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Clnica (GPC), que se definen como
un conjunto de recomendaciones
desarrolladas de manera sistemtica,
con el objetivo de guiar a los
profesionales y a los pacientes en el
proceso de toma de decisiones sobre
qu intervenciones sanitarias son ms
adecuadas en el abordaje de una
condicin
clnica
especfica
en
circunstancias sanitarias concretas.

As pues, las GPC aportan:

1.Recomendaciones: ya que informan y aconsejan
sobre cmo actuar en una circunstancia clnica
determinada.
2.Estn realizadas de forma sistemtica: su
elaboracin sigue una serie de pasos determinados,
estn basadas en un anlisis exhaustivo de la
literatura cientfica, con una metodologa que nos
garantiza unos resultados rigurosos y fiables, tratando
de evitar sesgos en las recomendaciones propuestas.
3.Estn dirigidas a profesionales sanitarios y usuarios
con el objeto de ayudarles en la toma de decisiones
en relacin a un problema clnico claramente
especificado.

Una buena GPC debe ser:

Multidisciplinaria: en algn momento de su elaboracin debern
participar todos los miembros que puedan estar implicados en el tema
objeto de la gua (mdicos de atencin primaria y especializada,
enfermera, otros trabajadores sanitarios o no sanitarios, pacientes,
organizaciones sanitarias).
Clara: Debe utilizar un lenguaje claro, definir los trminos de modo
preciso y utilizar una presentacin lgica y fcil de seguir.
Reproducible: Si siguisemos todos los pasos indicados en la elaboracin
de la gua, realizsemos la misma bsqueda bibliogrfica y en las
circunstancias clnicas referidas, los resultados de las recomendaciones
seran las mismas y la aplicacin similar.
Flexible: Tanto si la gua es de prevencin, diagnstico, tratamiento o
rehabilitacin, deben quedar refejadas todas las alternativas de manejos
razonables y posibles.
Aplicable: Las recomendaciones propuestas deben poder llevarse a la
prctica en cualquier lugar o circunstancia clnica, adaptndolas a estas.
Vlida: Las recomendaciones propuestas son fruto de una revisin
bibliogrfica rigurosa.
Actualizada: Aportando las ltimas novedades sobre ese tema.

Las buenas guas de prctica clnica deben estar

elaboradas de manera multidisciplinar, ser
claras, reproductibles, fexibles, aplicables,
vlidas y actuales.

Dentro de las GPC podramos diferenciar:

1.Basadas en la opinin de expertos: no existe una
metodologa estructurada para su elaboracin y
pueden existir sesgos en las recomendaciones finales.
2.Basadas en el consenso: existe una metodologa
estructurada de elaboracin y aunque puede existir
sesgos en la seleccin de estudios, se llega a los
acuerdos a travs de la evidencia cientfica.
3.Basadas en la evidencia: cuya diferencia fundamental
con las anteriores es que identifican claramente la
composicin de los miembros que participan en su
elaboracin, estandarizan la bsqueda y evaluacin
crtica de la bibliografa y establecen recomendaciones
basadas en un nivel de evidencia determinado.

Sin embargo hay que tener en cuenta que las GPC:

Aunque utilizan revisiones sistemticas para apoyar sus
recomendaciones, si estas no existen, sintetizan la mejor
evidencia disponible en ese momento para apoyar una
decisin clnica determinada, y especifican el nivel de
evidencia.
Aunque son una gran herramienta de trabajo, no
debemos pensar que en ellas encontraremos las
respuestas a todas las preguntas que a diario nos
hacemos en la consulta.
La decisin final sobre el procedimiento clnico,
preventivo, diagnstico o teraputico estar siempre en
manos del mdico, del paciente y de las circunstancias
especficas que rodean cada situacin clnica.

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1.Qu valor tiene la anamnesis para detectar

organicidad en el paciente con dispepsia?
2.Qu actitud diagnstica ms adecuada debera
tomarse ante un paciente de 64 aos con clnica de
dispepsia no investigada?
3.Cul sera la mejor estrategia inicial en la
dispepsia no investigada: tratar
empricamente o solicitar una endoscopia?
4.Cundo debera realizarse una endoscopia a los
pacientes con dispepsia no investigada?
5.Qu papel tiene la Rx baritada en el diagnstico
de la dispepsia no investigada?
6.Cual es el tratamiento emprico ms adecuado en
la dispepsia no investigada?

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De todos los sitios en ingls, recomendamos especialmente por su

calidad los siguientes:
1.National Guideline Clearinghouse (NGC): Avalada por la Agency for
Health Care Policy and Research (AHCPR). Se accede a las guas
completas o a sus versiones simplificadas. Tiene la ventaja de poder
comparar las guas seleccionadas y rechazar las que no se ajusten a
nuestras necesidades.
2.Canadian Medical Assotiation (CMA): Presenta guas realizadas por
diferentes organizaciones profesionales, agencias del gobierno y
paneles de expertos en Canad. Es junto con NCG la base de datos
ms importante de GPC tanto por la cantidad, calidad y temas
tratados.
3.Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN): GPC
elaboradas en Escocia por colegios mdicos, representantes
sanitarios, organizaciones de pacientes y autoridades sanitarias.
4.New Zealand Guidelines Group (NZGG): Aporta GPC basadas en la
evidencia y basadas en el consenso, elaboradas en Nueva Zelanda.
Algunas de ellas slo existen en formato impreso.

Conviene tambin ampliar nuestra

bsqueda
a
las
denominados
digestsources, sitios que filtran e
identifican la informacin sanitaria de
calidad. Entre ellas es especialmente
interesante TRIPdatabase que ayuda a
localizar documentos elaborados con
metodologa MBE publicados en revistas
mdicas, GPC y libros. Hay entidades y sitios conocidos

por la calidad de las guas de

prctica clnica que difunden y
adems
ayudan
a
localizar
documentos
elaborados
con
metodologa MBE.

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As pues, concluimos que:

1.Es necesario recurrir a varios sitios para obtener el mayor
nmero de GPC.
2.No existe una entidad u organismo dedicado a publicar guas en
espaol, que generalmente se encuentran en las pginas de las
diferentes Sociedades Cientficas.
3.Como es difcil conocer las direcciones de todas ellas, una buena
posibilidad es localizarlas a travs de portales sanitarios, como
Fisterra.com que permiten entrar a las tres vas principales de
bsqueda: guas en espaol, en ingls y Medline.
4.La entrada a travs de pginas digest sources como
TRIPdatabase es una buena estrategia para finalizar la bsqueda
de GPC que puedan estar publicadas en sitios que no son de
acceso gratuito y tambin es una buena opcin para empezarla
cuando disponemos de poco tiempo.
5.La bsqueda de una GPC a travs de MEDLINE no es la forma
ms prctica, debido a que stas pueden estar indexadas por
varios trminos.

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b. Se han considerado todas las opciones de

manejo y sus repercusiones en los pacientes?:
o Tanto si la GPC es de prevencin, diagnstico,
tratamiento o rehabilitacin, debe constar que
se han considerado todas las opciones
prcticas razonables y todos los resultados
clnicos potencialmente importantes para el
paciente.
o Sera deseable que se incluyeran anlisis de
coste-efectividad de las recomendaciones, su
presencia supone un valor aadido a la GPC
por la dificultad en su realizacin y las
implicaciones econmicas que ello puede
suponer.

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c. Se ha seguido algn mtodo estructurado

para establecer los acuerdos sobre las distintas
recomendaciones?
o Es importante que el grupo elaborador est
constituido por representantes de los diferentes
estamentos implicados en el tema, con el fin de
aportar diferentes puntos de vista.
o Las recomendaciones surgen tras analizar los
niveles de evidencia de los artculos cientficos,
sin embargo, su redaccin final es fruto de
acuerdos entre los miembros del grupo
elaborador.

El grupo que inicialmente estableci los

niveles
de
evidencia
y
grados
de
recomendacin fue la Canadian Task Force on
the Periodic Health Examination y lo hicieron
en
funcin
del
diseo
del
estudio.
Posteriormente se desarrollaron escalas en las
que se incluan otros criterios de calidad
adems del diseo y en la actualidad se
disponen de mltiples tablas que establecen
los grados de recomendacin en funcin de la
evidencia de los estudios aunque difieren poco
unas de otras.

A continuacin se aade cuadro con los grados

de recomendacin propuestos por Fisterra:
GRADOS DE RECOMENDACIN PROPUESTOS POR
FISTERRA.COM
A.-

Existen pruebas slidas para hacer esta recomendacin.

Existen estudios o alguna revisin sistemtica de buena
calidad con resultados homogneos y claros.

B.-

Existen pruebas suficientes para hacer la recomendacin con

claridad. Hay al menos un estudio de muy buena calidad o
mltiples estudios con diseo aceptable que la sustentan.

C.-

Existen pruebas limitadas. Al menos algn estudio aceptable.

D.-

No hay pruebas basadas en estudios clnicos. La

recomendacin se sustenta nicamente en la opinin de
expertos.

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expertos y ha sido comprobada?
o Una vez superados todos los pasos de la
elaboracin de una gua, es conveniente
una revisin por evaluadores externos, ya
que sta y el que los clnicos la consideren
til para su prctica, aumenta su validez.
o Cuando las evidencias que apoyan las
recomendaciones son dbiles puede ser
necesario una comprobacin prctica.

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cuenta:
a. La escala de evidencia que se ha
utilizado en la revisin bibliogrfica y de
qu manera se relaciona con los grados de
recomendacin.
b. Si cada recomendacin se apoya en una
o varias citas bibliogrficas para poder
evaluar la evidencia por nosotros mismos.

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 Aunque

los pasos citados hasta el momento

nos sirven para comprobar si una GPC es
vlida, en el ao 2001 se publica el
instrumento AGREE(Appraisal of Guidelines
Research and Evaluation for Europe) que es un
test que punta la calidad metodolgica de las
mismas. Puede ser aplicado a cualquier tipo de
GPC (nueva, ya publicada o actualizada), tanto
en formato escrito como electrnico. Como
clnicos, el uso del AGREE no es prctico por lo
laborioso de su realizacin. Sin embargo, s es
til para las agencias de evaluacin de GPC y
elaboradores de las mismas, con el objeto de
tener una herramienta de uso comn.

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2. Se pueden aplicar las recomendaciones de la GPC a nuestros

pacientes?:
o Debemos comprobar si la poblacin diana a la que va dirigida la
GPC, se ajusta a las caractersticas de nuestros pacientes, ya que
si son muy distintas, puede no sernos til.
o Valorar si en el contexto en el que trabajamos podremos llevarlas
a cabo, es decir, si su puesta en prctica no va a suponer un
detrimento de la calidad de otras actividades, que tambin son
necesarias y tiles para el cuidado de nuestros pacientes.
o Es importante tener en cuenta las preferencias y creencias de
nuestros pacientes, porque aunque la fuerza de la recomendacin
sea muy elevada, si no las valoramos, dejan de ser tiles.
o Si a los clnicos una GPC no nos parece til y prctica ser
infrautilizada y no se conseguir el objetivo final de la misma que
no es otro que disminuir la variabilidad asistencial y mejorar la
calidad de la prctica.

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