Shockmedicinainterna 111112190756 Phpapp01

SHOCK
Cardiognico Hipovolmico - Sptico
R. Martnez P.
PRINCIPIOS GENERALES
PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK
ABORDAJE DEL SHOCK EN
URGENCIAS
SESION DE MORBILIDAD
PARTE
PARTE
PARTE
PARTE
I
II
III
IV
PARTE I. PRINCIPIOS GENERALES
DETERMINANTES DE LA PERFUSION TISULAR1

Control de la presin arterial
Funcin ventricular izquierda
Funcin vascular
Funcin celular
Objetivos homeostticos
INSUFICIENCIA CIRCULATORIA
Definicin
Estados de insuficiencia
SHOCK EN GENERAL
Definicin
Causas del shock
Clasificacin
Falla orgnica mltiple
1
Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders

2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach to the patient
with shock
SHOCK: CONSECUENCIA IMPORTANTE QUE

RESULTA DEL DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE Y
DEMANDA
DETERMINANTES DE
LA
Control de la presin arterial
Funcin
ventricular izquierda
PERFUSIN
TISULAR
Funcin vascular
Funcin celular
Objetivos homeostticos
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR

El sistema cardiovascular provee de oxigeno y sustratos
metablicos a los tejidos y remueve el dixido de carbono y
otros productos de desecho1
CONTROL DE PRESION ARTERIAL2
MAP-CVP=CO X SVR
MAP: Presin arterial media
CVP: Presin venosa central
CO: Gasto cardiaco*
SVR: Resistencias vasculares
perifricas*
1
2
Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders
Company Chap. Assessment of normal and abnormal cardiac function 15, 479-503
Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach to
the patient with shock

FUNCION VENTRICULAR CARDIACA
IZQUIERDA
FACTORES QUE DETERMINAN LA FUNCION

MIOCARDICA1
Precarga*
Postcarga
Contractilidad
Frecuencia cardiaca
Ritmo
1
2
Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt.
107 Approach to the patient with shock
Guyton-Hall Tratado de fisiologia mdica 11 Ed. Elsevier saunders, Espaa 2006
FUNCION VASCULAR
Radio del vaso a la cuarta potencia
ESFINTERES ARTERIOLARES (>80%)
VASODILATADORES
Oxido ntrico
Prostaciclina
Eicosanoides
Quininas
Adenosina
VASOCONSTRICTORES
Norepinefrina
Epinefrina*
Endotelina-1
Renina*
Angiotensina II*
Tromboxano
Vasopresina*
Radicales libres de
Oxigeno
FUNCIN CELULAR
Perfusin adecuada
GLUCOLISIS
AEROBIA
[Ciclo de
Krebs]
36 ATP
Isquemia
ANAEROBIA
[Lactato
2 ATP
LACTATO !!
TNF, IL-1 y otras citocinas; leucotrienos, prostaglandinas, factor

activador de plaquetas y tromboxano; radicales libres de
oxigeno; heat shock proteins
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL OBJETIVOS HOMEOSTATICOS
Mantener presin arterial

media
Redistribucin a rganos
vitales
Optimizar transporte de
oxigeno
BARORECEPTORES
APARATO
YUXTAGLOMERULAR
QUIMIORECEPTORES (CO2 &
O2)
INSUFICIENCIA
CIRCULATORIA
Definicin
Estados de insuficiencia
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA
INSUFICIENCIA CIRCULATORIA. DEFINICION
Consisten en la incapacidad del corazn, o bien de los lechos vasculares de

conservar un adecuado aporte de sangre en relacin a las cambiantes
demandas metablicas perifricas, o sea de realizar una adecuada perfusin
tisular1
1
Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de

Choque o Choque
cardiocirculatorio 660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA
ESTADOS DE INSUFICIENCIAS CARDIOCIRCULATORIAS

Choque o Choque
SHOCK EN GENERAL
Definicin
Causas del shock
Clasificacin
Diagnostico sindromtico de shock
Crculos viciosos en shock
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DEFINICION

El choque es un proceso patolgico hemodinmico-metablico, caractersticamente agudo en su evolucin,
resultante de una grave insuficiencia circulatoria generalizada particularmente a nivel de la microcirculacin
desencadenado por la alteracin de los mecanismos presoreguladores y caracterizado por un sndrome
clnico llamativo, cuyo signo pivote es la hipotensin arterial unida a los signos de hiperactividad del
sistema nervioso simptico1
Dr. Ignacio Chvez Rivera
DEFINICIN
1

Choque o Choque
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CAUSAS DEL SHOCK
CAUSAS DEL SHOCK
Alterar alguno de los factores determinantes de la TA

Falla de mecanismos compensadores
1. Trastornos del llenado / vaciado cardiaco
2. Hemorragias
3. Traumatismos
4. Quemaduras
5. Inflamaciones con perdidas de plasma
6. Deshidrataciones
7. Infecciones y septicemias
8. Reacciones anafilcticas graves
9. Procedimientos quirrgicos
10. Cuadros dolorosos extremos / prolongados
11. Depresores cardiacos o vasculares de tipo
toxico, metablico o medicamentoso
12. Trastornos que provoquen reflejos
neurovasodepresores
13. Trastornos que interrumpan la regulacin
neurohormonal en vasos
1

Choque o Choque
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CLASIFICACION

CARDIOGNICO
Miopata
Mecnico
Arritmias
EXTRACARDIACO
OBSTRUCTIVO
Disminucin
de
precarga
ventricular
Aumento de presin intratoracica
Disminucin de la compliance
cardiaca
Aumento de postcarga ventricular
HIPOVOLMICO
Hemorrgico
Deplecin
de
fluidos
(no
hemorrgico)
Redistribucin
intersticial
de
fluidos
Aumento
de
la
capacitancia
vascular
CLASIFICACION1,2
DISTRIBUTIVO
Sptico
1
Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana
Toxico Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de Choque o Choque
Anafilctico, anafilactoide
2
Neurognico
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CIRCULOS VICIOSOS EN SHOCK

MICROVASGENOSNEUROVASODEPRESOR
ES
CARDIOGNICO
S
Disminucin de
resistencias
vasculares
perifricas
Disminucin de gasto
cardiaco
2
3
HEMORRAGIA
Disminucin de volumen
circulante
3
5
2
2. Hipoxia
(microcirculatoria)
3. Disminucin de
retorno
4. Mayor disminucin del
1
4
2. Disminucin del
retorno
3. Disminucin de gasto
cardiaco
4. Hipoxia
5
4
2. Disminucin del
retorno
3. Disminucin de gasto
cardiaco
4. Hipoxia
1 gasto
retorno venoso
retorno venoso
Choque o Choque
cardiocirculatorio
660-704
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO
Hipotensin arterial
Oliguria obligada (<35ml x
hora)
Torpeza mental
Adinamia extrema
Angustia
Ansiedad
Inquietud
Palidez acentuada
Sudoracin profusa y fra
Pulso filiforme
Llenado capilar lento
Taquicardia
Cianosis
Taquipnea SINDROMATICO DE SHOCK
DIAGNOSTICO
1

Choque o Choque
SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK

Sistema Nervioso Central
Encefalopata (isqumica o sptica)
Necrosis cortical
Corazn
Taquicardia o bradicardia
Taquicardia supraventricular
Isquemia miocrdica
Depresin miocrdica
Pulmonar
Insuficiencia respiratoria aguda
Sndrome de diestres respiratorio del adulto
Renal
Insuficiencia prerenal
Necrosis tubular aguda
Gastrointestinal
leo
Gastritis erosiva
Pancreatitis
Colecistitis acalculosa
Hemorragia de la submucosa del colon
Heptica
FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK
Hepatitis isqumica
Goldman
& Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt.
Hgado
en shock
107 Approach
to the patient with shock
Colestasis
intrahepatica
Hematolgica
PARTE II. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK
SHOCK CARDIOGENICO
Definicin
Patogenia
Diagnostico
Tratamiento
SHOCK HIPOVOLEMICO
Definicin
Patogenia
Diagnostico
Tratamiento
SHOCK SEPTICO
Definicin
Patogenia
Diagnostico
Tratamiento
SHOCKCARDIOGNICO
R. Martnez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. DEFINICIN
DEFINICIN
Hipoperfusin
tisular
como
resultado de infarto agudo al
miocardio o un estado terminal de
insuficiencia cardiaca de cualquier
etiologa.
Presiones elevadas de llenado ventricular

(>15mmHg)
Gasto cardiaco disminuido (<2 L/min)
Hipotensin sistmica (sistlica <90mmHg)
Evidencia de hipoperfusin de rganos vitales
(oliguria, acidosis, extremidades fras
pegajosas)
1
2 Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B. Saunders
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. PATOGENIA
Principalmente dao 40% ventrculo izquierdo en 80% de

los pacientes
El resto defectos septales, rotura de msculos papilares, infarto
predominante en V.D. etc.
PATOGENIA
Hallazgos post-mortem
Estenosis de 75% dimetro luminal
Coronaria izquierda principal
Descendente anterior
izquierda
Circulo vicioso durante el shock

cardiognico
PATOGENIA
1
2
EXTENSION INFARTO
Circulacin
colateral
afectada
Aumento de
consumo
miocrdico de
oxigeno
1 Propagacin de
trombos
(embolizacin)
Vasoconstriccin en
lugar distal al
Thieme. Heart and circulation: circulatory
infarto
Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology 2000

shock 230-33
25
%
COMPLICACIONES
MECANICAS
Regurgitacin mitral
Defecto septal
Rotura de miocardio de V.I.
PATOGENIA
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. DIAGNSTICO
FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE SHOCK

EN I.A.M.
Edad avanzada
Diabetes mellitus
Historial de I.M. previo, EVC, enfermedad vascular
perifrica
Genero femenino
Reinfarto
Fraccin de eyeccin <35%
DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES CLINICAS MAS IMPORTANTES

Hipotensin <90 mmHg
< 1.8 L/min [Elevadas presiones de llenado V.I. >18
mmHg]
Oliguria
Extremidades fras/pegajosas
Disnea y angina de pecho concomitantes*
Bradicardia o Taquicardia
Valoraciones
hemodinamic
as,
angiograficas
y
ecocardiogra
ficas
para
descartar
complicacion
es mecnicas
1 Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach to
Disminucin del nivel de conciencia

Cianosis
Diaforesis
Desarrollo de edema pulmonar
Disnea
Pulsos disminuidos
Ingurgitacin yugular
DIAGNSTICO
Regurgitacin mitral. Soplos sistlicos

Defectos septales. Soplo en borde esternal izq.
Inferior
Miocarditis. Roce pericardico/pleuropericardico
a la exploracin fsica
Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107 Approach
Townsend Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice 18th Ed.
Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
ELECTROCARDIOGRAFA
Elevacin del segmento
ST (2)
Taquiarritmias
DIAGNSTICO
mtodos no invasivos
ECOCARDIOGRAFA
Insuficiencia mitral
(prolapso)
1 Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders 2007, U.S.A. Seccion X capt. 107
Approach to the patient with
shock
2 En linea en http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. TRATAMIENTO

OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
Oxigenacin adecuada
Tratamiento de arritmias
Aumentar presin arterial*
Monitoreo hemodinmica
Monitoreo de orina
Catteres venas centrales
TRATAMIENTO
Infusin de fluidos, productos sanguneos y frmacos

Vena yugular interna*
Vena subclavia*
*complicaciones: pneumotorax &
hemopneumotorax
Vena femoral
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
TERAPEUTICA FARMACOLOGICA
Vasopresora
Agrava arritmias & incrementa demanda miocardica de
oxgeno
Dopamina, dobutamina
Norepinefrina***
Vasodilatadores (?)*
Se usan junto con vasopresores e inotropicos
Terapia para I.A.M.

Aspirina/heparina**
TERAPEUTICA MECANICA****
Insercin de baln intrartico de
contrapulsacin (IABP)
SHOCKHIPOVOLMICO
R. Martnez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. DEFINICIN
DEFINICIN
Sndrome
de
disminucin del
gasto
cardiaco
causado por una
reduccin en el
volumen
sanguneo
Townsend Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical

practice 18th Ed. Saunders 2008, U.S.A. Chapt. 5 cardiogenic shock
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. PATOGENIA
PATOGENIA
Causas de shock hipovolmico

Hemorragia*****
Extravasacin de plasma y
protenas
Terceros espacios
Perdidas de fluidos G.I.
10
Hipotensin leve%
25% moderada
Taquicardia
Aumento de RVP
40%
Disminucin de Gasto
cardiaco
marcado
Aumento
Hipotensin
severade RVP
Signos
Inicia produccin
de shock de
lactato
Disminucin de gasto
cardiaco &
perfusin tisular
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Manifestaciones clnicas
Hipotensin*****
Taquicardia*
Palidez
Piel fra y/o pegajosa
Disminucin de pulso yugular
Oliguria
Estado mental alterado
(disminucin del estado de
conciencia)
Bsqueda
sangrado
de
origen
de
HCO3 <10 mEq/L

SHOCK DESCOMPENSADO CON RIESGO DE MUERTE DE NO SER
CORREGIDO
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. TRATAMIENTO
Acceso IV (subclavia)*
Infusin de 2-4 L (20 ml/kg nios)
fisiolgica
Transfusiones* (p.ej. hemorragias
severas)
factores de coagulacin
plasma fresco congelado
concentrados de plaquetas
Durante un periodo hemorrgico la
intervencin mas efectiva es conseguir
hemostasia
Hemorragia por trauma
Trax
Cav. Peritoneal
Fractura plvica
Fractura de huesos largos
Heridas superficiales
Rx
CT, USG
Rx, CT
Rx

FASES DE LUCAS & LEDGERWOOD

Eventos ptimos para resucitacin de shock
FASE I. Desde que llega a urgencias

Hasta que se controla la hemorragia
FASE II Desde que finaliza la ciruga
infusin mayor al liquido perdido
oliguria
aumento de peso (10% del ideal)
retencin en compartimento linftico
FASE III Recuperacin
diuresis con perdida de retenida
diuresis espontanea

SHOCKSPTICO
R. Martnez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. DEFINICIN
DEFINICIN
SHOCK SEPTICO
SEPSIS que cursa con

hipotensin
y
con
trastornos de perfusin
orgnica*
Sepsis: SRIS debida a
infeccin.
>38C o <36C
FC >90 lat/ min
FR >20 resp/min
Leucocitos
>12 x109/L o <4 x109/L
1
2
Farreras & Rozman "medicina interna" 14ed Harcourt 2000 capt. 334 sepsis y shock sptico
Company
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. PATOGENIA
MAP-CVP=CO X
MAP: Presin arterial
SVR
media
CVP: Presin venosa
central
CO: Gasto cardiaco*
SVR: Resistencias
vasculares
CO. Disminucin de gasto cardiaco (?)
perifricas*
Disminucin de la precarga
Disminuye la fraccin de eyeccin

Depresin miocrdica**
SVR. Disminucin de extraccin tisular de
PATOGENIA
1
O2
Trastorno distributivo
Liberacin de factores locales
vasoactivos
Aumento de la permeabilidad*
Modificado de: Braunwald: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001 W. B.
Saunders Company
Chap. Assessment of normal and abnormal cardiac function 15, 479-503
SIGNOS
Abordaje clnico
Inicio de trabajo
diagnostico
Iniciar resucitacin
Confirmar trabajo
diagnostico
Gasto
cardiaco
elevado
Hipotensin
Disminucin
en
Presin
Diastlica
Extremidades tibias
Adecuado llenado
capilar
Monitoreo de TA en
spticos
ndice de shock (>0.9)
Lactato >4 mol/dL
Phillip D. et al., (2010) Septic Shock online at:

http://emedicine.medscape.com/article/168402-overview 4.11.2010
Laboratoriales
BH
Hemoglobina (meta: >8 g/dL)
Conteos leucocitarios
GASOMETRIAS ART.
Lactato
PRUEBAS DE COAGULACION
TP
aPTT
CULTIVOS SANGUINEOS
TINCIONES DE SECRECIONES
UROANALISIS Y CULTIVO*
Imagenologia & puncion lumbar
DIAGNOSTICO
sepsis
TRATAMIENTO
Procedimientos
generales
Puncin lumbar urgente
instauracin abrupta del shock
presentacin aguda y fulminante
afeccin severa del estado mental
Monitoreo cardiaco, de la TA y oximetria de

pulso
Proporcionar oxigeno
Acceso venoso
Cateter urinario
Swan Ganz
Intubacion & ventilacion mecanica*

I.
Resucitar al paciente del shock:

corregir la hipoxia, hipotensin y
oxigenacin tisular.
II. Identificar foco de infeccin y
tratarlo con antibioticoterapia,
ciruga o ambas.
III. Mantener
funcin
orgnica
adecuada: interrumpir la genes
de disfuncin multiorgnica .
Metas del
tratamiento

Reposicin de volumen
intravascular
Correccin de la hipovolemia
10 ml/kg de soluciones:
cristaloides (Ringer; NaCl .

9%)
Hasta alcanzar
valores
coloides
(albumina,
normales de FC, TA y
dextranos)
orina
Terapia vasopresora
Se inicia cuando no responde a
cristaloides (>4 L)
dopamina 5-10 mcg/kg/min

IV
norepinefrina 0.5
mcg/kg/min
Mantener MAP >60
mmHg
Principios para el tratamiento antibitico

1. Antibitico de amplio espectro transcultivo
2. Solo el 30% de los cultivos resulta positivo

SHOCKENURGENCIAS
R. Martnez P.
SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. URGENCIAS
Airways
Breathing
Circulation
Delivery
Extraction
TRATAMIENTO
CHOQUE
INICIAL
DEL
Establecimiento de va respiratoria
permeable
Control de la respiracin (breathing)
Restablecimiento de circulacin
Aporte adecuado de oxigeno
Extraccin suficiente de oxigeno en
tejidos
Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mxico, 2006 seccin tres capt.
26 valoracin del paciente en estado de shock (choque) 247-55
Airways
Breathing
Circulation
Delivery
Extraction
Vias respiratorias
Intubacion endotraqueal
Ventilacion con presion
positiva
COLAPSO HEMODINAMICO!
CONTROL DE VIAS RESPIRATORIAS
* CHOQUE + TAQUIPNA *
Airways
Breathing
Circulation
Delivery
Extraction
CONTROL DE TRABAJO
DE LA RESPIRACION
Razones:
Los msculos respiratorios consumen
demasiado O2
Contribuyen a la produccin de ac.
lctico
Ventilacin mecnica &

sedacin
SaO2 >93%
PaCO2 35-40 mmHg
ESTABILIZACION CIRCULATORIA
Airways
Breathing
Circulation
Delivery
Extraction
ACCESO VENOSO
catteres perifricos
grandes*
POSTURA
catter venoso central**
Trendelenburg
supina ****
RESTITUCION LIQUIDA
500-1000 ml (cc) y valoracin
(hipovolemia moderada 20 ml/kg)
VASOPRESORES
inicio antes de concluir restitucin
liq.
[cuando se empleen mltiples, se debe
evaluar el mas teraputico y simplificar
el tratamiento]
Dopamina
0.5-2.5
mcg/kg/min
Noradrenalina 0.01-0.5
mcg/kg/min
Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mexico, 2006 seccin tres capt.
Airways
Breathing
Circulation
Delivery
Extraction
Airways
Breathing
Circulation
Delivery
Extraction
Una vez mejorada la presin arterial

Uso de inotropicos & soluciones en dosis
crecientes
SaO2 93-95%
Hb >10 g/dL
Evaluacion continua de
Ac. Lactico, ScVO2 o SmVO2
>70
% de
ScVO2 saturacin venosa central
oxigeno
ScVO2 saturacin venosa mixta de
oxigeno
Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mxico,

Mexico, 2006 seccin
seccion tres capt.
26 valoracin
valoracion del paciente en estado de shock (choque) 247-55
TRATAMIENTO CON BICARBONATO

CORRECCIN DE ACIDOSIS LACTICA
(HCO3 normal HCO3 paciente) x 0.4 x

peso en Kg
50% administracion
lenta
50% siguientes 6-8
hrs
pH
>7.25
Tintinalli, J. et al Medicina de urgencias 6 Ed. McGraw Hill Mxico,

Mexico, 2006 seccin
seccion tres capt.
26 valoracin
valoracion del paciente en estado de shock (choque) 247-55
SESIONDEMORBILIDAD
R. Martnez P.
Acude a urgencias
04 sept. 2010 18:44 hrs
Ingresa a Hospital M.I. 04 sept. 2010 21:15 hrs
Primera hospitalizacin
[]
Egresa
09 sept. 2010 10:00 hrs
27 sept. 2010 endoscopia alta + biopsia & 6 oct. 2010 colonoscopia +
biopsia
Acude a urgencias
16 oct. 2010 18:47 hrs
Ingresa a Hospital M.I. 16 oct. 2010 22:22 hrs Segunda hospitalizacin
[]
Muerte clnica
22 oct. 2010 6:44
Primera
hospitalizacin
HISTORIA CLINICA. Primera hospitalizacin

Femenina de 63 aos con nmero de expediente EIDN 711129/60 con domicilio en
Ramn Corona 1632 acude a servicio de urgencias el da 4 de septiembre de 2010
a las 18:44 hrs por presentar dolor crnico en epi-mesogastrio con evolucin de 3
meses tratado desde dos das antes con omeprazol y butilhioscina sin ceder,
acompandose de hiporexia nauseas y debilidad.
La paciente niega todo antecedente heredofamiliar. Antecedentes de alcohol
negado y tabaco positivo con consumo ocasional hace 30 aos; alergia negadas.
Antecedentes ginecobsttricos G: 8 P: 4 A: 4.
Conocida con Hipertensin arterial en manejo con enalapril hace 8 aos (sin apego
adecuado).
Presenta los siguientes signos vitales FC: 90 FR: 16 TA: 120/70 y temperatura
de 36.4C.
A la exploracin fsica se presenta astnica, adinmica e hiporexica, refiriendo
prdida de peso de aproximadamente 25-30 kg en 3 meses. Se encuentra ntegra,
nauseosa, presenta palidez de piel y tegumentos, mltiples manchas hipocrmicas
con predominio de zonas distales. Presenta pterigion en ojo derecho desde hace 5
aos. No presenta ingurgitacin yugular o adenomegalias en cuello. rea cardiaca
rtmica, sin ruidos agregados, campos pulmonares con hipoventilacion de
predomino en base izquierda; sin datos de condensacin o derrame.
Abdomen blando, globoso, abundante panculo adiposo, peristalsis normal, sin
visceromegalias, resistencia voluntaria en meso e hipogastrio; presenta masa a
nivel de mesogastrio de consistencia firme.
Extremidades con edema distal blando. Presenta ulceras por insuficiencia venosa
de ms de 15 aos de evolucin, se maneja con colocacin de injerto hace 17
aos en pierna izquierda y hace 3 aos en pierna derecha. Refiere lavado
diario de
URGENCIAS
pierna derecha des de hace 2 aos por recidiva de ulcera. Nota secrecin
purulenta en los ltimos 15 das.
LABORATORIALES BIOMETRAS-HEMTICAS. Primera hospitalizacin

BH
sept. 04 2010
sept. 08 2010
Val. Referencia
WBC
7.6 x 103 /uL
5.2 x 103 /uL
5-10 x 103 / uL
RBC
3.61 x 106/uL
4.13 x 106/uL
4.8 +/- 0.6 x

106 uL
HGB
7.5 g/dL
9.1 g/dL
13.5-18 g/dL
HCT
26.2%
31.1%
33-47%
MCV
72.6 fL
75.3 fL
83-100 fL
MHC
20.8 pg
22.0 pg
MCHC
28.6 g/dL
29.3 g/dL
30-34%
PLT
389 x 103/ uL
307 x 103/ uL
150-400 x
103/mm3
LYM%
20.2%
23.2%
20-30%
MXD%
10.3%
9.5%
4-9%
NEUT%
69.5%
67.3%
50-70%
INDICACIONES. Primera hospitalizacin

INDICACIONES M.I. 5 sept. 2010 8:00 hrs
1. Dieta blanda sin irritantes
2. Solucion Hartman 1000 cc para 12 hrs
3. Medicamentos
Omeprazol/pantoprazol 1 amp c/12 hrs (ampula 40 mg)
Butilhioscina 20 mg IV c/8 hrs
Sucralfato 1 tab VO c/8 hrs previo a alimentos
*Clindamicina* 600 mg IV c/8 hrs ??
Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs en caso de dolor
*Nifedipino 30 mg VO c/24 hrs por maanas ----- *Enalapril* 10
mg VO c/24 hrs
Metoclopramida 1 amp IV c/8 hrs
----- Hidrocortisona 100 mg IV
(6 sep. 2010)
4. Medidas generales.
Transfusion de 2 PG para 3 hrs c/u
Aseo diario de ulcera de pierna derecha
SV cada 4 hrs
Vigilar caracteristicas de evacuaciones
LABORATORIALESMICROBIOLOGIA. Primera hospitalizacin

COPOROLGICO 6 sept. 2010 17:43 hrs
Heces verdosas, amorfas de consistencia pastosa con abundante
cantidad de material no digerido y moco en cantidad regular.
Positivo +++ a sangre oculta en heces con pH de 7.0 sin
presencia de corpusculos grasos.
Positivo a formas levaduriformes y cuerpos de blastocystis
hominis +
BACTERIOLOGA 8 sept. 2010 15:12 hrs
Secresion de pierna derecha
*Staphylococcus epidermidis +
Proteus mirabilis +++
*Resistente:
-ampicilina, clindamicina, rifampicina, doxiciclina, minociclina,
espiramicina y cefalotina-
COLONOSCOPIA+BIOPSIAS & ENDOSCOPIA ALTA CON TOMA DE

BIOPSIAS
COLONOSCOPIA
...A NIVEL DE CIEGO SE OBSERVA EDEMA E HIPERHEMIA DE
LA MUCOSA ADYACENTE A LA VALVULA ILEICECAL CON
FRIABILIDAD AL ROCE DEL ENDOSCOPIO LESIONES
SACULARES MULTIPLES AMPLIAS CORRESPONDIENTES A
DIVERTICULOS
ENDOSCOPIA ALTA
FUNDUS, CUERPO Y ANTRO CON EDEMA E HIPERMEDIA
MODERADO A SEVERO DE LA MUCOSA DE PREDOMINIO
ANTRAL CON EROSIONES SUPERFICIALES DE 2-3 mm
DIAMETRO CON HEMATINA EN SU INTERIOR Y SANGRADO
FACIL AL CONTACTO CON ENDOSCOPIO.
Segunda
hospitalizacin
Segunda hospitalizacin
DATOS MAS RELEVANTES 17.OCT.2010 (18:47

Acude por presentar desorientacin en tiempo y espacio;
hrs)
orientada en su
persona.
Mucosa oral seca
Abdomen globoso depresible con dolor a la palpacin en
flanco derecho.
Presencia de escoriaciones en brazos y piernas (no recuerda
motivo)
Miembros inferiores con edema +++
Ulcera con secrecin en malolo derecho
FC 79 FR 32 TA 72/50 mm/Hg (TAM: 57 mm/Hg)
Dx hipotensin y anemia
PASA A PISO CON DIAGNOSTICO DE:
SEPSIS/HIPOTENSION
URGENCIA
S
ABORATORIALESBIOMETRIAS-HEMATICAS
BH
Oct. 16 2010
Oct. 17 2010
Oct. 20 2010
Val. Referencia
WBC
15.8 x 103 /uL
14.1 x 103 /uL
14.1 x 103 /uL
5-10 x 103 / uL
RBC
3.48 x 106/uL
2.66 x 106/uL
3.71 x 106/uL
4.8 +/- 0.6 x

106 uL
HGB
8.2 g/dL
6.5 g/dL
9.4 g/dL
13.5-18 g/dL
HCT
28.7%
22%
30.9%
33-47%
MCV
82.5 fL
82.0 fL
83.3 fL
83-100 fL
MHC
23.6 pg
24.4 pg
25.3 pg
28-32 pg
MCHC
28.6 g/dL
29.5 g/dL
30.4 g/dL
30-34%
PLT
117 x 103/ uL
122 x 103/ uL
54 x 103/ uL
150-400 x
103/mm3
LYM%
20.0%
29.0%
12.5%
20-30%
MXD%
10.8%
5.0%
4.3%
4-9%
NEUT%
69.2%
50.0%
83.2%
50-70%
URGENCIAS
LABORATORIALESLIQ. Y ELECTROLITOS
18 OCT 2010 11:48 hrs Gasometra
pH
7.253
7.350 7.450
HCO3
17.9 mEq/L
18-23 mEq/L
% Sat. O2 98%
96-100%
ELECTROLITOS
18 Oct 2010
20 Oct 2010
SODIO
130 mEq/L
134 mEq/L
POTASIO
5.53 mEq/L
4.83 mEq/L
97 mEq/L
9.55 mg/dl
CLORO
CALCIO
(corregido)
TRANSAMINASAS
TGO*
76 U/l
8 a 31
TGP 28 U/l
8 a 31
LABORATORIALESMICROBIOLOGICOS
CULTIVO DE LESION 20. octubre 2010
Pie derecho
E. Coli ++
*(ampicilina, amp+sulbactam, amox.+clavulanato; piperacilina,
cefaclor, cefixima, Trim-Sulf )
Enterobacter agglomerans +
*(ampicilina, amp-sulbactam, amox-clavulanato, cefaclor,
norfloxacina, metronidazol, trim-sulf )
CULTIVO DE LESION 21. octubre 2010
Pie izquierdo
Staphylococcus epidermidis +
*(ampicilina, amikacina, gentamicina, rifampicina,
ofloxacina, trim-sulf)
*Resistencias en antibiograma
EVOLUCIN
Signos /
sntomas
OCT.17.20
10
8:00 hrs*
OCT.18.2
010
11:00
hrs*
OCT.18.20
10
15:10 hrs*
OCT.19.201
0
OCT.20.20
TA*
90/50
mm/Hg
PAM 63
65/35
mm/Hg
PAM 40
80/40
mm/Hg
PAM 53
92/42
mm/Hg
PAM
58.6
110/80
mm/Hg
PAM 90
FR/FC*
18/?
?/85
?/99
?/87
?/85
Temperatura 36C
*
36C
36C
Sntomas/
Signos*
Somnolie
nte;
chocada
Mucosas
orales
mal
hidratada
s
Palida
afasica
desorienta
da
Quejumbro
sa
Edema de
M.S.
Somnolie
nta
Lenguaje
incompre
nsible
Delirium
hipercint
ico
Mejores
condicion
es grales.
Lenguaje
comprensi
ble
Palidez
piel
y
tegument
os
Orientada
;
quejumbro
sa
Mucosa
oral
semihume
da
10
09:00
hrs*
OCT.21.20
10
11:00
hrs*
Farmaco
17 Oct 2010
8:00 AM
Clin. 600mg IV c/8 h
Mox. 400mg IV
c/24 h
Antibiotico
21 Oct 2010
8:54 AM
Imipinem/meropenem amp.
500 mg IV c/8 hrs
Amikacina 750 mg IV c/24h
Aumento de plasma
Haemacel 500cc p 4 h
Albumina hum 1 fco IV
c/24 hrs
Transfsion de plasma
f.c. c/8h & 2 paq Glob c/4
c/u
Poligelatina 3.5% 200 ml

dosis unica
Poligelatina 3.5% 500 cc p
12 h
Aumento de Resist.
perifericas
1 amp de KCL en sol

salina 0.9% 1000 cc p 12
h
400 mg de dopamina en
sol. Gluc al 5% 200 cc a 20
ml/h
(10mg c/hora)
Otros
Omeprazol 1 amp IV c/
12 h
Furosemida 10mg IV
c/12 h
Vit K 10mg IM c/24 h
Omeprazol 40mg IV c 12 h
Metoclopramida 10mg IV
prepandrial
Furosemida 10mg IV c 8 h
Ketorolaco 30mg IV c 12 h
Nubain 5mg c 12 h
Hidrocortizona 50mg IV c 8
h
Vit K 10 mg IV c 24 hr
Clin=clindamicina; Mox=moxifloxacino
40-27 x 2.8 l x 2
72
Albmina deseada menos protenas

actuales (g/l) x l de volumen de
plasma x 2; donde el volumen de
plasma en litros puede ser calculado
por el volumen corporal.
(aproximadamente 40 ml/kg de peso
corporal).
OCTALBIN a 5%:
Frasco vial con 50 ml.
OCTALBIN a 20%:
OCTALBIN a 25%:

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SHOCK

Cardiognico Hipovolmico - Sptico

PARTE I. PRINCIPIOS GENERALES

DETERMINANTES DE LA PERFUSION TISULAR1

Goldman & Ausiello Cecil Medicine 23 Ed. Saunders

SHOCK: CONSECUENCIA IMPORTANTE QUE

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR

FACTORES QUE DETERMINAN LA FUNCION

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. DETERMINANTES DE PERFUSION TISULAR

TNF, IL-1 y otras citocinas; leucotrienos, prostaglandinas, factor

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL OBJETIVOS HOMEOSTATICOS

Mantener presin arterial

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA. DEFINICION

Consisten en la incapacidad del corazn, o bien de los lechos vasculares de

Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

ESTADOS DE INSUFICIENCIAS CARDIOCIRCULATORIAS

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DEFINICION

Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CAUSAS DEL SHOCK

CAUSAS DEL SHOCK

Alterar alguno de los factores determinantes de la TA

Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CLASIFICACION

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL CIRCULOS VICIOSOS EN SHOCK

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL DIAGNOSTICO SINDROMATICO

Chvez Rivera, I. Cardiologia1 Ed. Panamericana Mxico, 1993. Capt. 3: Estado de

SHOCK. PRINCIPIOS GENERALES. SHOCK EN GENERAL FALLA ORGANICA MULTIPLE EN SHOCK

PARTE II. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. DEFINICIN

Presiones elevadas de llenado ventricular

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. PATOGENIA

Principalmente dao 40% ventrculo izquierdo en 80% de

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. PATOGENIA

Circulo vicioso durante el shock

Silbernagl/Lang, Color Atlas of Pathophysiology 2000

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. PATOGENIA

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. DIAGNSTICO

FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DE SHOCK

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. DIAGNSTICO

MANIFESTACIONES CLINICAS MAS IMPORTANTES

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. DIAGNSTICO

Disminucin del nivel de conciencia

Regurgitacin mitral. Soplos sistlicos

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. DIAGNSTICO

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. TRATAMIENTO

Catteres venas centrales

Infusin de fluidos, productos sanguneos y frmacos

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK CARDIOGNICO. TRATAMIENTO

Terapia para I.A.M.

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. DEFINICIN

Townsend Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. PATOGENIA

Causas de shock hipovolmico

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. DIAGNOSTICO

HCO3 <10 mEq/L

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. TRATAMIENTO

plasma fresco congelado

Townsend Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical

SHOCK. PRINCIPALES TIPOS DE SHOCK. SHOCK HIPOVOLMICO. TRATAMIENTO