Professional Documents
Culture Documents
CNCER DE CUELLO
UTERINO
Edgar Fermn Yan Quiroz
R2 Ciruga Oncolgica
Trujillo Per
2014
ANATOMA
Ligamento redondo
Istmo
Fondo uterino
Mesosalpinx
Ampolla
Arteria ovrica
Cavidad uterina
Ligamento suspensorio
del ovario
Ligamento
ovrico
Arteria uterina
Urter
Frnix lateral
Ligamento ancho
Orificio
cervical
externo
Arteria vaginal
ANATOMA
Fimbria
Trompa uterina
Ligamento ovrico
Fondo
Ovario
Cuerpo
Orificio cervical interno
Istmo
Ligamento redondo
Canal endocervical
Crvix
Ligamento ancho
Orificio
cervical
externo
Frnix de la vagina
Vagina
EPIDEMIOLOGA
PREVENCIN PRIMARIA:
-Informacin,
-Comunicacin y
-Educacin.
-Consejera.
-Vacunas.
-Participacin comunitaria.
TAMIZAJE:
-Pacientes en riesgo
-PAP Test.
-Colposcopia.
-Test ADN PVH
-IVAA
-VILI
-Biopsia.
-Tx. Precncer
DIAGNSTICO,
TRATAMIENTO Y
CUIDADOS PALIATIVOS:
-Ciruga Radical.
-Radioterapia/BT
-Quimioterapia.
-Hormonoterapia.
-Terapias Moleculares
-Rehabilitacin.
VIRUS PAPILOMA
HUMANO
Alto riesgo :16,18,45,31,33,
52,58,35
INFECCIN TRANSMISIN
SEXUAL
Dr. Edgar Yan Quiroz
Zona de transformacin
Epitelio columnar
Zona de transformacin
Zona dinmica
Colposcopia:
Zona de
Transformacin
90% Neoplasias
Dr. Edgar Yan Quiroz
Classification CIN AG
PRECNCER
CNCER
NIC I
NIC II
NIC III
DISPLASIA
DISPLASIA SEVERA
ATPICA
MODERADA
CNCER IN SITU
LESIN ESCAMOSA
LESIN ESCAMOSA
INTRAEPITELIAL DE
INTRAEPITELIAL DE
ALTO GRADO
ALTO GRADO
(LEIAG)
(LEIAG)
REAGAN (1953)
CNCER INVASOR
CNCER INVASOR
LESIN ESCAMOSA
BETHESDA (1991)
INTRAEPITELIAL DE
CNCER INVASOR
Cncer invasivo
Meses
Dcadas
Epitelio
Normal
Infeccin VPH
NIC1
NIC2
LEIBG
NIC3/CIS
LEIAG
80%
Carcinoma
invasor
20%
Prevencin primaria
Tamizaje-Cribado
Tratamiento
INFECCIN PERSISTENTE
Dr. Edgar Yan Quiroz
COLPOSCOPA
HISTOLOGA
Grupo
de
clulas
con
ncleos
grandes
hipercromticos
Cromatina granular fina/ cromatina gruesa, frotis
con transfundo sucio exudado fibrinoso, clulas
de tipo inflamatorio, restos necrticos
PAPANICOLAOU (PAP)
FRNIX ANTERIOR
CRVIX
FRNIX POSTERIOR
OCE
VAGINA
No satisfactoria
Epitelio columnar
ICA
+
ANTES
cido Actico
DESPUS
ICA (-)
ICA (+)
Epitelio columnar
Punteado grueso
Mosaico grueso
Electrocauterizacin
2)
Crioterapia
3)
CNCER INVASIVO
2)
Histerectoma
Crioterapia
Inmediato
5 Minutos
30 das
Dr. Edgar Yan Quiroz
Tratamiento de la NIC
Terapias de reseccin
Cono lser
Cono LEEP
Cono fro
Histerectoma
Tratamiento de la NIC
Terapias de reseccin
CONO LEEP
L oop
E xcision
E lectrosurgical
P rocedure
CONO LEEP
Ventajas
1.
2.
Ambulatorio
3.
Anestesia local
4.
5.
6.
7.
8.
Relativamente barato
LEEP
Indicaciones
LIE de alto grado
LIE de alto grado con penetracin no mayor a 1,5cm
Paciente Inmunosuprimida
Tratamiento de la NIC
Terapias de reseccin
CONO FRO
Tratamiento de la NIC
Terapias de reseccin
CONO FRO DIAGNSTICO. Indicaciones
1. Colposcopa no satisfactoria
2. Sospecha de lesin mayor
3. Curetaje endocervical positivo
4. Disociacin citohistolgica
5. Adenocarcinoma in situ
6. Biopsia de microinvasin
Tratamiento de la NIC
Terapias de reseccin
CONO FRO TERAPUTICO. Indicaciones
1. NIC extenso
2. Dficil seguimiento
3. No se cuente con otros mtodos de tratamiento ambulatorio
Clasificacin Histolgica
Carcinoma de clulas
escamosas / epidermoide
(91.5%)
Clulas grandes no queratinizantes
(70%)
Queratinizante (21%)
Clulas pequeas
Adenocarcinoma
(3.7%)
Mucinoso
Endometrioide
Adenoma maligno
Clulas claras
Seroso
Mesonfrico
CONFINADO AL TERO
IA
5 mm
< 7 mm
CONFINADO AL TERO
IA1
IA2
<3
<7
Invasin estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm
de extensin horizontal.
Dr. Edgar Yan Quiroz
CONFINADO AL TERO
IB1
IB2
CONFINADO AL TERO
IB1
Ejemplo:
Invasin estromal vertical 6 mm
Invasin estromal extensin horizontal 8 mm
II
Carcinoma cervical que INVADE MS ALL DEL TERO, pero no
compromete el tercio inferior de la vagina o la pared plvica
IIA1: < 4 cm
IIA2: > 4 cm
III
Tumor que compromete el tercio inferior de la vagina y/o se extiende a la pared plvica
y/o causa hidronefrosis o alteracin de la funcin renal.
FIGO: IIIA
El tumor compromete el
tercio inferior de la
vagina, sin extensin a la
pared plvica.
FIGO: IIIB
El tumor se extiende a la
pared plvica y/o causa
hidronefrosis o alteracin
de la funcin renal.
IVA
El tumor invade la mucosa de la vejiga o del recto y/o se extiende ms all de la pelvis (el edema
bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como T4).
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Paracervical
Parametrial
Hipogstricos (iliacos internos) incluyendo los obturadores
Iliacos externos
Iliacos comunes
Presacros
Articos
Pre - articos
Rectal
Gltea
superior
Inter iliaca
Obturador
Gltea
inferior
Drenaje linftico cervical es representado por tres troncos dominantes (anterior, lateral y posterior)
Dr. Edgar Yan Quiroz
Ca Inicial
: EC IA - IIA
Ca Localmente avanzado
: EC IIB IVA
Espacio de Retzius
Cervix
Vejiga
Ligamento vesicouterino
Histerectoma extrafascial
Espacio paravesical
Ligamento cardinal
Espacio pararrectal
Recto
Ligamento uterosacro
Espacio presacro
(Histerectoma radical)
Parametrio derecho
Parametrio izquierdo
Arteria uterina
Histerectoma tipo 2 =
Histerectoma tipo 3 =
Arteria iliaca
iliaca interna
interna
Arteria
Histerectoma tipo 3
TRATAMIENTO
Histerectoma tipo 1 (Histerectoma extrafascial)
Histerectoma radical modificada ms diseccin de ganglios linfticos plvicos si hay invasin linfovascular
IA1
Radioterapia intracavitaria de Alta (ATD) [7 Gy ambulatoria x 7 das] o Baja Tasa de Dosis (BTD) [75Gy
hospitalaria por 72 horas] cuando la ciruga est contraindicada
Histerectoma radical tipo 2 con diseccin ganglionar plvica
Radioterapia intracavitaria de Alta (ATD) o Baja Tasa de Dosis (BTD)
IA2
IB1
IB2
IIA1 < 4 cm
Igual IB1
IIA2 > 4 cm
Igual IB2
IIB IV A
IV B
Dr. Edgar Yan Quiroz
Quimioradioterapia
Tratamiento paliativo
ESTADIO CLNICO
ESTUDIOS
DIAGNSTICOS
Estadio IA1
Estadio IA2
Estadio IB1
2
Estadio IIA1
Estadio IB2
Estadio IIA2
Estadio IIB
Estadio IIIA, IIIB
Estadio IVA
Hallazgos
incidentales
o
cncer
invasivo en histerectomas simples
TRATAMIENTO PRIMARIO
ESTUDIOS
DIAGNSTICOS
ESTADIO
CLNICO
Preservacin
de la fertilidad
(MICROINVASOR)
Estadio IA1
Sin invasin
del
espacio
linfovascular
Biopsia
de cono
Mrgenes
negativos e
inoperable
Observar
Mrgenes
negativos
operable
Histerectoma
extrafascial
Mrgenes
positivos para
displasia
o
carcinoma
Sin preservacin
de la fertilidad
Ver
seguimiento
Ver
seguimiento
Histerectoma
extrafascial
o
histerectoma radical
modificada
+
diseccin ganglionar
plvica
Ver
hallazgos
quirrgicos
Ver
hallazgos
quirrgicos
o
Radioterapia plvica + braquiterapia
(Dosis total en el punto A: 70 80 Gy
Ver
seguimiento
Ver
seguimiento
HALLAZGOS
QUIRRGICOS
TRATAMIENTO ADYUVANTE
Ganglios
negativos
Observar
o
RT plvica si hay combinacin de factores de alto
riesgo (p.e. gran tumor primario, profundidad de la
invasin estromal e invasin del espacio
linfovascular)
Quimioterapia concurrente basado en cisplatino
Negativo para
metstasis a
distancia
Ganglios
paraarticos
positivos por
estadiaje quirrgico
RT de ganglios
paraarticos +
quimioterapia concurrente
que contenga cisplatino
+ RT plvica
+ Braquiterapia
TC trax
o
PET TC scan
Negativo
Positivo para
metstasis a
distancia
Considerar
biopsia de reas
sospechosas
como se indica
Positivo
Ver seguimiento
Terapia sistmica RT
individualizada
TRATAMIENTO PRIMARIO
ESTUDIOS
DIAGNSTICOS
ESTADIO
CLNICO
Estadio IA2
Preservacin
de la fertilidad
Historia y examen fsico
Hemograma completo
Biopsia cervical, revisin de la
patologa
Biopsia de cono como esta indicada
LTF/ estudios de funcin renal
Imgenes
Radiografa
(opcional
para de
estadio
trax < IB1):
TC o TC PET scan
RMN como esta indicada
Opcional (> IB2):
EUA cistoscopia/proctoscopia
Dejar de fumar e intervencin de
orientacin
Estadio IB1
Estadio IA2
Estadio IB1
Ver
hallazgos
quirrgicos
Sin
preservacin
de la fertilidad
Estadio IB1
Ver
seguimiento
Ver
hallazgos
quirrgicos
Estadio IIA1
Sin
preservacin
de la fertilidad
Ver
seguimiento
Ver
hallazgos
quirrgicos
o
Radioterapia plvica + braquiterapia
(Dosis total en el punto A: 80 85 Gy
QT concurrente conteniendo cisplatino
Ver
seguimiento
Ver
seguimiento
TRATAMIENTO PRIMARIO
ESTUDIOS
DIAGNSTICOS
ESTADIO
CLNICO
Radioterapia plvica + QT concurrente
conteniendo cisplatino + braquiterapia
(dosis total en el punto A > 85 Gy)
Ver seguimiento
Estadio IB2
Estadio IIA2
Sin
preservacin
de la fertilidad
Histerectoma
radical
ganglionar
plvica
ganglionar paraartico
diseccin
muestreo
o
RT
plvica
+
QT
concurrente
conteniendo cisplatino + braquiterapia
(dosis total en el punto A 75 80 Gy) +
Histerectoma adyuvante
Ver seguimiento
Adenopata
negativa
Radioterapia
plvica
+
QT
concurrente
conteniendo
cisplatino + braquiterapia
Adenopata
positiva
Considerar
biopsia con
aguja
Estadio IIB
Estadio IIIA, IIIB
Estadio IVA
Estadio quirrgico: Diseccin
ganglionar laparoscpico o
extraperitoneal
Ver resultados
de imagen
Negativo
Radioterapia
plvica
+
QT
concurrente
conteniendo
cisplatino + braquiterapia
Positivo
TRATAMIENTO PRIMARIO
RT plvica + braquiterapia +
quimioterapia
concurrente
conteniendo cisplatino RT
ganglios paraarticos
Ganglio plvico
positivo; ganglio
paraartico
negativo
Paraartico
negativo
Diseccin
ganglionar
laparoscpica o
extraperitoneal
Adenopata
positiva por
TC, RMN y/o
PET
Ganglio plvico
positivo;
ganglio
paraartico
positivo
Metstasis
a
distancia
con
confirmacin de
biopsia
como
clnicamente esta
indicado
Considerar
diseccin
ganglionar
laparoscpica
extraperitoneal
Paraartico
positivo
RT
plvica
braquiterapia
quimioterapia
concurrente
conteniendo
cisplatino
+
+
RT campo extendido
+ braquiterapia +
quimioterapia
concurrente
conteniendo
cisplatino
Terapia sistmica
RT individualizado
Ver
seguimiento
TRATAMIENTO PRIMARIO
Radioterapia
concurrente
braquiterapia
Negativo para
metstasis a
distancia
Ganglio paraartico
positivo
por
estadiaje quirrgico
plvica
+
conteniendo
quimioterapia
cisplatino
+
RT plvica
+ RT ganglionar paraartica
+ quimioterapia concurrente conteniendo cisplatino
+ braquiterapia
Trabajo
radiolgico
posterior
como
clnicamente
esta
indicado
Negativo
Positivo para
metstasis a
distancia
Considerar biopsia o
reas
sospechosas
como esta indicado
Positivo
Terapia
sistmica
individualizada
RT
Estadio IA1
Revisin de la
patologa
TRATAMIENTO PRIMARIO
Sin invasin
del espacio
linfovascular
Mrgenes
negativos:
Imgenes
negativo
Estadio IA1
con sin
invasin del
espacio
linfovascular
RT plvica +
braquiterapia
QT
concurrente
conteniendo
cisplatino
o
Completar
parametrectoma
+ vaginectoma
superior +
diseccin
ganglionar plvica
muestreo
ganglionar
paraartico
Imgenes
negativas para
enfermedad
ganglionar
Imgenes
positivas para
enfermedad
ganglionar
Ver seguimiento
Ganglios
negativos
Ganglios
positivos y/o
mrgenes
quirrgicos
positivos y/o
parametrios
positivos
Considerar la
citorreduccin
quirrgica de
ganglios
linfticos
engrosados
Observar u RT plvica
opcional
braquiterapia vaginal
si hay tumor primario
grande, invasin
estromal profunda y/o
invasin del espacio
linfovascular
RT plvica (RT
ganglionar
paraartica si hay
ganglios paraarticos
positivos) +
quimioterapia
concurrente
conteniendo
cisplatino
braquiterapia
individualizada (si hay
margen vaginal
postivo)
SEGUIMIENTO
ESTUDIO DIAGNSTICO
Ver
terapia para
recurrencia
(recurrencia
local/regional)
Persistencia
recurrencia
enfermedad
o
de
Ver
terapia para
recurrencia
(metstasis
a
distancia)
TERAPIA DE RECURRENCIA
No radioterapia
previa o fracaso
fuera del campo
tratado
previamente
Considerar
reseccin
quirrgica si
es posible
RT dirigida al
tumor +
quimioterapia
basada en platino
braquiterapia
QT
Recurrencia
o
Cuidado de soporte
Recurrencia
local/regional
Enfermedad
central
Radioterapia
previa
Enfermedad
no central
Exenteracin plvica
RT intraoperatoria
(RTIO)
En pacientes
seleccionadas
cuidadosamente
con lesiones
pequeas (< 2 cm)
Recurrencia
Histerectoma
radical o
braquiterapia
o
Ensayo clnico
Mltiples
localizaciones
o irresecable
Quimioterapia
o
Mejorar cuidados de soporte
Metstasis a
distancia
Resecable
Ver seguimiento
1. LAPARATOMA
Trompa uterina
Lig. ovrico
Lig. redondo
tero
Hoja posterior
de lig. redondo
Hoja anterior
del ligamento
ancho
Vejiga
Vejiga
Recto
Dr. Edgar Yan Quiroz
Vagina
3. LIGAMENTOS REDONDOS
Sutura
ligacin del
ligamento
redondo
Ligamento redondo
cortado
Ligamento
redondo
Ligamento
infundbuloplvico
Ventana en el
ligamento ancho
Hoja posterior del
ligamento ancho
Hoja anterior del
ligamento ancho
3. LIGAMENTOS REDONDOS
Ligamento
redondo
Infundbulo
Urter
Arteria
mesentrica
superior
Urter izquierdo
Arteria mesentrica
inferior
Vena iliaca comn
izquierda
Urter derecho
Ganglios paraarticos
Vena ovrica
derecha
Arteria y vena
ovrica izquierda
Peritoneo
posterior
M. psoas
Hoja
posterior
Vasos iliacos
externos e
internos
tero
Ligamento
redondo
Arteria hipogstrica y
ganglios
Trompa uterina
Ganglios
iliacos
externos
Ganglios
obturadores
Vasos uterinos
Recto
Urter
Ovario
tero
Ligamento redondo
4. LIGAMENTO ANCHO
Apertura de la hoja
anterior del
ligamento ancho
Dr. Edgar Yan Quiroz
Hoja
posterior
Ventana
creada en el
ligamento
ancho
Hoja
posterior
Ligamento
redondo
Creacin de una ventana en la
hoja posterior del ligamento
ancho
Ligamento
infundbuloplvico
Pinza Babcock
Pinza Crawford
Pinza Crawford
Ligamento infundbuloplvico
Preservacin de gnadas
Ligamento utero ovrico y trompas
Clamp colocado en la trompa
uterina y ligamento utero ovrico
Ligamento
infundbuloplvico
Ventana en el
ligamento ancho
Hoja posterior del
ligamento ancho
Hoja anterior del
ligamento ancho
Ligamento
infundbuloplvico
Ligamento
infundbuloplvico
Hoja
posterior
Vasos uterinos
Hoja anterior
Ligamento
redondo
Pliegue vesicouterino
TIJERA
METZENBAUM
Hoja posterior
Ligamento redondo
Fascia
vesicouterina
Tabique
rectovaginal
Hoja
anterior
Vejiga
Urter
Vejiga
Hoja posterior
Ligamento redondo
Ligamento infundbuloplvico
Peritoneo
Ligamentos uterosacros
(de Mackenrodt)
8. Arterias uterinas
tero
Hoja
anterior
Urter
Arteria uterina
Crvix
Ligamento
cardinal
Vagina
Pinza Mayo
Pinza Heaney
Faure
Heiss
Pinza Rochester
Urter
Ligamento
infundbuloplvico
tero
Ligamento redondo
Muon de vasos uterinos
Muon de ligamento cardinal
Vejiga
Urter
Ligamento cardinal
Vaginectoma
Pinza Moynihan,
Wertheim
(Tensin)
Incisin en
la pared
vaginal
Clamps colocados
debajo del crvix
justo
Vagina
seccionada
SECCIN DE VAGINA:
TCNICA ABIERTA: PINZA MOYNIHAN, WERTHEIM
TCNICA CERRADA: ELECTROBSTURI
Dr. Edgar Yan Quiroz
Ligamento
terosacro
Cierre vaginal
Tres suturas colocados en la
pared vaginal
Peritoneo
Ligamento uterosacro
Ligamento redondo
Pared anterior y
borde de la vagina
Vejiga
Ligamento cardinal
Peritoneo