TIPOS DE PANCREATITIS

AGUDA
AGUDA RECURRENTE
CRNICA
CRNICA
CON EXACERBACIN AGUDA

Definicin de pancreatitis
aguda
Lesiones inflamatorias y destructivas del
pncreas.
Cuando la necrosis se infecta el cuadro es
grave y se acompaa de alta mortalidad.
Se complica con manifestaciones generales
por cambios en la volemia, liberacin de
substancias vasoactivas y dao
peripancretico por las enzimas.

Epidemiologa de la
pancreatitis aguda
En un hospital general de 2 nivel se
HGI (120 camas)
atienden 10-20 casos al ao. Su
127est
casos
en 2008
frecuencia
aumentando.
Hombre > alcoholismo > 4a-5a dcada.
Mujer > colelitiasis > 6a-7a dcadas.
Leve: 80-90%; mortalidad: 5%.
Grave: 10-20%; mortalidad: 40-90%.

Etiologa de la pancreatitis
aguda
Frecuentes: BILIAR ALCOHOLISMO
Metablicas: Hiperlipidemia,
hiperparatiroidismo.
Infecciosas: virus, bacterias.
Trauma abdominal.
Medicamentos: azatioprina, tiazidas,
paracetamol, tetraciclinas, sulfas,
estrgenos.

Etiologa de la pancreatitis
aguda

Hipotermia.
Picadura de alacrn.
Estenosis del esfnter de Oddi.
Post CPRE.
Hereditaria.

Fisiopatologa de la
pancreatitis aguda biliar

Paso de clculo + cnducto comn.

Espasmo, edema, bilis infectada.
Paso de bilis al Wirsung.
Clculo en heces - - - Acosta - - Kelly
Pancreatitis biliar - - - 34/36 - - 38/45
(Canal comn: 79%/38)
Litiasis sin pancreatitis - 3/36 - - 5/45

Fisiopatologa de la
pancreatitis aguda biliar
Sales biliares

BILIS
BILIS

Activacin de
lipasa

lecitina
profosfolipasa A y
Substrato > lisolecitina

Efecto detergente
Necrosis x coagulacin

Activacin
tripsina
activacin tripsina
activacin proenzimas

Fisiopatologa de la
pancreatitis aguda alcohlica

Dao directo del alcohol.

Edema del Oddi y del duodeno.
Cambios circulatorios.
Aumento de la secrecin contra ductos
obstruidos.
Activacin intrapancretica de las
enzimas.

Fisiopatologa de la
pancreatitis aguda: enzimas
Tripsina ~> protelisis, edema, necrosis,
hemorragia.
Quimiotripsina ~> protelisis, edema,
hemorragia.
Elastasa ~> elastlisis, hemorragia, dao
vascular.
Kalicreina ~> edema, permeabilidad
vascular, choque.

Fisiopatologa de la
pancreatitis aguda: enzimas
Lisolecitina ~> necrosis grasa,
coagulacin, necrosis parenquimatosa.
Lipasa ~> necrosis grasa, cidos grasos
libres, jabones.

Fisiopatologa de las
complicaciones generales
Liberacin de varios mediadores
inflamatorios que aumentan el dao
pancretico y daan el epitelio pulmonar,
tienen efectos vasoactivos y otros.
Provienen de neutrfilos, linfocitos,
macrfagos y monocitos.
Son citocinas, xido ntrico y radicales
libres del oxgeno.

Pancreatitis aguda
tipos anatmicos
EDEMATOSA: congestin vascular,
edema, inflamacin, placas de
esteatonecrosis.
HEMORRGICA: ruptura vascular
pancretica y peripancretica, necrosis
en epiplones, mesos y grasa
retroperitoneal.

Pancreatitis aguda
tipos anatmicos
NECRTICO-HEMORRGICA:
ruptura del pncreas que se extiende a
grasa, mesos, rganos vecinos.
FLEMN: trmino abandonado:
NECROSIS ESTRIL.
ABSCESO: necrosis infectada.

Formas clnicas de la
pancreatitis biliar
A. Pancreatitis aguda + colelitiasis,
sin colecistitis.
B. Pancreatitis aguda + colelitiasis,
con colecistitis.
C. Pancreatitis aguda + coledocolitiasis,
1- preoperatoria + ictericia obstructiva
2- colecistectoma - colangitis

Cuadro clnico de la
pancreatitis aguda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Dolor: 95%/resistencia: 50%.

Nusea/vmito: 84%.
Fiebre: 60%.
Hipovolemia/choque: 40%.
leo: 40%.
Ictericia: 15-50%.
Derrames: 10-15%.
Hipocalcemia: 10%.

Dolor abdominal en la
pancreatitis aguda
a. Epigastrio

cuadrante superior derecho

todo el abdomen
b. Transfictivo en el 50%.
c. Intensidad rpidamente creciente.
d. A veces no responde a narcticos.
e. Fijo y persistente por horas/das.
f. No mejora con cambios de posicin.
g. La nusea y el vmito no lo alivian.
(L. Uscanga, 1988)

EF en la pancreatitis aguda
GRAVES: inquietud, diaforesis, polipnea,
taquicardia, TA , fiebre.
Dolor intenso a la palpacin
(a veces, abdomen blando).
Menos frecuente: signos peritoneales,
ictericia, ascitis, masa palpable, necrosis
grasa subcutnea, ndulos dolorosos.

EF en la pancreatitis aguda
NECROHEMORRGICAS: Equimosis
de flancos (Grey-Turner) o periumbilical
(Cullen).
HIPOCALCEMIA: Tetania, irritabilidad
neuromuscular: Chvostek, Trousseau.

EF en la pancreatitis aguda
ALTERACIONES MENTALES:
1- metablicas: hipoxemia, dhe, acidosis,
hipotensin.
2- por alcoholismo: delirium tremens,
encefalopata.
3- encefalopata pancretica.
(L. Uscanga, 1988)

Diagnstico de la
pancreatitis aguda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cuadro clnico.
Bh, amilasa/lipasa durante el dolor.
Placas simples: abdomen, trax.
Ultrasonograma.
Rara vez, segd, placa tangencial.
Tac si grave, duda o empeoramiento.
Pocas veces, wirsungografa endoscpica.

Laboratorio en la
pancreatitis aguda
1. Leucocitos de 10 a 30 mil, neutrofilia.
Hemoconcentracin -> anemia.
2. Hipocalcemia, hipomagnesemia,
hipocaliemia.
3. pO2 moderadamente bajo.
4.
lipoprotenas, suero lechoso.
5. Hiperglucemia, glucosuria (78%)

Laboratorio en la
pancreatitis aguda
6. bilirrubina, tgo, tgp, fa, ggtp, dhl, pcr.
7. Fosfolipasa A, methemalbmina,
tripsina srica.
8. Anlisis de los derrames: ascitis,
pleural sangre, amilasa, cultivo,
citologa.

Diagnstico de
pancreatitis aguda (3 o +)
Datos
Dolor abdominal
Amilasa + de 5x nl
Amilasa ^ + lipasa ^
Tac o US: probable
definitivo
Operacin o autopsia

calificacin
1
2
2
1
2
3

(Sternby; Mayo Clin Proc 1996;71:1138)

estmago

que estudio es?

clculo

qu rgano?
diagnstico?

cnula

Criterios de Ranson:
Ingreso:

Edad (> 55 aos)

Glucosa (>200 mg/dl)
TGO (>250 U/l)
DHL(>350 U/l)
Leucocitosis (>l6,000cc)

Hipocalcemia (<8mg/dl)
Retencin de azoados (BUN > 5mg)
Hipoxemia (<60 mmHg)
Dficit de Base (>4 mEq/l)
Secuestro de lquidos (>6lts)

48 hrs:

Criterios INNSZ

INGRESO

Alteraciones hemodinmicas.
Taquicardia (> 100 x) y/o
Hipotensin (<100 mmHg).
Alteraciones Hematolgicas.
Leucocitosis (> 16,000 cc) y/o
Bandemia (> 10%)
Alteraciones Metablicas.
Hiperglucemia (> 200 mg/dl) y/o
Hipocalcemia (<8mg/dl)
Alteraciones abdominales
Ascitis
48HRS.
Alteraciones renales
Elevacin de urea (>5mg/dl)

sensibi especif VPP

Ranson

88

81

71

VPN

Exac

93

84

> De 3 (64-99) (64-93) (48-89) 77-99) (70-93)

INNSZ

88

96

93

94

94

> De 3 (64-99) (83-99) (70-99) (80-99) (83-99)

TAC: criterios de gravedad

(Balthazar-Ranson; en Banks, AJG 2006:2385)

grado TAC calificacin

necrosis

calificacin

ausente

un tercio

mitad

> de la mitad

TAC: criterios de gravedad

(Balthazar-Ranson; en Banks, AJG 2006:2385)

A. Normal.
B. Crecimiento pancretico focal o difuso.
C. Anormalidades intrnsecas del pncreas
asociadas a densidades en lneas o
aspecto borroso de la grasa
peripancretica.
D. Un acmulo de lquido mal definido.
E. Dos o ms acmulos de lquido.

Tratamiento de la
pancreatitis aguda
Quitar la causa. Alcohol, colelitiasis,
drogas.
Analgsicos.
Reposicin de lquidos y electrlitos.

Definicin de pancreatitis grave

APARICIN DE UNA O MS:

Necrosis de ms del 30% del pncreas.

Falla orgnica: TA sistlica < 90 mmHg

creatinina > 2 mg/dL

prdida > 500 ml sangre/da
PaO2 < 60
Complicaciones locales: hemorragia
seudoquiste

(Brown; GE 2004;126:1195)

absceso

Pancreatitis grave
sine qua non del tratamiento
TERAPIA INTENSIVA.
TAC QUE SE PUEDA REPETIR:
EQUIPO + RADILOGO.
CIRUJANO EXPERTO.

Pancreatitis aguda
indicacin de antibiticos

Temperatura ^ de 38.6.
Colangitis probable.
Pancreatitis grave.
Sospecha de necrosis infectada:
aspiracin, tincin de gram y cultivo.
(Calleja y col. CMNA 1993;5:1113)

Antibiticos que se concentran

en el pncreas
Valores bajos: ampicilina, ceftizoxima,
cefotaxima, netilmicina, tobramicina.
Valores elevados: imipenem,
ciprofloxacina, ofloxacina.
Penetran la necrosis: combinacin
imipenem-cilastatina.
(Calleja y col. CMNA 1993;5:1113)

Necrosis pancretica:
planteamiento
Inflamacin intersticial: tratamiento mdico
aunque el cuadro sea grave.
(mortalidad 2-10%).
Necrosis pancretica: alto riesgo de infeccin
(40%), local y general, complicaciones.
(mortalidad 20-100%)
La mortalidad si se extirpa la necrosis.
PROBLEMA:
IDENTIFICAR
Y CUANTIFICAR
PROBLEMA:
IDENTIFICAR
Y
LA NECROSIS
CUANTIFICAR
LA NECROSIS

Necrosis pancretica:
mtodos diagnsticos
1. Clasificacin de la gravedad.
2. Tac con bolo rpido de contraste.
3. Aspiracin con aguja fina del material
necrtico.
4. Estudios bacteriolgicos.

Necrosis pancretica:
decisin quirrgica
1. Debe enfrentarse cuando hay infeccin.
2. El 24% de las necrosis se infecta antes
de siete das.
3. MORTALIDAD. INFECTADA: 38%
ESTRIL:
9%
(Aldridge BJS 1988;75:99)

Pancreatitis grave:
complicaciones a tratar
CHOQUE: hipovolemia inicial.
Datos de sptico: GC,
RPT.
Depresin miocrdica, 3er espacio.
Vasodilatacin.
LQUIDOS +
APOYO FARMACOLGICO

Pancreatitis grave:
complicaciones a tratar
PULMN: hipoxemia arterial: 66%
infiltrados, derrames, atelectasias: 33%
SIRPA: 20%
GASES EN SANGRE C/12-24 h
INTUBACIN, PPFI

Pancreatitis grave:
complicaciones a tratar
RIN: IRA: 23%. Mortalidad: 80%.
OLIGURIA
VALORAR VOLUMEN
PARA REPOSICIN
VASODILATADORES
DIURTICOS

Pancreatitis grave:
otras complicaciones

Hemorragia tdp, intrabdominal.

Hematoquezia, cid, hipocalcemia.
Hiperglucemia, cetoacidosis DM.
Necrosis de grasa perifrica.
Artritis, retinopata.
Encefalopata pancretica.

y seguimos con
pancreatitis
crnica

PANCREATITIS CRNICA
DEFINICIN
ENFERMEDAD INFLAMATORIA QUE
PRODUCE CAMBIOS ANATMICOS
PERMANENTES EN EL PNCREAS,
QUE LLEVAN A INSUFICIENCIA
ENDOCRINA Y EXOCRINA.
(Steer y cols. NEJM 1995;332:1482)

ETIOLOGA
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Alcoholismo (75%)
Colelitiasis.
Hiperparatiroidismo.
Hereditaria.
Desnutricin.
Trauma.

CUADRO CLNICO

Dolor abdominal (95%)

Prdida de peso (75%)
Absorcin intestinal deficiente
Diabetes (50-75%)
Ictericia
Trastornos mentales
Hiperamilasemia/PFH
Calcificacin (30%)

DIAGNSTICO POR
IMAGEN

PSA: Calcificaciones (10-20%)

US: Sensibilidad 60%; especificidad 80%
TAC:
75
85
RMN
US ENDOSCPICO
CPRE:
85
95

Qu estudio es?

Qu sealan las
flechas?

estudio, diagnstico?

estudio, diagnstico?

PRUEBAS DE FUNCIN
PANCRETICA

sensibilidad - - - especificidad
Bentiromida
85 %
90
Pancreolauril
90
82
Quimiotripsina fecal 78
94
RIA tripsina
33
65
PP srico
70
80
(Steer y cols. NEJM 1995;332:1482)

INSUFICIENCIA
PANCRETICA
Para fines prcticos, slo en la alcohlica.
Cuadros: Diabetes mellitus
mala digestin de grasas y protenas.
Sospecharla en : Alcohlicos con dolor
abdominal postprandial, diarrea, esteatorrea,
prdida de peso, desnutricin, DM.
Tratamiento apropiado: Buen resultado.
El dolor puede requerir operacin.

ALGORITMO DIAGNSTICO
(Uscanga; Temas de MI, 1994)

Sospecha clnica
Placa simple del abdomen
SI

calcificacin

PCC

NO
pancreolauril

>30%
descarta
PCC

<20% CPRE
Normal: vigilar
anormal: PC

TRATAMIENTO de la
pancreatitis crnica
1.
2.
3.
4.
5.
6.

ELIMINAR LA CAUSA.
ANALGSICOS.
INSULINA.
EXTRACTOS PANCRETICOS.
DIETA.
CIRUGA.

PANCREATITIS CRNICA:
PRINCIPIOS TERAPUTICOS
1. Dieta, evitando alimentos nocivos como el
alcohol.
2. Medicamentos para corregir las
insuficiencias endocrina y exocrina.
3. Control del dolor.
4. Correcin de las complicaciones
pancreticas.
(Hoffmeister y Trede, Klinikarzt 1982; 11:271)

TRATAMIENTO DE LA
INSUFICIENCIA
PANCRETICA
1. Las enzimas se inactivan en cido:
cpsulas, microesferas, BH2, IBP.
2. Lipasa: 30 mil U activas en ID.
3. Administrarla junto con la comida.
4. En DM puede haber colonizacin ID.
5. Tratamiento habitual para la DM.
6. DM lbil: atencin a hipoglucemia.

DOLOR EN LA PANCREATITIS
CRNICA
Es el sntoma ms frecuente como causa
de consulta.
Difcil de controlar en forma efectiva.
Pocos estudios de calidad:
- Poblacin heterognea
- Subjetividad, difcil de estudiar
- Mal conocimiento de su fisiopatologa
No hay tratamiento establecido.

DOLOR EN LA PANCREATITIS
CRNICA

Amplio espectro clnico.

Riesgo de adiccin a analgsicos.
Frecuente historia de abuso de alcohol.
No hay comparacin directa entre las 3
modalidades de tratamiento: mdica
endoscpica quirrgica

Para que no se sobrecalienten, aqu lo dejamos . . .