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Aspectos

psicolgicos
asociados al dolor
Por ANDRES CEJA EREDIA
PARA EL Dr. Eduardo Mrquez Ramrez
MEDICINA PALIATIVA

Introduccin
El dolor es un problema cientfico social y

econmico de primera magnitud


El 80% de las consultas medicas esta

motivado por el dolor.


Los efectos psicolgicos de el dolor crnico

pueden ser agrupados en dos grandes polos:

Aumento progresivo de la preocupacin por el

propio estado corporal.


Los pacientes se vuelven cada vez mas
introvertidos, disminuyendo el nivel de
actividad fsica y social, pasando la mayor
parte del tiempo en cama o en la casa y
centrando toda su vida en torno a su dolor.
Desarrollo de caractersticas psicopatolgicas

tales como la depresin.

2. El dolor desde las principales


escuelas de psicologa.
No podemos hablar de una nica perspectiva

psicolgica en el estudio del dolor.


Cada escuela expone sus propios postulados.
Tomaremos en cuenta 2 escuelas: Psicologa

dinmica y conductismo.

2.1. Modelo
psicodinmico
El dolor debe ser considerado como un

sntoma de alguna disfuncin psicolgica


subyacente , tenga carcter psicopatolgico o
no.
El comportamiento del enfermo al igual que

sus quejas, a de ser condicionado como


sntoma manifiesto de un conflicto psquico
irresuelto.
El dolor fsico es la expresin somtica de un

2.2. Modelo conductista


Esta escuela ha realizado las aportaciones

mas interesantes en el estudio del dolor en


psicologa.
Entiende el dolor como un problema en si

mismo que es necesario abordar en su forma


de expresin actual.
Es el dolor el que esta causando sufrimiento y

no el sufrimiento interno quien causa el dolor.

3. Bases psicolgicas de la
experiencia de dolor
Cules son las experiencias psicolgicas mas

importantes implicadas en la experiencia del


dolor?
A travs de que mecanismos psicolgicos un

dolor, en principio justificado por un dao


tisular u otra causa orgnica, puede
carnificares y mantenerse, a pesar de que
haya desaparecido la causa que lo provoc?
Tienen alguna relevancia los aspectos

3.1. Dimensiones de la experiencia


de dolor
Melzack y Casey (1968) llevaron a cabo el primer

intento de abordar el color como una entidad


compleja mucho mas complicada que un mero
mecanismo de transmisin neurolgica.
Dicen estos autores , la percepcin y la

experiencia del dolor estaran compuestas por tres


dimensiones bsicas:
1. Sensorial-discriminativa.
2. motivacional-afectiva
3. Cognitivo-evaluativa.

3.1.1. Dimensin sensorialdiscriminativa


Tiene como funcin transmitir la estimulacin

nocioceptiva , su intensidad y caractersticas


espacio-temporales.
Primera codificacin del dolor referido a la

valoracin de la intensidad de la estimulacin.


La intervencin psicolgica en esta dimensin ira

dirigida a aumentar los niveles sensoriales del


umbral del dolor y a modular la valoracin de la
estimulacin nocioceptiva.

Las variables psicolgicas mas relevantes en

esta dimensin serian la atencin y la


percepcin.
La atencin puede acentuar o disminuir la

experiencia del dolor.


Hulbert y Poggio distinguen dos

caractersticas fundamentales en los procesos


atencionales:

Barrido atencional: se refiera a la habilidad

para seleccionar ciertas caractersticas de la


configuracin estimular. Caractersticas tales
como localizacin en el cuerpo, la intensidad o
el patrn de la estimulacin.
Atencin focal: supone la centralizacin de la

atencin en un determinado punto.

3.1.2. Dimensin motivacionalafectiva


Tiene como funcin principal teir la experiencia de

dolor, como tolerable o como aversiva.


Es la responsable de que se produzcan en el sujeto

distintas respuestas emocionales tales como el miedo


o la ansiedad.
El paciente al percibir el dolor, se siente en ocasiones

angustiado y temeroso y en ocasiones excitado o


deprimido, determinando un estado que lo lleva a
comportarse de tal manera que la sensacin dolorosa
disminuya o cese completamente.

As se establece una relacin circular entre

dolor, estado emocional, motivacin y


conducta.
CALIDAD DE VIDA Y DOLOR
La OMS define calidad de vida como : la
percepcin que tienen los individuos acerca
de su posicin en la vida.
Una enfermedad no influye directamente
sobre la calidad de vida del enfermo hasta
que no llegan a manifestarse los sntomas.

Las areas mas afectadas suelen ser la fsica,

seguida de las areas emocionales, social y


cognitiva.
Se debe ayudar al paciente con dolor a

centrarse en las areas menos afectadas y


que puedan proporcionarle mayor habilidad
para afrontar el sntoma y moderar su efecto
en la percepcin de la calidad de vida global.

DEPRESIN Y DOLOR
La depresin es el trastorno asociado mas
frecuente, aunque tambin se observan otros
problemas emocionales como la ansiedad.
Aproximadamente el 50% de los pacientes

depresivos hospitalizados tienen dolor como


sntoma destacado
Alrededor de 70% de pacientes con dolor crnico

presentan depresin secundaria a su cuadro

Tanto en la etiopatogenia del dolor, como en

la de la depresin, intervienen factores


neurolgicos y psicolgicos comunes, como
por ejemplo la actividad serotoninrgica.
La presencia de la depresin, sobre todo si es

severa, puede complicar el tratamiento del


paciente con dolor crnico.

La relacin entre dolor crnico y depresin es

explicada por el modelo de ditesis-estrs,


segn el cual las demandas impuestas en la
vida por el dolor crnico producen cambios
cognitivos y conductuales negativos.
Esos cambios conducen a la depresin.
Criterios estndar para el diagnostico de

trastorno depresivo (Wilson, 2002).

ANSIEDAD Y DOLOR
Sopinoza (1632-1677) calificaba el dolor como
una forma de angustia localizada.
En la actualidad se considera que la ansiedad

puede mantener la activacin automtica y


facilitar la aparicin de mayores sntomas
nocioceptivos, que confirman al individuo, la
existencia de un trastorno grave como base
de su dolencia.

Tambin la ansiedad se considera, al igual que la

depresin, como una reaccin lgica ante una


situacin de estrs crnico, provocada por padecer
dolor durante largos periodos de tiempo.
Algunos autores mencionan 2 tipos diferentes de

sucesos estresantes:
Sucesos vitales: la persona se expone a cambios
vitales indeseables
Estresores crnicos: la persona se expone a ambientes
difciles o exigentes continuos que no cambian.

Tradicionalmente se acepta que a mayor

grado de ansiedad mayor dolor.


La ansiedad facilita un aumento de la tensin

y, por tanto, de la intensidad del dolor.

3.1.3. Dimensin cognitivoevaluativa


Tiene como funcin bsica modular el

funcionamiento del resto del sistema


implicado en la experiencia de dolor, dando
como resultado el control y/o emisin de la
conducta.
La ausencia de informacin y su

incertidumbre generan ansiedad; la


percepcin de perdida de control sobre si
mismo y su propia existencia lleva al
desamparo y al escape, al igual que a la
evasin, al aislamiento social, al la ansiedad y

3.2. Factores de personalidad y


dolor
La personalidad puede ser considerada como

una estructura nica para cada individuo que


se refleja en la conducta.
Es necesario distinguir claramente entre dolor

agudo y dolor crnico.


En el dolor agudo la incidencia de los factores

de personalidad es prcticamente nula.

Aquellos factores de personalidad que mas

importan para la comprensin del dolor son:


Tendencia a la ansiedad: la enfermedad sobre

todo si es seria, crnica aumenta la ansiedad


en la mayora de las personas.
Rasgos ciclotmicos: la ciclotimia se
caracteriza por ser una tendencia de
personalidad o una enfermedad psiquitrica
de carcter bipolar.

Se ha constatado el aumento de los niveles

de dolor durante la fase depresiva de los


ciclotmicos.
Rasgos histricos: los sujetos de estas

caractersticas que presentan dolor, tienden a


exagerar los sntomas, llegando a ser
histrinicos en sus gestos y conductas, no
tolerando el dolor, y volvindose aun mas
manejadores y exigentes.
Rayan muchas veces en la simulacin

Rasgos hipocondriacos: la tendencia a

preocuparse excesivamente por el


funcionamiento del propio cuerpo, sus
disfunciones y anomalas.
Manifiestan dolores ante la mas mnima seal

disfuncional que detecten.


Rasgos obsesivos: pone a prueba la paciencia

del personal sanitario que le atiende debido al


alto grado de exigencia y a la minuciosidad a

3.3. Factores socioculturales y dolor


3.3.1. CONTEXTO SOCIAL
La experiencia del dolor humano esta inevitablemente
ligada al ambiente social en el cual ocurre.
El ambiente juega un papel importante tanto en el

control como en la carnificacin del dolor.


La interrelacin entre dolor y sociedad es doble:
Factores sociales: determina o modula la expresin de

dolor
El dolor: tiene una repercusin social y econmica.

3.3.2. CULTURA
Los patrones de conducta, las creencias y valores
del grupo afectan al comportamiento individual
frente al dolor.
Los miembros de diferentes culturas asumen

actitudes diferentes frente a la expresin de dolor.


Hay diferencias culturales significativas en la

concepcin y percepcin del dolor, siendo estas


extremadamente complejas.

3.3.3. RELIGIN
El papel de la religin en la concepcin del
dolor esta ntimamente relacionado con el
ambiente cultural.
Estudio de Lambert, Libman y Poser sobre

tolerancia al dolor experimental entre una


muestra de judos y de protestantes.

3.4. Variables psicosociales


implicadas en el dolor
Las variables psicosociales se encuentran

presentes en las situaciones de dolor a un


triple nivel:
Etiopatognico: psicopatologa o a trastornos
por conversin.
Mantenedor: variables como la ansiedad o la
depresin, el estrs o la labilidad emocional
pueden mantener o incluso aumentar la
sensacin lgica.
atenuador: pueden incrementar o mantener la
sensacin dolorosa, tambin pueden

3.4.1 Nivel 1. variables individuales


En este nivel se incluyen aquellas variables

dentro del comportamiento individual de un


sujeto, que tiene que ver con su forma de
pensar, sentir y actuar en lo referido al dolor,
entre los factores presentes estn:
Percepcin de la sensacin corporal.
Percepcin de la severidad del dolor.
Variables cognitivas.
Variables emocionales.
Motivacin y expectativas.

3.4.2 Nivel 2variables


interpersonales
En este nivel se incluyen factores

relacionados con el pensamiento, emociones,


motivaciones y comportamientos derivados
de los procesos de interaccin entre los
pacientes y aquellos que los atienden.
Entre estos factores podemos destacar:
Atribucin: elaboracin de porqus
Control percibido del dolor: realizacin de
posibles acciones analgsicas.

Auto eficacia: los sujetos que se creen

capaces de afrontar su dolor, presentan


niveles analgsicos mayores que las personas
que no se sienten capaces de hacer frente a
su problema de salud.
Apoyo social: El apoyo social en cualquiera de
sus formas.

3.4.3 Nivel 3 variables intergrupales


El tercer nivel de anlisis incluye los procesos

grupales e intergrupales que pueden tener


algun yipo de influencia sobre el dolor.

3.4.4. Nivel 4. variables de orden


superior
Conjunto de factores que trascienden los

niveles grupales e intergrupales para situarse


en una situacin superior en tanto en cuanto
afecta a todos los individuos que viven bajo
un determinado modelo social y cultural
Polticas sanitarias llevadas a cavo por los

dirigentes.

4. Objetivos y areas de la
evaluacin psicolgica del
dolor crnico
Los esfuerzos de la psicologa se dirigieron a

crear una serie de instrumentos diagnsticos


que permiten conocer las variables
psicolgicas implicadas en el dolor.
Estos esfuerzos se realizan desde 2 lneas

bsicas de psicologa:
Psicometra.
Evaluacin conductual.

Los objetivos fundamentales de la evaluacin

psicolgica del dolor crnico son:


Recogida de datos que permiten un mayor

conocimiento del problema que se nos plantea.


Proporcionar feedback al paciente
Valorar la motivacin real del paciente para

resolver su problema, as como sus deseos y


expectativas sobre su mejora.

Orientar el tratamiento: ver la necesidad real del

tratamiento psicolgico y determinar cual seria el mas


indicado.
Definicin y caracterizacin del dolor: recogida de

informacin precisa sobre el dolor en si.


Conductas de dolor: evaluar cuales son los

comportamientos asociados al dolor


Habilidades sociales y conductas adaptativas: las areas

no-problema, conductas incompatibles con el dolor.

Respuesta de ansiedad.
Respuestas depresivas.
Respuestas cognitivas: modula el funcionamiento

del resto del sistema implicado al dolor.


Respuestas psicofisiologicas.
Respuestas de autocontrol: actividades para

controlar el dolor.
Expectativas ante la evaluacin y el tratamiento.

5. Procedimientos psicolgicos de
evaluacin del dolor crnico.
El paciente de manera oral o escrita

proporciona informacin sobre su problema.


Loa procedimientos de auto informe mas

empleados son, por este orden:


1. La entrevista clnica.
2. Las estimaciones cuantitativas.
3. Los cuestionarios.

6. Estrategias psicolgicas
empleadas en el dolor crnico
Se clasifican segn sus objetivos dentro de 3 grandes

grupos:
Tcnicas dirigidas a la atencin o bloqueo de la nocicepcin

a travs de la intervencin en la periferia.


Tcnicas dirigidas a la activacin de los procesos inhibitorios

del dolor.
Tcnicas dirigidas a la interferencia en la percepcin del

dolor, a la alteracin de su significado, a la modificacin de


las variables asociadas a el y/o a la modificacin del
comportamiento relacionado con el dolor.

En conjunto, las tcnicas psicolgicas se

diferencian del resto de las tcnicas


empleadas en el tratamiento del dolor, por
estas 3 caractersticas:
1. No son invasivas y comportan un riesgo
mnimo.
2. Implican un mayor consumo de tiempo tanto
para el paciente como para el terapeuta.
3. El paciente tiene un rol activo en el control y
tratamiento de su dolor.

6.1. Tcnicas de reduccin de la


ansiedad
Indicadas en aquellos pacientes en los que la

ansiedad, la sobrecarga de actividad, la contraccin


muscular o el miedo son elementos significativos.
Su accin teraputica queda explicada a travs de

4 mecanismos:
Relajacin.
Cambio en la percepcin del dolor.
La reduccin de la ansiedad.
Modificacin de los aspectos cognitivos del sujeto.

Los procedimientos en la reduccin de la

ansiedad e el dolor mas usados son:


TECNICAS DE RELAJACION
DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA

6.2. Tcnicas de biofeedback


Es una tcnica que consiste en proporcionar

al sujeto, a travs de diferentes aparatos, una


informacin inmediata, precisa y directa sobre
determinadas respuestas psicofisiologicas de
las que ordinariamente no es consiente.

6.3. Tcnicas cognitivas


Las tcnicas cognitivas utilizadas en el

manejo del paciente con dolor crnico son de


3 tipos:
Tcnicas de reestructuracin cognitiva.
Tcnicas de coping.
Tcnicas de resolucin de problemas.

6.5. Psicoterapia
No son tcnicas propias para el tratamiento

del dolor pero se utilizan en terapias del


mismo en ciertos casos.
El uso de psicoterapia en pacientes de dolor

crnico debe ser estudiado con cuidado, ya


que no es valido para todo ndice de dolor ni
para todo paciente.

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