deve ser preenchido
(ex. ulcerao inflamatria, na
formao de abscessos, etc.)
Forma-se muito mais tecido de
granulao, que preenche o defeito
tecidual. A reao inflamatria bem
mais intensa.
A contrao da ferida bem
pronunciada na cicatrizao por
segunda inteno.
Requerem cuidados especiais e tm
maior propenso cronificao.

Fases da Cicatrizao

Fase Inflamatria

Fase Proliferativa

Fase de Maturao

Fase Inflamatria
Inicia-se imediatamente aps a leso tecidual; dura at aprox. o 3 dia.

Promove hemostasia
(formao do cogulo
protetor).
Remove tecido
desvitalizado; ocorre
vasodilatao e edema
tecidual.
Previne a infeco e
invaso da leso por
microorganismos
patognicos.
Quimiotaxia (princ.
neutrfilos).

Fase Proliferativa
Inicia-se 3 a 5 dias aps o ferimento e dura at o 21 dia, aprox..
Perodo no qual ocorre
principalmente o balano
entre formao da cicatriz
e a regenerao tecidual.
Preenchimento da ferida
por tecido de granulao
(angiognese +
fibroplasia).
Migrao de queratincitos
para restaurar a
continuidade epitelial.

Fase de Maturao
Inicia-se do 21 dia e dura por mais ou menos 1 ano.

Objetiva maximizar a fora

e a integridade estrutural
da ferida.
Reduo do nmero de
fibroblastos (e produo
de colgeno). O excesso
de capilares obliterado
e absorvido.
Contrao da ferida e
remodelao do colgeno
(alinhamento).

Regenerao Inadequada
A resposta ao dano caracteriza-se por:
Deficincia no restabelecimento de tecido funcional
A ausncia de regenerao compensada por um fisiolgico processo de
cicatrizao, que, na maioria das vezes, no se apresenta excessivo.
Exemplo clssico: leso do sistema nervoso central.
Estratgias para aumentar a regenerao do Sistema Nervoso Central tem sido
desenvolvidas, j que a reduo na formao de cicatriz, por si s, ineficaz.
Alternativa: uso de clulas-tronco.
Outros exemplos: inadequada regenerao em leses sseas e lcras
crneas.

Uso de clulas-tronco em Cirurgia Plstica.

Cicatrizao Inadequada
H falha no restabelecimento do defeito tecidual por uma cicatriz madura, a
despeito da restaurao da integridade cutnea.
Exemplos: lceras em p diabtico, de presso sacral ou por estase venosa.
Para instituir a teraputica, importante saber em qual fase da cicatrizao
ocorre o defeito primrio (inflamatria, proliferativa, de maturao).
lceras diabticas: defeitos nas fases inflamatria e proliferativa
Escorbuto: defeito na fase de maturao do colgeno, por deficincia de
vitamina C

Realizao de cirurgias plsticas eletivas em pacientes diabticos.

Realizao de cirurgias plsticas eletivas em pacientes tabagistas.

Excessiva regenerao
Situao relativamente rara.
Nesses casos, vias de regenerao tecidual levam recriao do tecido
ausente, mas existem problemas de reintegrao do tecido no sistema
fisiolgico.
Ocorre mais frequentemente em nervos perifricos, como na formao dos
neuromas.
Outros exemplos: hiperqueratose na pele acometida por psorase, ou a
formao de plipos adenomatosos no clon.
Risco de transformao maligna.
Desta forma, a formao de cicatriz prefervel que a regenerao.
A teraputica direcionada para diminuir a proliferao celular e bloquear ou
impedir mecanismos regenerativos aberrantes. Exemplo: injeo de lcool (irritante)
num neuroma.
Isso tambm ilustra a necessidade do cuidado e do controle estrito da tecnologia de
regenerao tecidual usando clulas-tronco.

Excessiva Cicatrizao
Situao comumente tratada por cirurgies plsticos, quando afetam a pele.
Entretanto, ocorrem em outros tecidos, como na fibrose pulmonar ou na cirrose
heptica.
Fenmeno que permanece pouco compreendido e para o qual existem poucas
opes de tratamento eficaz.

Exemplos clssicos da pele: cicatriz hipertrfica e quelide.

Cicatriz hipertrfica e quelide

Cicatriz imatura: vermelha, fracamente elevada e pode ser pruriginosa ou amolecida.
Com o tempo, ela geralmente se torna madura.
Cicatriz madura: plana e, em geral, fracamente plida, mas ocasionalmente mais
escura que a pele ao redor.
Cicatriz hipertrfica linear: vermelha, elevada e confinada s bordas originais da
inciso. Ela geralmente ocorre semanas aps cirurgia e pode continuar a crescer em
tamanho aps alguns meses. Frequentemente tornam-se menos elevadas com o
tempo.
Cicatriz hipertrfica no-linear (widespread): semelhante a uma cicatriz de
queimadura, vermelha, elevada e confinada s bordas originais da leso.

Quelide menor: elevados e pruriginosos; ultrapassam os limites do

traumatismo inicial. Podem se desenvolver at um ano aps a leso. No
regridem espontaneamente e, se excisados, geralmente recidivam.
Quelide maior: maiores que 5mm de dimetro. Podem ser dolorosos, e
frequentemente continuam a crescer ao longo dos anos.

Cicatriz hipertrfica e quelide

Correspondem essencialmente aos mesmos fenmenos, sem que haja diferenas
laboratoriais entre eles, embora tenham comportamento clnico diferente.
Quelides so menos comuns e tm predisposio familiar. Estima-se que
acometam menos de 6% da populao, principalmente negros e asiticos.
Mais comum nos jovens. Regies muito propensas so: peitoral, deltide, face,
lbulo de orelha.

Histologicamente, os quelides apresentam fibras largas e espessas de colgeno

compostas por numerosas fibrilas intimamente emaranhadas.
Patognese: resultam do acmulo excessivo de colgeno, em geral o tipo III (a
forma encontrada em cicatrizes imaturas).
Os quelides so menos propensos a produzir contraturas disfuncionais que as
cicatrizes hipertrficas que, por sua vez, podem afetar todos os humanos.

Cicatriz hipertrfica e quelide

Causa: desconhecida. Teorias: estresse mecnico, inflamao, colonizao
bacteriana, reao de corpo estranho.
Mecanismos moleculares: estudos tm mostrado que nveis de diversas citocinas
esto elevados nas cicatrizes hipertrficas e quelides.
Exemplos: TGF- tem sido implicado na cicatrizao hipertrfica, e outras citocinas,
como TNF e IL-1 apresentam-se diminudas nos quelides.
Pesquisas tm sido desenvolvidas no sentido de avaliar agentes que inibam ou
aumentem os mediadores chave no processo de cicatrizao excessiva.

A investigao dessa patologia dificultada pela ausncia de um modelo animal que

reproduza as caractersticas da cicatriz hipertrfica humana.

Exciso cirrgica
Apenas cirurgia no recomendada para quelides devido alta taxa de recidiva
(50-100%).
Deve ser combinada com outras modalidade teraputicas, como injeo de
esterides ou uso de gel de silicone.
Para cicatrizes hipertrficas, apenas a exciso pode ser indicada se a cicatrizao
anormal foi devido excessiva tenso ou complicaes da ferida (infeco ou
cicatrizao lenta).
Tcnicas que reorientem a direo da tenso podem ser usadas, como
Zetaplastias.

Camada de Gel de Silicone

Modalidade padro no tratamento da cicatriz hipertrfica, especialmente nas
lineares (agente de primeira linha).
Eficcia comprovada pelos estudos, inclusive no tratamento de pequenos
quelides.
No doloroso, excelente opo para crianas.

Camada de Gel de Silicone

Para profilaxia nos pacientes com risco de cicatrizao hipertrfica, o uso

deve comear com poucos dias de ps-operatrio.
A camada de silicone deve ser utilizada por pelo menos 12 horas por dia,
preferencialmente o dia inteiro. Deve ser continuada por vrias semanas de
ps-operatrio.

Injeo de Corticoesterides
Injeo intracicatricial do frmaco. Droga de ao mais evidente: triancinolona.
As taxas de resposta alcanam de 50 a 100%, com taxa de recorrncia de 10 a
50%.
Deve ser a terapia de primeira linha para quelides e de segunda linha para
cicatrizes hipertrficas.
Mais efetivas em combinao com outras terapias, como cirurgia e crioterapia.
Efeitos adversos so comuns, e incluem atrofia da pele, telangiectasias e
mudanas na pigmentao.
Mecanismo exato de ao: desconhecido.
Uso tpico de esterides tem se revelado ineficaz na reduo da cicatrizao.

Terapia Compressiva
Compresso o tratamento de primeira linha em cicatrizes ps-queimaduras
(cicatrizes hipertrficas no lineares).
Para ser eficaz, a presso deve ser mantida entre 24-30 mmHg por pelo
menos 6 meses de durao.
Quanto mais longo o tratamento, maior a sua eficcia.

Steri-Strips
Fitas adesivas de papel microporoso aplicadas em incises recentes por
vrias semanas de ps-operatrio so moderadamente teis em prevenir
cicatrizao hipertrfica.
Mecanismo de atuao: no est inteiramente esclarecido.

Radioterapia
Deve ser reservada para adultos com quelides resistentes a outras modalidades
teraputicas.
A monoterapia controversa e muitos autores recomendam o uso aps exciso
cirrgica.
As taxas de resposta variam de 10 a 90% para apenas radioterapia, e em
combinao com cirurgia as taxas de resposta tm sido maiores.
Recidivas so muito comuns, atingindo de 50 a 100%.

Crioterapia
Essa modalidade tem mostrado benefcios em cicatrizes produzidas por acne.
No deve ser utilizada para grandes cicatrizes.
Efeitos adversos so comuns e incluem hipo ou hiperpigmentao, atrofia da
pele e dor.

Tratamento a Laser
Vrios lasers tem sido utilizados, mas os resultados tm sido desanimadores.
O laser de luz pulsada parece promissor, mas outros estudos so necessrios.
Em combinao com outras modalidades, como injeo de corticides, tem se
mostrado eficaz.
Seu papel principal na reduo de eritema e cicatrizes atrficas, planas e
suaves, e hipertrficas. At o momento, uma considervel tecnologia em
ascenso.

Outras terapias
Agentes quimioterpicos tem demonstrado eficcia.
Incluem: injeo intralesional de interferon, 5-fluorouracil e bleomicina, bem
como administrao tpica de cido retinico.
Outros tratamentos interferem na sntese do colgeno, e as citocinas
envolvidas na cicatrizao, como inibidores de TGF-.

Contrao Cicatricial e Contratura

Contrao cicatricial: processo biolgico normal que tem por finalidade a
cicatrizao de uma ferida em que houve perda de substncia.
Contratura: o termo que designa o resultado final da contrao de uma
ferida.
Principal clula envolvida: miofibroblastos (fibroblastos especiais que
apresentam algumas caractersticas das fibras musculares lisas).
A contrao de feridas pode ser inibida por qualquer procedimento ou
substncia que interfira nas funes do miofibroblasto: mobilizao,
migrao, contrao, adeso e multiplicao.
Na pele frouxa e mvel: a contrao se processa facilmente, e o resultado
final uma pequena cicatriz, sem outras deformidades.
Na pele tensa e aderente a planos profundos: a contrao se processa com
dificuldade, podendo haver contraturas e distores com prejuzos
funcionais.

Contrao Cicatricial e Contratura

Para o cirurgio: fazer uso da contrao em locais apropriados e preveni-la
em outros.
Preveno: enxertia de pele precoce e imobilizao.
Se houver infeco e o enxerto for retardado, ao fazer a enxertia deve-se
remover o tecido de granulao responsvel pelo mecanismo da contrao.

Transtornos da Pigmentao (discromias)

Causas desconhecidas.
Hipopigmentao ou acromia:
Cicatrizes atrficas
Ferimentos em rea de pigmentao normal em pacientes com vitiligo.

Transtornos da Pigmentao (discromias)

Hiperpigmentao:
Mais comum em pessoas morenas.
Exposio precoce de uma cicatriz ao sol.
Em reas que sofreram dermoabraso, por uma considervel hipertrofia da
camada basal da epiderme (onde se encontram os melancitos).
Habitualmente, a pigmentao vai diminuindo a partir do 3 ms at
desaparecer.
O uso de protetor solar e a no-exposio da cicatriz ao sol por 3 meses
podem atenuar a hiperpigmentao.

Deiscncias e Alargamento de Cicatrizes

O cirurgio deve escolher a melhor fibra artificial (fio de sutura) para manter
as bordas da ferida coaptadas, at que a fibra natural (colgeno) seja
produzida.
O colgeno que promove a resistncia efetiva da cicatriz.
Vasos sanguneos, elementos celulares, substncia fundamental e fibrina
contribuem para estabelecer a resistncia tenso nos primeiros 2 a 5 dias.
Cicatrizao mais lenta: fscia, tendes e pele (ao contrrio das vsceras).

Malignizao de Cicatrizes: lceras de Marjolin

Inibio por contato: fenmeno no qual clulas epiteliais ou fibroblastos
isolados se mobilizam e migram, numa ferida, at que encontrem outras
clulas da mesma espcie, cessando imediatamente a migrao.
Numa cicatriz repetidamente traumatizada ou numa ferida impedida de
cicatrizar, h perda da inibio por contato; as clulas epiteliais passam a
apresentar desdiferenciao e movimentao amebide > reproduo
incontrolvel > tumor maligno.
Publicao clssica de Marjolin, em 1828.
Ulceraes crnicas (como fstulas cutneas de osteomielite) e feridas com
cicatrizao retardada so mais propensas cancerizao.
Tumor mais comum: carcinoma escamoso. Sarcomas so raros. As
metstases so menos frequentes.
Tratamento: exrese ampla e linfadenectomia, se for o caso.