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CASO CLINICO

LUIS JAVIER RIVERA MORALES

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: MIDLCE
Ocupacin: AMA DE CASA
Sexo: FEMENINO
Estado Civil: UNION LIBRE
Edad: 75 AOS
Interrogatorio: INDIRECTO (JMDLC)

AHF
PREGUNTADOS Y NEGADOS.

APNP

HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA DE PAREDES, PISO Y TECHO


DE CONCRETO, EN MEDIO URBANO, QUE CUENTAS CON LOS
SERVICIOS BSICOS DE URBANIZACIN, CUENTA CON AGUA DE
POZO, LUZ ELCTRICA, CON FOSA SPTICA PARA LA ELIMINACIN DE
DESECHOS, TIENE HABITACIN PROPIA; SU HOGAR CUENTA CON
DOS HABITACIONES MS. CONVIVENCIA CON AVES DE CORRAL NO
CONVIVE CON FAUNA NOCIVA; CUENTA CON ADECUADOS HBITOS
ALIMENTICIOS ADECUADA CANTIDAD Y CALIDAD, INGIERE
APROXIMADAMENTE TRES LITROS DE AGUA DIARIO.
CON BAO
DIARIO
CON
RESPECTIVO
CAMBIO
DE
ROPA
INTERIOR.
SEDESTACIN.
ADECUADA
HIGIENE
BUCAL.
CARTILLA
DE
VACUNACIN AL CORRIENTE. NO CONOCE SU GRUPO SANGUNEO.

APP
DM TIPO 2 DESDE HACE 3 AOS EN MANEJO NO
ESPECIFICADO.
HAS DESDE HACE 5 AOS DE DIAGNSTICO EN MANEJO CON
CAPTOPRIL 50 MG VO CADA 24 HORAS.
COLECISTECTOMA HACE 5 AOS POR CCL. HACE 7 AOS
FRACTURA PRETIBIAL IZQUIERDA CON COLOCACIN DE
MATERIAL DE OSTEOSNTESIS.
NIEGA COMBE, NIEGA TRANSFUSIONALES, ALERGIAS.

PA
INICIA EL DA SBADO 13/04/14 AL PRESENTAR PERDIDA DEL
ESTADO DE ALERTA, SE DESCONOCE LAS CARACTERSTICAS DE
DICHO EVENTO PORQUE NO ES ESPECIFICADA EN LAS NOTAS, Y EL
FAMILIAR NO CONOCE NADA ACERCA DE SU PADECIMIENTO. ES
LLEVADA A LA UNIDAD MDICA DE FRONTERA, DONDE PRESENTA
GLUCEMIA CAPILAR DE 39 MG/DL Y LUEGO DE MANEJO ES REFERIDA
A ESTA UNIDAD MDICA DONDE PRESENTA DESVIACIN DE LA
COMISURA LABIAL Y
PARESIA GENERALIZADA
DONDE SE LE
REALIZAN LABORATORIOS Y UNA TOMOGRAFA, POR LO QUE SE
DECIDE SU PASE A PISO PARA PARA VALORACIN ESPECIALIZADA Y
MANEJO.
AL INTERROGATORIO PACIENTE AFSICA, NO COOPERADOR,
HIPOREACTIVA, AFEBRIL, CON MNIMO REFLEJO DEGLUTORIO, CON
DEBILIDAD Y DETERIORO GENERALIZADO, TOLERA EL DECBITO Y
NO HA REQUERIDO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, CON DIURESIS NO
CUANTIFICADA, CANALIZA GASES.

EF
SOMNOLIENTA, ORIENTACIN NO VALORABLE, GLASGOW 09, CON APERTURA OCULAR
AL ESTMULO DOLOROSO 3, SONIDOS INCOMPRESIBLES 2, RETIRA AL DOLOR 4, CON
LIGERA
PALIDEZ
TEGUMENTARIA
+,
CON
HIDRATACIN
ADECUADA
MUCOTEGUMENTARIA, CON POSICIN FORZADA. CON OJOS SIMTRICOS CON
CONJUNTIVAS
PAPILAS,
CON PUPILAS ISOCRICAS REACTIVAS AL ESTMULO
LUMINOSO. CON FONDO DE OJO CON DATOS DE RETINOPATA HIPERTENSIVA. NO
PRESENTA PTOSIS CON 3 MM CON PARLISIS FACIAL DEL LADO IZQUIERDO, CON CAE
PERMEABLE SIN DATOS DE OTORREA NI OTRRAGIA, CON AMBAS NARINAS
PERMEABLES, SIN DATOS DE EPISTAXIS NI RINORREA. CON DESVIACIN DE LA
COMISURA LABIAL A LA IZQUIERDA, CON PRDIDA DE LA FUERZA EN EL HEMIROSTRO
IZQUIERDO, CON PRUEBA DE FOIX, NO PRESERVA EL REFLEJO DEGLUTORIO. CON
HIPOMOTILIDAD DE LA LENGUA.
CUELLO CILNDRICO, CORTO Y GRUESO, NO HAY RIGIDEZ A LA MOVILIZACIN, NI MS
DATOS DE MENINGISMO, CON TRQUEA CENTRAL Y MVIL, CON PULSOS CAROTIDEOS
PALPABLES AUSENCIA DE SOPLOS CON INGURGITACIN YUGULAR GRADO I.
COMPLEXIN MEDIA, CAVIDAD TORCICA CON MAMAS SIMTRICAS CON ADECUADOS
MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACIN, CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE
AIRE, CON SUBMATIDEZ PULMONAR A LA PERCUSIN, RUDEZA PULMONAR DIFUSA
NO AUSCULT MS RUIDOS AGREGADOS QUE INTEGREN UN SNDROME
PLEUROPULMONAR. CON PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RTMICOS DE
ADECUADA INTENSIDAD SIN SOPLOS AGREGADOS.
ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIN MEDIA Y
PROFUNDA, NO HAY VISCEROMEGALIAS, TIMPANISMO A LA PERCUSIN. PERISTALSIS
AUDIBLE SIN DATOS DE IRRITACIN PERITONEAL.
EXTREMIDADES INTEGRAS CON TETRAPLEJIA, CON DANIELS 1/5, SIN DATOS DE

PARACLINICOS
BH.
Hb 14.1 g/dl
Plaq 183
Q.S.
Glu 143 mg/dl

Hto 40.5 %
BUN 13 Crea 0.80

Leu 12.3
Urea 27.8

E.S.
Na 129
K 3.97 Cl 93
EGO Transparente PH 6.0 Pro 200 Resto negativo.
GASA
PH 7.59
PCO2 22.6 PO2 62.2
SATO2
95.4%
EB 2.3
HCO3 22.1
EKG: Con sus 12 derivaciones, con ritmo sinusal con FC 100
lpm con bloqueo de rama izquierda de HH en DII largo, con
supradesnivel en V1, V2, V3, sin datos de isquemia ni
hipertrofia.

TAC: En Corte axial en fase S, no muestra evidencia de lesiones


ocupantes, tumores o abscesos. Presenta hipodensidad a nivel
de lbulo temporal derecho, con mnimo reforzamiento de la
ACMD, no hay desplazamiento de la lnea media, con ventrculos
sin alteraciones. Con calcificaciones a nivel de los ganglios de la
base y en lnea sagital presenta tres ms.

QUE DIAGNOSTICOS
SNDROME DE ALTERACION DEL
ESTADO DE ALERTA
SINDROME PIRAMIDAL ZIQUIERDO
AFASIA GLOBAL
EVC DE ACMD
HAS JNC7 E1
DM TIPO 2 DESCOMPENSADA

EVC ISQUEMICO

DEFINICIN

Sndrome clnico caracterizado por el rpido


desarrollo de signos neurolgicos focales, que
persisten por >24h sin otra causa aparente que el
origen vascular.

ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL

Isqumica
80%
Isquemia
cerebral
transitoria
20%
Ateroesclerosi
s de grandes
vasos
Cardioembolis
mo
Indeterminad
o

Hemorrgica
15-20%
Infarto
cerebral
80%

Hemorragi
a
intracerebr
al 10-15%
Enfermedad
de pequeo
vaso
Otras causas

Trombosis
venosa central
5%
Hemorragia
subaracnoid
ea 5-7%

Irrigacin cerebral
Depende de 2 sistemas:

Sistema carotdeo:

80%
del
flujo
sanguineo cerebral.
CD, CI: Cartida interna y
externa.
Ramas
terminales:
Arteria
cerebral media y anterior.
Cartida
interna:
Arteria
oftlmica, coroidea anterior,
comunicante posterior.

Sistema vertebro basilar:


20% del FS cerebral.
Ramas de las subclavias que
forman el tronco basilar.
Ramas ms importantes:
Circunferenciales
cortas
bulbares,
circunferenciales
cortas
protuberenciales,
cerebelosa superior (antero
superior) y cerebelosa media
(antero inferior).

Irrigacin Arterial Cerebral

Polgono de
Willis

EVC ISQUEMICO
Se produce por un aporte de sangre insuficiente a
una parte o a la totalidad del encfalo. Se define
arbitrariamente como establecido cuando los
sntomas tienen una duracin mayor de 24 hrs.
Se diferencia de los AIT, dficits neurolgicos producidos
por isquemia por <24 hrs.
Infarto cerebral y una necrosis isqumica selectiva.

EPIDEMIOLOGA

La hipertensin es el factor de riesgo ms importante para los


ictus isqumico y hemorrgico.
80% de frecuencia
Edad >65 aos.
Fumadores el doble de riesgo.
Diabticos
Anemia de clulas falciformes
Hiperlipidemias
Fibrilacin auricular
Estenosis aortica

ETIOLOGA
EVC ISQUEMICO

Arteriosclertico de gran vaso

Cardioemblico

Arteriosclertico de pequeo vaso

Secundario a otras causas

Fisiopatologa
Alteracin
Flujo cerebral

Metabolismo energtico

Membrana celular

Isquemia
Neurotransmisores
xito-toxicos

Radicales libres
Perioxidacion lipidica

Citocinas
Quimocin
as
COX-2
Microglia residente

Tejido Isquemico

Barrera hematoencefalica
LPM

Edema
Respuesta Inmune

Circulacion menor

A. carotida interna y ramas (porcin anterior del encfalo).

Obstrucci
n

Lesin
intrnseca
Embolo

Manifestacion
es clnicas
distintas

Arteria cerebral media


Sintomatologa

CUADRO GRAVE
Asociado a un severo sindrome
focal neurolgico
Hemipleja
Hemianopsia homnima
contralaterales
(anexndosele 1 2 das
desviacin de la mirada).
Disatria
Repercusin sobre la conciencia.
A veces con edema, y estado de
coma.

Algunas de las caracteristicas importantes de este tipo de


afasia son la JERFASIA y la incapacidad para comprender el
lenguaje escrito y hablado.

Arteria cerebral anterior


Se asocia a:
Paresia/hipoestesia de extremidad
inferior contralateral.
Paresia de msculos proximales
de extremidad superior
contralateral.
Incontinencia urinaria.
Puede presentar apraxia de la
marcha, apata, trastornos del
comportamiento, paratona
contralateral, reflejos de
liberacin frontal.
Retraso en las respuestas
verbales y motoras.

Arteria coroidea anterior

Sindrome clinico de obstruccin completa consta


de:
Hemipleja contralateral
Hipoestesia
Hemianopsia homnima.

Deficiencia
neurolgica
MINIMA

ACCIDENTES/
CONSECUENCIA

BUEN
PRONOSTICO

TROMBOSIS LOCAL
Oclusin yatrgena

RECUPERACI
N FAVORABLE

Arteria carotida interna


Sintomatologa

Propagacin de un trombo
Embolia
Flujo reducido

Manifestaciones clnicas:
Dficit motor y sensitivo de
hemicuerpo contralateral.
Hemianopsia homnima contralateral
a veces precedidas de amaurosis
fugaz.
Afasia si es de hemisferio dominante.
Cefaleas.
Crisis epilpticas.
ARTERIA CAROTIDA
COMN

Similar sintomatologa y signos neurolgicos que


acompaan a la oclusion de la cartida comn.

Causas de la
isquemia

Sntomas y signos del AIT del


sistema vertebrobasilar

Disfuncin motora de MS y/o MI.


Sntomas sensitivos que afectan uni o
bilateralmente.
Prdida transitoria de la visin en uno o
ambos campos visuales.
Presencia de uno o ms de los siguientes:
disartria, disfagia, diplopa, vrtigo,
ataxia.
Dropp attack (cadas abruptas de rodillas
sin perdida de conocimiento).

NIHSS

(National Institutes of Health Stroke Scale )

15 parmetros que reciben un puntaje


de entre 0 a 4.
Su resultado oscila 0-39.
Segn la puntuacin, muestra la
gravedad:

4 puntos: dficit leve.


6-15 puntos: dficit moderado.
15-20 puntos: dficit importante.
> 20 puntos: grave.

Escala de NIHSS
(National Institutes of Health Stroke Scale )
Estado de conciencia
0 Alerta
1 Somnoliento
2 Estuporoso
3 Coma (con o sin
decorticacin o
descerebracin)

Campos visuales
0 Normal
1 Hemianopsia parcial
2 Hemianopsia completa
3 Hemianopsia bilateral completa
(ceguera cortical)

Fuerza MID
0 Normal (5/5)
1 Paresia leve (4/5)
2 Paresia moderada (3/5)
3 Paresia severa (2/5)
4 Paresia muy severa (1/5)
9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin,
sinartrosis)

Orientacin
0 Bien orientado en las 3
esferas
1 Orientado parcialmente
2 Totalmente desorientado o
no responde

Paresia facial
0 Ausente
1 Paresia leve
2 Paresia severa o parlisis total

Fuerza MII
0 Normal (5/5)
1 Paresia leve (4/5)
2 Paresia moderada (3/5)
3 Paresia severa (2/5)
4 Paresia muy severa (1/5)
9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin,
sinartrosis)

Obediencia a rdenes sencillas


0 Abre y cierra los ojos al
ordenrsele
1 Obedece parcialmente
2 No obedece rdenes

Fuerza MSD
0 Normal (5/5)
1 Paresia leve (4/5)
2 Paresia moderada (3/5)
3 Paresia severa (2/5)
4 Paresia muy severa (1/5)
9 Parlisis (0/5) o no evaluable
(amputacin, sinartrosis)

Ataxia

Mirada conjugada
0 Normal
1 Paresia o parlisis parcial
de la mirada conjugada
2 Desviacin forzada de la
mirada conjugada

Fuerza MSI
0 Normal (5/5)
1 Paresia leve (4/5)
2 Paresia moderada (3/5)
3 Paresia severa (2/5)
4 Paresia muy severa (1/5)
9 Parlisis (0/5) o no evaluable
(amputacin, sinartrosis)

Sensibilidad
0 Normal
1 Hipoestesia leve a moderada
2 Hipoestesia severa o anestesia

Lenguaje
0 Normal
1 Afasia leve a moderada
2 Afasia severa
3 Mutista o con ausencia de
lenguaje oral

Disartria
0
1
2
9

0 Sin ataxia
1 Presente en un miembro
2 Presente en dos miembros

Atencin
Articulacin normal
Disartria leve a moderada
Disartria severa, habla incomprensible
Intubado o no evaluable

0 Normal
1 Inatencin a uno o dos estmulos simultneos
2 Hemi-inatencin severa

Diagnstic
o
Anamnesis
Exploracin
fsica
Exmenes de
laboratorio
EKG
TC
IRM

Tratamien
to
Medidas Generales en la fase aguda

Urgente
Va Area
Ventilacin
Monitorizacin cardiaca en las primeras 48 hrs
Oximetra de pulso
Manejo de la presin arterial
Medidas antiedema
Rehabilitacin y movilizacin
Anticoagulantes

Calcio antagonistas
Diurticos
Aras

Tratamien
Medidas to
especficas en la fase aguda
t-PA

Trombolisis

<4 hrs de evolucin

La dosis recomendada es de 0,9 mg/kg de


peso; el 10% se administra en forma de
bolo y el resto durante 60min en infusin
continua.

Frmacos neuroprotectores

Antitrombticos
Quirrgico

AAS 300 mg v.o. durante las primeras


48 h
Heparina no fraccionada dosis de 5000
o 12 500 UI por va s.c. cada 12 hrs

Pronstico
El 25% de los pacientes con EVC isqumico sufre un
empeoramiento clnico precoz y el 8%-20% fallece durante el
primer mes.
La mortalidad a los 5 aos es del 40%-60%.
Durante la primera semana, la mortalidad obedece
generalmente a causas neurolgicas, mientras que en la
mortalidad tarda predominan las causas mdicas.