Afasia primaria progresiva

cuadro caracterizado por prdida

progresiva del lenguaje como fenmeno
aislado debido a degeneracin cortical
local, que progresa por muchos aos sin
evidencias de deterioro cognitivo
generalizado.
Edad de Comienzo.
Generalmente es presenil pero con un rango que va desde
los 50 a los 80 aos

Caractersticas clnicas
Evaluacin Neuropsicolgica.
a.- Lenguaje
En la primera consulta los pacientes generalmente llevan ya ms de 2 aos desde el
inicio de la sintomatologa. Esta se refiere a la expresin del lenguaje, caracterizado por
disnomia lentitud, lenguaje dubitativo, con un patrn que es ms bien telegrfico, con
reduccin en la longitud de las frases. En forma menos prominente disminuye la
agilidad verbal, con repeticin, bsqueda frecuente de palabras, parafasias semnticas
(sustitucin de una palabra por otra de significado parecido), literales (sustitucin de
sonidos en una palabra) y neologismos. Con el tiempo se agrega dficit en la
comprensin. la escritura se deteriora progresivamente y se caracteriza por errores
ortogrficos e incapacidad para escribir al dictado. La escritura narrativa se ve
reducida a palabras simples o sentencias gramaticalmente incompletas. La lectura
revela frecuentemente omisin de palabras, sustituciones y adiciones. A travs de los
aos el deterioro del lenguaje es notable llegando incluso al mutismo, en algunos
pacientes, ms o menos a los 8 aos del inicio de los sntomas.
b.- Anlisis Psicomtrico.
En el examen neuropsicolgico cuantitativo obtienen resultado normal incluso superior,
en los Test de razonamiento, destreza visuoespacial y memoria. La conducta
interpersonal, destrezas sociales,juicio y el "insight" permanecen intacto y gran parte
de los pacientes adquieren estrategias para comunicarse, supliendo as el dficit del
lenguaje.

Otros Hallazgos Neurolgicos Asociados.

Generalmente no presentan otro dficit neurolgico, o estos estn confinados slo a leve
paresia facial derecha y/o discreta hemiparesia del mismo lado. El resto del examen es
normal.

Exmenes de laboratorio
Electroencefalograma
Presentan una lentitud temporal izquierda.
esto es de una interpretacin dudosa,
puesto que en pacientes seniles normales
tambin se puede ver. Pero considerando
que los pacientes con APP. son ms jvenes,
la lentitud en el EEG, probablemente refleja
cambios patolgicos.-

Resonancia Magntica (RNM)

Al igual que la TAC Cerebral revela mayor
atrofia temporal con dilatacin de la cisura
silviana izquierda con marcada ampliacin
del cuerno temporal del mismo lado. En
estudio axial se demuestran reas de
aumento de la intensidad de la seal la cual
indica la presencia de edema o gliosis.

Tomografa Computada (TAC)

Muestra cisura silviana izquierda amplia al igual que
el cuerno frontal y/o temporal del ventrculo lateral
del mismo lado.
"Positrn Emition Tomography " (PET).
Existen reas de hipometabolismo claramente
diferentes en hemisferio cerebral derecho e
izquierdo siendo mucho ms acentuada en este
ltimo. Estas reas aparecen ms extensas que el
rea de atrofia que se ve en la TAC o RMNM,
especialmente en circunvolucin temporal superior
y en algunos pacientes en la regin posterior de la
tercera circunvolucin frontal.

Otros Exmenes.
Perfil Bioqumico, Hemograma, VHS, LCR, etc. son
normales.

Caractersticas neuropsicolgicas
Los cambios analizados hasta ahora muestran una atrofia cortical
cerebral leve y difusa, la cual se acenta en la circunvolucin
temporal superior y la regin posterior de la tercera circunvolucin
frontal, respetando la circunvolucin pre y post central. La seccin
coronal revela mayor atrofia cortical izquierda que derecha y
agrandamiento ventricular izquierdo.

En el examen microscpico aparece, en la zona de mayor atrofia, una

vocalizacin lineal perineuronal en la lmina superficial y
astrocitosis en la capa II de la corteza de la circunvolucin temporal
superior y regin posterior de la tercera frontal. La
microvacuolizacin carece de los hallazgos de la encefalopata
espongiforme transmisible, la cual es de distribucin intracelular,
junto a gliosis en capas corticales profundas y compromiso de
ganglios basales. No se han encontrado placas neurticas pero
ocasionalmente hay ovillos neurofibrilares.

Demencia semntica
Es un trastorno caracterizado por la prdida progresiva del lenguaje,
que afecta la capacidad de nombrar los objetos. Su origen es
fisiolgico, radica en la atrofia cortical focalizada en los lbulos
frontales y temporales. Los pacientes presentan dificultades severas
para nombrar las cosas y para comprender los nombres.
El nombre proviene de que las nociones perdidas, estn
almacenadas en la memoria semntica, y por tanto se denomina
Demencia semntica.
Esta afeccin est originada en la atrofia cortical focalizada en
lbulos frontales y/o temporales.
Los pacientes conocen su discapacidad, pero no sufren por su falta
de comprensin.

Caractersticas

Presenta una profunda alteracin del significado de las palabras,

tanto para nombrar como para comprenderlas. En los comienzos, el
lenguaje del paciente se presenta abundante, aunque desordenado y
prolijo, con circunloquios y parfrasis semnticas, de contenido
pobre y en ocasiones repetitivo.
No hay trastornos de articulacin en el lenguaje.
Progresivamente aparece una prdida llamativa del vocabulario,
tanto receptivo como expresivo, con afectacin fundamentalmente
en los nombres. Los pacientes tienen dificultades para recordar
nombres de lugares, personas, cosas. Hay conservacin parcial de
sintaxis y fonologa. Hay un deterioro en la denominacin, con errores
semnticos y carecen de ayuda con el gesto oral o semntico.

Evolucin

En los primero estadios de la enfermedad, se da un empobrecimiento

del conocimiento semntico, una relativa preservacin de la
memoria autobiogrfica y de la memoria episdica.
Hay un grupo de pacientes con Demencia semntica que desarrollan
talentos artsticos en el contexto de su sndrome demencial, lo cual
respondera a la preservacin de habilidades visoespaciales
asociadas a la integridad del hemisferio derecho.
En las fases iniciales, el paciente es consciente del dficit y se
muestra contrariado. Al avanzar la enfermedad, sufren trastornos
severos de comportamiento, pudiendo observarse la presencia del
sndrome de Kluver Bucy ( tendencia a llevarse toda clase de objetos
a la boca, disminucin de la capacidad de concentracin, apata, e
inhibicin sexual).

Degeneracin cortico basal

Es un trastorno neurodegenerativo que se caracteriza clnicamente
por un cuadro progresivo marcadamente asimtrico de afectacin
extrapiramidal (rigidez, distona, temblor,) y cortical (apraxia,
alteraciones sensitivas corticales, fenmeno del miembro alien,).
Este trmino hace referencia a una entidad que requiere de
confirmacin histopatolgica para su diagnstico. Sin embargo
otras enfermedades pueden presentar una clnica similar pero con
hallazgos histolgicos completamente diferentes y viceversa, la DCB
puede tener una forma de presentacin que simule otras
enfermedades. Es por ello, que en los ltimos aos se ha acuado el
trmino sndrome corticobasal (SCB) para referirse al sndrome
clnico clsico de rigidez y disfuncin cortical asimtricas, sea
producido por la DCB o por otras entidades histolgicas.

Epidemiologa

Es una enfermedad muy infrecuente, con una prevalencia e

incidencia desconocidas aunque mucho menores que la de
la parlisis supranuclear progresiva (PSP) o la de la atrofia
multisistema (AMS), y se estima que podra representar
aproximadamente el 5% de todos los parkinsonismos.
Su edad de presentacin se sita en la sptima dcada de
la vida (edad media de presentacin de 63 aos), con el
caso ms joven con -confirmacin anatomopatolgica
descrito a los 45 aos. y con una supervivencia media de
unos 8 aos desde el inicio de la enfermedad.
Se trata de una enfermedad espordica aunque existen una
minora de casos familiares confirmados histolgicamente
descritos en la literatura.

Patologa y etiopatogenia

Es una enfermedad que requiere de confirmacin anatomopatolgica para su

diagnstico definitivo. Se trata de una entidad que, aunque comparte determinadas
caractersticas histolgicas con otras enfermedades neurodegenerativas,
fundamentalmente PSP y enfermedad de Pick, tiene unos hallazgos patolgicos con una
distribucin distintiva que han sido validados para la elaboracin de unos criterios
neuropatolgicos
Macroscpicamente se observa una atrofia frontoparietal asimtrica con degeneracin
y despigmentacin de la sustancia negra. Microscpicamente existe una prdida
neuronal y cambios degenerativos en las zonas afectas con la presencia de neuronas
abombadas (ballooned neurons) y acromticas por la prdida de tincin citoplasmtica.
El anlisis molecular revela depsitos de protena tau hiperfosforilada
(fundamentalmente isoformas de 4 repeticiones) a nivel neuronal (inclusiones
citoplasmticas) y glial (placas astrocticas, filamentos y los cuerpos en espiral
oligodendrogliales). Su distribucin, afectando sobre todo a la corteza, pero tambin a
la sustancia blanca y estructuras grises profundas, van a permitir el diagnstico.
Debido a que la DCB es por tanto una taupata, existen algunos casos familiares y
comparte numerosas caractersticas con la PSP, se ha intentado relacionar ambas
entidades con el gen de la protena tau. Sin embargo la verdadera relacin entre ambas
enfermedades y la influencia gentica del gen de la protena tau en ellas, sobre todo en
los casos espordicos, est an por aclarar.

Manifestaciones clnicas
Clsicamente se caracteriza por un cuadro progresivo asimtrico de rigidez
y bradicinesia junto con apraxia y alteraciones sensitivas corticales. Esta
forma de presentacin, conocida como sndrome corticobasal, es la forma
ms frecuente. Sin embargo en los ltimos aos se ha observado que la DCB
puede producir otros cuadros clnicos.
Las principales manifestaciones de la DCB son:
sntomas motores: los sntomas tpicamente aparecen en un brazo
describindolo los pacientes como torpe o intil. El cuadro progresa con
el curso de la enfermedad afectando a los otros miembros. Muchos
pacientes desarrollan posturas distnicas del brazo afecto, produciendo
progresivamente una distona fija con el puo cerrado y acompaada de
dolor.
La presencia de fenmeno del miembro alien (el paciente siente que el
miembro no forma parte de l y es un elemento autnomo), conflicto
intermanual (el miembro afecto interfiere y dificulta las actividades
voluntarias desarrolladas por el otro brazo) y movimientos involuntarios
(levitacin del miembro) aparecen en ms de la mitad de los pacientes.

-alteraciones corticales: suelen existir alteraciones de la sensibilidad

cortical en forma de astereognosia, agrafoestesia y dificultad en la
discriminacin tctil de dos puntos a la exploracin.
- alteraciones oculomotoras: la alteracin ms frecuente es una dificultad
en el inicio de las sacadas, de predominio en el plano horizontal y con una
velocidad y amplitud normales una vez iniciadas. Esto es til en el
diagnstico diferencial aunque algunos pacientes pueden desarrollar
cuadros de parlisis de la mirada vertical.
- alteraciones de la estabilidad postural: estn presentes desde las fases
iniciales y producen cadas frecuentes
- deterioro cognitivo: Los dominios ms frecuentemente afectos son el
lenguaje (afectando fundamentalmente a su produccin), las praxias
ideomotoras y constructivas, la orientacin visoespacial y los lbulos
frontales, mientras que la memoria episdica al contrario que los pacientes
con enfermedad de Alzheimer, suele estar conservada

Diagnostico y pruebas complementarias

Existen unos criterios neuropatolgicos ampliamente aceptados y que
reflejan los cambios histolgicos.
- Los anlisis rutinarios en sangre, orina y lquido cefalorraqudeo son
normales pero existen otras pruebas complementarias que pueden ayudar
en el diagnstico de la DCB.
-resonancia magntica: en los estadios iniciales suele ser normal aunque
con la progresin de la enfermedad muestra una atrofia frontoparietal
asimtrica contralateral al lado ms afecto.
-PET y SPECT: suelen mostrar una reduccin del sistema dopaminrgico
tanto a nivel presinptico (transportador de dopamina-DAT) como a nivel
postsinptico (receptor de dopamina D2).
- ecografa transcraneal: Estos estudios suelen mostrar una
hiperecogenicidad de la sustancia negra, en ocasiones con aumento de
seal en el ncleo lenticular, por lo que tambin puede ser til en el
diagnstico. Sin embargo la tcnica tiene varios inconvenientes, como son
la ausencia de ventana sea en un 10% de sujetos y la gran dependencia de
los resultados en el explorador.

Manejo teraputico
Lamentablemente no existe ningn tratamiento curativo o que frene la
progresin de la enfermedad, por lo que ste se limita nicamente a un
manejo sintomtico muy limitado Se debe intentar un tratamiento con
levodopa, ya que puede mejorar transitoria y levemente los sntomas
motores en una pequea proporcin de pacientes.
Otros frmacos que pueden ayudar son los agonistas dopaminrgicos y la
amantadina, aunque suelen ser peor tolerados y mostrar un beneficio
todava menor.
Para el tratamiento de las mioclonas pueden ser tiles el clonazepam, el
valproato sdico o el levetiracetam.
La administracin de toxina botulnica puede mejorar el dolor en el
miembro distnico aunque rara vez se consigue una mejora funcional.
Se recomienda el manejo precoz de la disfagia, mediante espesantes y
gastrostoma percutnea endoscpica, y de la inestabilidad postural,
mediante fisioterapia, andadores o silla de ruedas, para evitar
complicaciones.

Parlisis supra nuclear progresiva

Es una enfermedad rara, degenerativa que

involucra el deterioro y muerte gradual de
reas selectas del cerebro. Su rango de
afeccin entre sexos es casi el mismo, no
distingue raza, regin geogrfica, posicin
social ni ocupacin.
Aproximadamente 6 de cada 100.000. personas
son afectadas por este terrible mal.

Sintomatologa
En dos de cada tres casos el sntoma inicial consiste en la prdida en la
capacidad de mantener el equilibrio y las cadas frecuentes. Otros sntomas
comunes son cambios en la personalidad, movimientos generalmente
lentos, y dificultad para ver.
Los sntomas finales son: demencia (prdida de inhibicin, y capacidad para
procesar informacin), habla dificultuosa, dificultad para deglutir, y
dificultad para mover los ojos particularmente de arriba hacia abajo.
Otros signos son: control pobre de los prpados, contractura de los
msculos faciales, un movimiento de la cabeza dirigido hacia atrs rigidiza
los msculos del cuello, interrupcin del sueo, incontinencia urinaria y
constipacin.
Los sntomas visuales son importantes para la elaboracin de la diagnsis
de esta enfermedad. Notablemente la oftalmopleja en cuanto a los
movimientos voluntarios y los movimientos involuntarios como los
descritos en el fenmeno Bell, pueden estar cerca de lo normal

Manifestaciones Cardinales:
Oftalmopleja supranuclear
Distonia en el cuello
Parkinsonismo
Parlisis pseudobulbar
Comportamiento y conocimiento dispar
Falta de equilibrio y dificultad al caminar.
Cadas frecuentes

Pronstico
No existe tratamiento efectivo contra este padecimiento,
aunque algunos de los sntomas pueden responder a
medidas no especficas. La edad promedio para su
aparicin es de los 63 aos de edad en adelante, la tasa
de supervivencia es de aproximadamente siete aos a
partir de su diagnstico.

Fisiopatologa
Las clulas del cerebro afectadas son: neuronas y clulas gliales las
neuronas exhiben ndulos neurofibrilares los cuales son grupos de Tau
(protena), una parte normal del esqueleto interno de las clulas cerebrales.
Las principales reas del cerebro afectadas son:
Los ganglios basales particularmente el ncleo subtalmico, la sustancia

negra el globus pallidus.

El Tronco del encfalo, particularmente la porcin del cerebro medio en
donde reside el movimiento supranuclear de los ojos.
La corteza cerebral, particularmente aquella del lbulo frontal
El nucleo dentado del cerebelo
Y la mdula espinal particularmente en donde reside el control de la
vescula y el abdomen.

Gentica
Poco menos que el 1% de aquellos quienes padecen PSP
tiene un miembro en la familia que ha padecido la
misma enfermedad. Una variante del gen para la Tau
protena, llamado el H1 haplotipo, localizado en el
cromosoma 17 ha sido asociado al PSP. Casi toda la
gente con PSP ha recibido una copia de esa variante de
cada padre, pero ciertamente esto en cerca de dos
terceras partes de la poblacin general. Por otra parte,
el H1 haplotipo aparenta ser necesario pero no
suficiente para causar el PSP. Otros genes y las toxnas
ambientales estn siendo investigadas como posibles
contribuyentes para ocasionar el PSP