DEMENCIAS

UNSA-2013

DEMENCIAS
Es un Sindrome clnico adquirido y progresivo
caracterizado
por
afectar
las
funciones
intelectuales superiores
Deterioro de la memoria en el corto y largo
plazo
Presencia de por lo menos uno de los siguientes
dficits cognitivos: Afasia, Agnosias, Apraxia
y/o alteraciones de funciones ejecutivas
Alteracin de conducta: Laboral y social
No debe existir alteracin de nivel de
conciencia
Fuente: DSM- IV Washington
1995

Sntomas
Psicolgicos y Conductuales

de la Demencia (SPCD)

SPCD

Conjunto
abigarrado
de
sntomas psiquitricos, reacciones
psicolgicas y alteraciones de la
conducta
Agitacin, agresividad, delirios
paranoides, alucinaciones
Frecuentes en los trastornos
demenciales ms comunes (EA,
CL, DFT)

SPCD
Clnicamente varan segn el tipo de demencias aunque puede
aparecer en cualquiera de ellas
E. Alzeheimer: delirios
D. vascular: depresin
D. de Lewy : alucinaciones
DFT: impulsividad, desinhibicin
Se asocian a ms rpida progresin de demencia
.- Fases iniciales: depresin, ansiedad
.- Fases moderadas avanzadas: agitacin, agresividad, deambulacin
errtica, vociferacin
.- Fases terminales: tienden a disminuir

SINDROME DEMENCIAL

Trastornos en la esfera mnsica (lejana,reciente)

Trastornos de orientacin (auto y allopsquica)
Apraxias (vestir,ideatoria,motriz,constructiva)
Agnosias (tctil,visual,auditiva)
Afasias (comprensin,expresin,nominativa)
Disminucin capacidad de abstraccin (defini
ciones y semejanzas)
Alteracin en la capacidad laboral y social
Sin alteracin de niveles de conciencia
Trastornos adquiridos
Trastornos progresivos (continuos,escalonados)

Epidemiologa
Tiene una incidencia de 1% anual en
personas de 65 o ms aos.
La demencia vascular con la enfermedad
de Alzheimer crece en forma escalonada
desdelos60 aos.
Prevalencia de EA es de 50 a 60% en los
pases occidentales y la DV alcanza de un
15 a 30% de todos los casos.
Otras causas de demencia representan c/u
del 1 al 5% (TCE, hidrocefalia normotensiva,
los tumores, enfermedad de Wer nickeKorsacoff y las demencias alcohlicas.

CAUSAS DE DEMENCIAS

ENF DE ALZHEIMER
53 %
MULTINFARTO
17 %
MIXTAS
10 %
SINDROME DE HAKIM
6 %
TUMORES
4 %
HEMATOMA subdural crnico
3 %
OTRAS
7
%
CAUSAS TOTAL
100 %
Fuente: Boletin OMS 2001

DIAGNSTICO

Historia clnica

Exploracin neuropsicolgica reglada

Exploracin general y neurolgica
Pruebas complementarias
Necesarias : Hg, Bq, orina, h. tiroideas, Vit B12
y folatos, serologa LUES, VIH, Rx
torax, ECG, EEG, TAC
cerebral

SNTOMAS PSIQUITRICOS

Cambios de personalidad
Depresin
Alucinaciones
(visuales y auditivas)
Ideas paranoides
Errores de identificacin
Mana

100%
25-61%
15-19%
30%
20%
2%

Los sntomas psiquitricos tienden a ocurrir en periodos relativamente

tempranos

T. de COMPORTAMIENTO
No agresivas:
- vagabundeo,
- la marcha incesante,
- la queja y vociferacin constantes,
- los comportamientos regresivos demandantes de
atencin

Agresivas:
empujar, dar golpes, insultar, araar y morder

T. DEL COMPORTAMIENTO

Agitacin
Agresin ( fsica o verbal)
Deambulacin
Desinhibicin sexual
Incontinencia ( urinaria predomina)
Aumento del apetito
Gritos

>80%
20-30%
25%
10%
50-60%
5-10%
5%

Las alteraciones del comportamiento tienden a ocurrir en estados

moderados y avanzados

DEPRESIN
20% de los pacientes dementes detectados en la
comunidad presentan un sndrome DEPRESIVO
concomitante
1/5 parte de stos
depresin GRAVE
La F es < cuanto > gravedad del deterioro cognitivo
Las depresiones de inicio tardo podran ser las primeras
manifestaciones de demencia (riesgo en los 2 3
primeros aos posteriores al inicio)
Los pacientes con trastornos afectivos tienen mayor
riesgo de desarrollar demencia que poblacin general
Pseudodemencia depresiva

SNTOMAS PSICTICOS
Ideas delirantes
Robo, falsas identificaciones e infidelidad de su
cnyuge
Disgregados y poco sistematizados
Alucinaciones
Visuales y auditivas

Muy estructuradas y con gran viveza

Su presencia se correlaciona con un deterioro
cognitivo ms rpido

SEALES A CONSIDERAR
Celos enfermizos.
Rpida y progresiva perdida de memoria.
Alucinaciones.
Desorientacin temporoespacial.
Ideas de dao.
Trastornos de conducta.
Graves trastornos del lenguaje.

Anamnesis

Motivo de consulta y Inicio

enfermedad actual
Curso

Insidioso, brusco
Rpido, escalonado,
fluctuante, progresivo

Tiempo desde el
inicio
Clnica
Antecedentes
mdicos y frmacos

Factores de riesgo
cardiovascular
Delirium previos
Enfermedades
metablicas,
endocrinas,
infecciosas

Hipertensin, ACV, diabetes,

dislipemias, obesidad
Txicos: alcohol, fc
anticolinrgicos, traumatismos
craneoenceflicos, sustancias
de abuso, e

Antecedentes
psiquitricos
Situacin familiar

Personales,
familiares
Recursos familiares

Antecedentes demencia, Sd
Down
Redes de apoyo

Exploracin psicopatolgica
REA
COGNOSCITIVA
Nivel de consciencia
Memoria
Orientacin temporoespacial y
personal
Atencin, concentracin
Lenguaje: compresin y expresin
Gnosias
Praxias
Funciones ejecutivas

REA NO
COGNOSCITIVA
Apariencia y contacto
Cambios de personalidad
Instrospeccin
Sensopercepcin
Curso y contenido del pensamiento
Afectividad
Alteraciones conductuales
Conductas instintivas
Patrn de sueo

Exploracin

de las

FUNCIONES
SUPERIORES

ATENCIN y CONCENTRACIN
ATENCIN
Capacidad de focalizar y
dirigir los procesos
cognitivos as como de
resistir la distraccin.
Test de repeticin de
dgitos: el examinador
va diciendo nmeros
(uno por segundo) y el
paciente los tiene que
repetir en el mismo
orden. Una serie normal
consta de siete
nmeros(+-2)

CONCENTRACIN
Capacidad de centrar y
mantener la atencin
durante un periodo de
tiempo.
Test A: el examinador
dice una serie de letras
durante 30 segundos.
Se le pide al paciente
que levante la mano
cada vez que diga la
letra A

AMNESIA (deterioro memoria)

Alteracin en la capacidad para aprender nuevo material u olvidar el
aprendido
Exploracin:
Memoria de recuerdo inmediato
RETENCIN
RETENCIN + EVOCACiN
Memoria reciente
Informacin personal
Memoria remota
Acontecimientos relevantes
del pasado

AFASIA (deterioro lenguaje)

Dificultad de NOMBRAR individuos u objetos
Dificultad en COMPRENSIN del lenguaje hablado u escrito
Dificultad en REPETICIN
Exploracin:
Nombre objetos de la habitacin o
partes del cuerpo

Cumplir rdenes
Repetir frases

APRAXIA
Incapacidad para realizar actos motores ante una orden verbal o
imitacin

Ideomotora
Ideatoria
Construtiva
Vestido
Marcha

AGNOSIA
Incapacidad para reconocer un estmulo visual, tctil o auditivo
VISUAL
Prosopognosia
Simultagnosia
TCTIL

Asterognosia
Atopognosia
Agrafoestesia

ANOSOGNOSIA
ASOMATOGNOSIA

FUNCIN EJECUTIVA
Capacidad para pensar en ABSTRACTO
y planificar, organizar y encadenar TAREAS
Exploracin:
Similitudes y diferencias
Restar desde 100 de 7 en 7
Nombre de animales en 1min
Linea continua de m y n
alternantes

Exploracn neuropsicolgica estructurada

Pruebas breves y de despistaje:

Examen Cognoscitivo Mini- Mental

Test de Pffeiffer
Test de fluidez verbal categorial
Test del dibujo del reloj
Test del dibujo de un cubo en
perspectiva
- Test de los siete minutos
- Tes MIS
- Test SEV ( Minimental para
enfermos graves)

Exploracin neuropsiclgica estructurada

Pruebas extensas
- Test Barcelona
- Batera de Luria- Nebraska
Pruebas frontales
-

Exit
Stroop
Wisconsin
Torre de Londres
BREF

Valoracin funcional
La incapacidad funcional puede ser valorada mediante
medios clnicos o instrumentos estandarizados.
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
Se trata de actividades complejas como llevar la casa, las
finanzas, salir a divertirse, manejar aparatos, prepara
comidas, controlar la medicacin o llamar por telfono.
Pueden ser cuantificadas por el test de Lawton.
Actividades bsicas de la vida diaria ( ABVD)
Se pierden en estadios ms avanzados. Incluyen la
autonoma en el cuidado personal: peinarse, lavarse o
comer o conservar la continecia de orina y heces.
Puede medirse mediante el ndice de Barthel o test de Katz.
La escala de Blessed mide ambas clases.

Pruebas de
neuroimagen
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
Permite apreciarlas estructuras corticales y subcorticales, lesiones,
prdida de substancia, calcificaciones,presencia de larvas
parasitarias, dilatacin de ventrculos y ampliacin de los surcos y
circunvoluciones cerebrales, y procesos hemorrgicos.
RESONANCIA MAGNTICA CEREBRAL (RNM)
Para ver sustancia blanca, lesiones vasculares, sustancias profundas
( tlamo) y fosa posterior.
Leucoaraiosis
La RNM Funcional (RNMr) permite valorar el metabolismo cerebral,
especialmente los niveles de hemoglobina oxigenada en sangre. Ha
ayudado a determinar la organizacin del lenguaje, el mapa de las
funciones sensoriales, tiempos de reactivacin de reas especificas
de la corteza y procesos subcorticales.

Pruebas de neuroimagen

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA POR EMISIN DE FOTN

SIMPLE (SPECT)
Permite el estudio de flujos sanguneos cerebrales. En la
enfermedad de Alzhemer permite visualizar hipoperfusin
bilateral de las regiones parietotemporales y ms tardamente
en las regiones frontales de ambos hemisferios.
Permite correlacionar las alteraciones clnicas del deterioro
cognoscitivo y el grado de atrofia cortical.
TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES (PET)
Se utiliza para el estudio del desarrollo y de las funciones
cerebrales, la utilizacin de la glucosa en el cerebro al ser
activada las diferentes regiones. Nos permite determinar la
severidad de la atrofia cortical y su correlacin clnica en los
estados demenciales.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Trastorno depresivo
(pseudodemencia)
Envejecimiento
Alteracin cognoscitiva leve sin
demencia
Retraso mental leve o moderado
Delirium
Simulacin o trastorno facticio
Dficit congnoscitivos por
intoxicacin o abstinencia de
sustancias
Esquizofrenia

DEMENCIAS TRATABLES,
REVERSIBLES
Enfermedades
metablicas y
carenciales
Enfermedades
inflamatorias de los
vasos sanguneos
Intoxicacin crnica por
drogas y metales
Enfermedades
infecciosas
Procesos intracraneales

DEMENCIAS TRATABLES,
IRREVERSIBLES
Demencia vascular.
Demencia por
alcoholismo.
Demencia
postraumtica.

DEMENCIAS
IRREVERSIBLES

Enfermedad de
Alzheimer.
Enfermedad de
Pick.
Corea de
Huntington.
Enfermedad de
Parkinson
Esclerosis mltiple

Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Alzheimer

Es una
enfermedad grave
y caracterstica de
la corteza
cerebral

ENF DE ALZHEIMER (1906)

Mas del 60% de todas las
demencias.Familiar ???
Mayor frecuencia despus de los 60 aos
Neuropatologa tpica (placas neurticas,
ovillos neurofibrilares y acmulo de amiloide)
Comienzo lento e insidioso
Se inicia con trastornos mnsicos
Curso netamente progresivo
Apraxia,acalculia,agnosias y disfasias
Vagabundeo nocturno
Evolucin: 6 a 12 aos desde el diagnstico
Tratamiento insatisfactorio (Tacrine,
Donepecilo)

COMPARACIN

ANATOMIA PATOLOGICA

Rodriguez Rey

TAC EN ENF.ALZHEIMER

PET EN ALZHEIMER

Subtipos de E. Alzheimer
Inicio antes de los 65 aos

Inicio PRECOZ

Curso de deterioro
relativamente rpido
Marcadas alteraciones f(x)
superiores

Inicio despus de los 65 aos

Curso de deterioro lento y gradual

Inicio TARDO

Deterioro de la memoria como

rasgo principal

TRATAMIENTO E.
ALZHEIMER
Inhibidores de la
colinesterasa:

Mejores que placebo aunque la

enfermedad sigue progresando a
pesar del tratamiento, y la
magnitud de la eficacia promedio es
modesta (un retraso de entre 2 y 7
meses en el patrn progresivo de la
evolucin). la tacrina, el donepezilo,
la rivastigmina y la galantamina
En estadios leve al moderadamente
grave. Al menos en Espaa, no est
autorizado su uso en el estadio
grave.

DEMENCIA MULTIINFARTO
HACHINSKI 1975
Segunda demencia en frecuencia (15-30%)
Comienzo definido a veces brusco
Evolucin escalonada,fluctuante y a veces en
brotes
Se acompaa de signos focales neurolgicos
Dficit motor de distintos grados
Otros signos orgnicos de insuficiencia vascular
(coronaria,miembros inf,etc)
Incontinencia emocional (risa,llanto inmotivados)
Conservacin del clculo
Curso progresivo de 4 8 aos
Tratamiento insatisfactorio
(vasoactivos,antiagreg.)

DEMENCIA MULTINFARTO

DEMENCIA POR DEGENERACIN

FRONTOTEMPORAL

Trastorno degenerativo caracterizado por una marcada

prdida asimtrica de neuronas en las regiones
anteriores de los lbulos FRONTALES y TEMPORALES
con normalidad en el resto del cerebro.

Se manifiesta como una demencia progresiva de inicio

en la edad media de la vida

La enfermedad de Pick se incluira dentro de este

concepto

ENFERMEDAD DE PICK
Clnica de afectacin del lbulo frontal:
+ Alteraciones de la PERSONALIDAD Y COMPORTAMIENTO,
desinhibicin, inapropiada conducta social y sexual que ms
tarde evoluciona a euforia o apata y abulia
+ Severa afectacin del LENGUAJE
+ Dficit en las FX EJECUTIVAS (dficit de abstraccin,
planificacin y resolucin de problemas)
! En estadios iniciales las funciones del lbulo temporal
estn preservadas! (memoria)

ENFERMEDAD DE LEWY
Variante de la EA ?
DEMENCIA progresiva (10 % de los casos) asiciada a
fluctuaciones del nivel de conciencia +
( atencin y fx ejecutiva, memoria no en fases iniciales)
PARKINSONISMO de intensidad variable +
( con predominio de la rigidez, escaso temblor y mala respuesta a la L- DOPA)
CLINICA PSIQUITRICA (delirios paranoides, alucinaciones
visuales)
HIPERSENSIBILIDAD A NEUROLPTICOS

Diagnstico post- mortem con hallazgos de cuerpos de Lewy a

nivel neocortical

DEMENCIA PARKINSONIANA
Sndrome demencial que acompaa en
ocasiones a la enfermedad de Parkinson
ideoptica
Patrn neuropsicolgico muy similar al
encontrado
en
las
demencias
frontotemporales

DEMENCIA VASCULAR
Es el resultado de la infartacin del tejido cerebral debido a una
enfermedad vascular, incluida la enfermedad vascular hipertensiva
Sera una complicacin tarda de diversas enfermedades
vasculocerebrales.
Los dficit de fx corticales superiores se distribuyen de forma
desigual
Signos de focalidad neurolgica
Antecedentes de cualquier tipo de enfermedad vascular cerebral

TIPOS DE D. VASCULAR
INICIO AGUDO
La ms frecuente
Debida a trombosis, embolias cerebrales recidivantes o hemorragias vasculares
Se desarrolla rpidamente ( en un ms)
Curso fluctuante pudiendo existir durante los episodios isqumicos periodos de
mejora clnica
MULTIINFARTO
Inicio gradual ( entre 4-6 meses)
Precedido de varios episodios isqumicos transitorios
Predominantemente cortical
SUBCORTICAL
Antecedentes de hipertensin
Corteza cerebral est indemne
Cuadro clnico semejante a la de enf de Alzheimer
MIXTA

OTRAS DEMENCIAS
a destacar
Demencia en la enfermedad de CreutzfeldtJacob
Demencia en la enfermedad de Huntington
Demencia en la enfermedad de Parkinson
Demencia en la infeccin por VIH
Parlisis supranuclear progresiva

Historia de presentacin
En la e. de Alzheimer, la demencia por cuerpos
de Lewy y la degeneracin de lbulo
frontotemporal existe curso progresivo gradual.
En la e. de Parkinson los sndromes
extrapiramidales comienzan tpicamente con
disfuncin en el sistema motor y manifiestan
cambios cognitivos y conductuales ms
tardamente.

En la demencia de cuerpos de Lewy

comienzan tpicamente con alucinaciones
visuales,
cognicin
fluctuante
(caracterstica) o anomalas cognitivas y
progresan hasta mostrar disfuncin
extrapiramidal.
La demencia vascular se caracteriza por
periodos bruscos de declive cognitivo
hasta llegar al deterioro

La degeneracin del lbulo frontotemporal

comienza con cambios conductuales
( apata, desinhibicin) seguidos de
deterioro cognitivo.
En la e. de Creutfeldt- Jakob se da la
progresin rpida desde su inicio hasta la
muerte en < 12 m.

TRATAMIENTO
Tratamiento etiolgico (ideal)
Tratar sntomas cognitivos primarios
(inhibidores acetilcolinesterasa)
Tratar sntomas secundarios
conductuales
Retardar el comienzo de la demencia
Lentificar la tasa de progresin en la
demencia
Prevenir enfermedades intercurrentes
Contencin del paciente y su familia
Fuente:J.C.Morris

PSICOTERAPIAS

Enfoques orientados a la
conducta
Enfoques orientados a la
emocin
Enfoques orientados a la
cognicin
Enfoques orientados a la
estimulacin

Tratamientos PSICOSOCIALES
Establecer y mantener un vnculo con el paciente y la familia
Realizar un estudio diagnstico y remitir al paciente a los
cuidados mdicos que pudieran ser necesarios
Valorar y controlar el estado psiquitrico
Vigilar la seguridad e intervenir cuando sea necesario
Intervenir para reducir los riesgos de fuga
Aconsejar al paciente y familia respecto a actividades que
puedan plantear riesgo para s mismos u otras personas.
Educar al paciente y familia respecto su enfermedad y
tratamientos disponibles
Recomendar a la familia posibles fuentes de cuidados y apoyo
Orientar sobre cuestiones econmicas y legales