Instituto de Medicina Reproductiva

HEMORRAGIA GENITAL

Dr. Carlos Henriquez B.

Universidad de Concepcin
Concepcin, Chile.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Definicin

Causas

Evaluacin
Historia
Laboratorio
Histologa-Citologa / Ecografa /
Sonohisterografa / Histeroscopa / RNM

Tratamiento mdico- quirrgico

SANGRAMIENTO GENITAL:

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Generalidades
El sangramiento uterino anormal constituye el principal motivo
de consulta ginecolgica (15%)

Es la causa ms frecuente de Histerectoma en EEUU,

constituyendo casi un 25% de las intervenciones quirrgicas por
esta causa.

Obstet and Gynecol Clinics of North Am 2000, 27(1): 195-210

En la perimenopausia se produce fercuentemente cambios en

la frecuencia (23%) y cantidad del flujo menstrual (28% ambos)

Burger HG J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:3537-45

NORMAL

Duracin:

21-35 das
4.7 das (2-6 das)

Volumen:

35 ml (20-60 ml)
Fraser IS Obstet Gynecol 1985. 61: 194-8

Regularidad:

<12 aos
>12 <13 aos
>13 aos

1 aos
3 aos
4.5 aos

Apter D J Clin Endocrinol Metab 1983

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Definicin
La duracin del ciclo menstrual es de 28 das (21-35), con una
prdida sanguinea de 4.7 das (2-6) y de 35 ml en promedio (20-60).

Chimbira TH Br J Obstet Gynaecol 1980, 87:603-9

Perimenopusica
Prdida sangunea uterina en momentos anormales
o inesperados, o flujo excesivo en la fecha prevista.
Postmenopusica
Con TRH (cclicos)
Sin TRH (cclicos)
Cualquier prdida sangunea uterina

ANORMAL

Oligomenorrea
Polimenorrea
Menorragia
Metrorragia
Hipomenorrea
Hipermenorrea
Metrorragia
Otros: Sinusorragia

SANGRAMIENTO UTERINO:
CLASIFICACIN

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Clasificacin
Se pueden clasificar:

Orgnicas

Disfuncionales (33%)

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Causas
En relacin a
embarazo

Aborto, embarazo ectpico, enfermedad

trofoblstica gestacional

Infecciosas

Cervicitis
Vaginitis
Endometritis

Neoplsicas

Del cuello
Endometriales
Ovricas
leiomioma

Sistmicas

Trastorno de coagulacin
Tiroidopatas
Hepatopatas
Septicemia

Iatrognicas

Anticonceptivos orales
Anticonceptivos con slo progestgenos
DIU
TRH
Tamoxifeno
Esteroides

Anovulacin (Disfuncional)

ETIOLOGIA
PREPUBERES

ADOLECENT REPRODUC
ES
TIVA

PERIMENOP
AUSIA

POSTMENO
PAUSIA

Neonatal (1ao)
Vulvovaginitis
E2 exgenos
Pubertad precoz
Metr aisl normal
Cuerpo extrao
Abuso sexual
Condiloma (<2
perinatal)
Tu vaginales
(rabdomiosarcoma
y l escleroso)
Tu ovarico fxal

Anovulacin
Anom
Hematgena
Embarazo
E2 exgeno
(V Willebrand
y PTI)
Infecciosas
Anom Anatm
(alt cdto mller)
Hipotiroi,
hepatopata

Anovulacin
Miomas
Plipos
Hipotiroidismo

E2 exgenos
Atrofia endomvag
Ca
endometrial
Miomas,
plipos
Hppl Endom
Otros tumores

Embarazo
Anovulacin
E2 exgeno
Miomas
Plipos
Infecciosa
Dfx tirodea

POSTMENOPAUSIA

E2 exgenos

30%

Atrofia endom-vag

30%

Ca endometrial

15%

Miomas, plipos

10%

Hppl Endom

5%

Otros (CaCu, sarcoma ut)

5%

Hacker NF. 1986 Essentials of Obstet Gynecol

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Hallazgos histeroscpicos en pacientes

perimenopusica con sangramiento uterino anormal
segn edad
Indman PD. J Reprod Med 40: 545-48, 1995 (n=234 )

Grupo
etreo

% Normal

% Anormal

< 30

64

36

30-39

45

55

40-49

42

58

50-59

28

72

>60

33

67

Total

41

59

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Hallazgos Histeroscpicos en pacientes

perimenopusica con sangramiento uterino
anormal
Normal
(%)

Mioma
(%)

Plipo
(%)

M+P
(%)

Hiperpl
asia

Cncer
(%)

Adeno
miosis

Otras
(%)

Indman*
n=234

41

31

20

Shwayder**
n=50

46

28

16

Towbin***
n=149

24

33

22

11

34.1

31.6

20

3.4

3.2

0.5

4.1

1.6

Total

*J Reprod Med 1995. 40: 545-48

**Worrld Congresss on Hysteroscopy 1996
***Am J Obstet Gynecol 1996. 174: 1678-82

Metrorragia Disfuncional
FOLICULAR

ANOVULACIN

LUTEA

DEF LUTEA???

Metrorragia Disfuncional
FOLICULAR

ANOVULACIN

LUTEA

DEF LUTEA???

ANOVULACIN
Extremos edad Reproductiva
PCOS
Obesidad
Otros

SANGRAMIENTO UTERINO:
EVALUACIN

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Evaluacin de la paciente con

hemorragia uterina anormal
Debe guiarse por comprensin de las causas frecuentes de
hemorragia uterina anormal en grupos etreos especficos. As,
se puede realizar una valoracin precisa y un tratamiento eficaz
en cuanto a costo
Feldman S et al., Cost-effectiveness of estrategies to evaluate
postmenopausal bleeding. Am J Obstet Gynaecol 1993. 81; 968-75

SANGRAMIENTO UTERINO:
EVALUACIN

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Valoracin de la paciente con

hemorragia uterina anormal
H is t o r ia C l n ic a
E x p lo r a c i n F s ic a
PAP
E s t u d io s d e C o a g u la c i n
E s t u d io s d e f x h e p t ic a
B io p s ia E n d o m e t r ia l
N i a s y a d o le s c e n t e s

E d a d R e p r o d u c t iv a

P e r im e n o p a u s ia

M e n o p u s ic a s

H ip e r p la s ia E n d o m e t r ia l
P lip o e n d o m e t r ia l/ m io m a
M io m a in t r a m u r a l
N e o p la s ia d e l a p a r a t o g e n it a l

C a r c in o m a E n d o m e t r ia l
H ip e r p la s ia e n d o m e t r ia l
P lip o e n d o m e t r ia l/ m io m a
N e o p la s ia d e l a p a r a t o g e n it a l

Liu JH. Cincinnati, Ethicon Endosurgery 1996

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Si bin la mayora de las causas son secundaria a anovulacin, el

sangramiento anormal es el principal sntoma de neoplasia
endometrial, las cuales se incrementan en < 45 aos.
Weber AM Obstet Gynecol 1999; 93 (4):594-8
Bethesda, SEER Cancer Statictics Review 1973-98. NCI 2001

En las pacientes perimenopusicas con factores de riesgo, se ha

encontrado CE hasta en un 5% y defectos focales hasta un 40%

En las menopusicas se ha encontrado hasta 10% CE, y patologa

endometrial benigna hasta un 40-80%
La incidencia de CE en pases desarrollados es distinta a la nuestra

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Ultrasonografa

La sensibilidad de EcoTV vara de 88-98%

En premenopusicas el endometrio normal es de 4-8
mm en F Proliferativa y de 8-14mm en F Secretora
(Gransberg S Am J Obstet Gynecol 1991. 64:47-52)

Es difcil hacer el dg US de CE, ya que el grosor en

estas pacientes es muy variado.
En pacientes posmenopusicas (sin TRH) el grosor
endometrial habitual es < 4, raramente se asocia a CE

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Ultrasonografa
Efectividad en Dg de patologa benigna
Sensib

Especf

HSG

85.7

95.4

HCP

97-98

93-100

EcoTV*

99

91

RM*

99

86

*Dueholm M Am J Obstet Gynecol 2002 186(3): 409-415

Sousa R Acta Obstet Gynecol Scand. 2001.80(9):856-862
Bernard JP, Ultrasaund Obstet Gynecol 2001; 17:145-9

Endometrio.
Normal
Engrosado
Irregular

Intraluminal.

Mioma
Polipos
Septo
Coagulo.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Biopsia Endometrial
Se clasifican en Citolgica e Histolgica

Citolgico
Habitualmente muestra inadecuada, con baja
sensibilidad y especificidad

Histolgica

Con o sin aspiracin

1843 Recamier:

D&C

1925 Kelly: Biopia sin anestesia y en consultorio (Novak y

Randall)

1980 Grimes: informa de las desventajas del D&C y acerca

de su confiabilidad

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

D&C hace un muestreo <75% de la cavidad en un 84% de las

pacientes y menos del 50% en 60% de ellas

Rodriguez GC Am J Obstet Gynecol 1993

Hasta un 20% de las muestras son inadecuadas y un 35% de la

lesiones inadvertitas (11% CE).

Loffer FD, Obstet Gynecol 1989;73:16-20

Estudios posteriores demostraron la buena correlacin

diagnstica en tre D&C, Novak y Pipelle.
Stoval TG Obstet Gynecol 1991;77:954-56

Con Pipell se obtiene muestra edecuada hasta en un 97% en

perimenopusica y en un 78% en Posmenopusicas, similar a
Novak

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

Biopsia Endometrial
Instrumento

Sensibilidad
(%)

Especificidad
(%)

D&C

65-90

100

Novak

83

98

Pipelle

83-100

98.5

Obstet and Gynecol Clinics of North Am. 2000, 27(2): 211-20

Epstein E Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001,80(12):1131-36

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

En mujeres postmenopusicas con

sangramiento: Es siempre necesario realizar
biopsia endometrial?

Postmenopausicas > 50 aos

con TRH y sangramiento
anormal n=361
163 < 4 mm. Un 0,6% present
CE (falsos neg)
>5 mm se dg 18% CE

Berit Gull,AJOG. 2000 172: 1488-94

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL...

SHG + Biopsia
Mihm, Lillian M,Am J Obstet Gynecol 2002;186:858-60. (n=113)

En pacientes con sangramiento anormal sometidas a histeroscopa y

biopsia, se evalu la capacidad diagnstica de SHG+Biopsia,
encontrndose:
S (97%)
VPP (82%)
E (70%)
VPN (94%)

ECO*TV+SHG
Williams and Marshburn. Am J Obstet Gynecol 1998;179:292-8 (n=39)

En pacientes con sangramiento anormal sometidas a histeroscopa y

biopsia, se evalu la capacidad diagnstica de ECO+SHG,
encontrndose:
S (100%)
VPP (85%)
E (75%)
VPN (100%)

ECO-TV

Endometrio anormal

SHG

Histeroscopa

Biopsia

ECO TV

Endometrio anormal

SHG
Engrosamiento Focal

Histeroscopa

Engrosamiento homogneo

Bp en Consultorio

Bradley LD, Obstet and Gynecol Clinics of North Am. 2000.