Dor Torcica na Sala de Emergncia

Prof. Marcelo Corra

Vione MD

Introduo
Dor

torcica responsvel por 6 milhes de

consultas aos servios de emergncia nos
EUA;
Segunda queixa de procura a atendimento
nas emergncias dos EUA
10-15% tem efetivamente IAM
2-8% so inadequadamente liberados

Introduo
O

papel do emergencista o
reconhecimento imediato de patologias
ameaadoras a vida;
Como reconhecer, como avaliar e como
diagnosticar ?

Dor Torcicas Causas Ameaadoras

a Vida
Sndrome

Coronariana Aguda
Pneumotrax
Tromboembolismo Pulmonar
Sndromes Articas Agudas
Tamponamento Cardaco
Mediastinite

Causas
Sndrome

Coronariana Aguda pode perfazer

at 20% dos pacientes que procuram a
emergncia Infarto Agudo Miocrdio ou
Angina Instvel;
Disseces da Aorta Torcica ocorre em
aproximadamente 3 casos 100.000
pacientes/ano; mais frequentemente em
pacientes com Sndrome de Marfan e
hipertensos acima de 70 anos

Causas

Tromboembolismo Pulmonar: incidncia estimada

de 1 para 1000 pacientes; Manifestaes clinicas
muito variveis; Sintoma mais comum a dispnia
(73%), seguido de dor torxica sbita (66%);
Pneumotrax Hipertensivo: dor torxica subita
intensa bem localizada, acompanhada de
insuficiencia respiratria; Diagnstico clnico
(Cianose, bradicardia, ausncia murmurio, desvio
traquia, hipertimpanismo)

Causas
Tamponamento

Cardaco: bradicardia,
abafamento de bulhas e hipotenso
Mediastinite: atentar-se a lacerao
esofgica ou perfurao esofgica;
Mortalidade ainda persite alta (14-42%)

Avaliao Inicial
Ressucitao

inicial ABCs
Histria Clnica
Exame Fsico
Exames complentares
Estratificao de Risco
Deciso Clnica
Manejo*

Ressucitao Inicial Avaliao

Primria
A

Via area
B Boa respirao
C Circulao e Monitorizao
D varia conforme apresentao resposta
neurolgica/desfibrilao precoce
E exposio/meio ambiente/externo

Dor Torcica - Histria Clnica

Sinais

e Sintomas embora ajudem a estimar

a origem da dor, por si s no servem para
orientar uma boa deciso clnica;
Deve abranjer as caractersticas da dor,
sintomas associados;
Histria pregressa, medicamentos em uso,
teste/exames complementares previos,
Alergias, Jejum;

Dor
Caracterizao
Inicio

e instalao sbita ou gradual

Localizao
Qualificao da dor
Irradiao
Fatores desencadeantes, de alvio, de piora;
Evoluo e freqncia;

Dor Torcica - Histria Clnica

Quadro sbito de dor intensa pode se associar a

dissecao artica, pneumotrax e tromboembolismo
pulmonar;
85% dos pacientes com disseco artica queixamse de dor intensa e sbita;
Desconforto, peso pode-se associar a sindrome
coronariana aguda
Cuidado Dor Atpica no servem para excluir
doena coronariana;
Cuidade Idosos, Diabticos e Mulheres

Sintomas Associados
Diaforese,

dispnia, vomitos acompanham

frequentemente SCA.. (Mas no so
preditivos)
Sintomas neurolgicos podem acompanhar
at 30% dos paciente com Disseco
Artica;
Tosse, hemoptise tromboembolismo;
Empastramento, TVP; associao com TEP;

Fatores de Risco
Atentar

que certos fatores de risco podem

direcionar o diagnostico para determinada
patologia em determinada populao
Cuidado principalmente para SCA fatores
de risco coronarianos clssicos so maus
preditores para eventos agudos;

Fatores de Risco Coronarianos

Idade > 55anos

Sexo Masculino
Histria Familiar
HAS
DM
Tabagismo
Dislipidemia
Sedentarismo
Obesidade
Marcadores inflamatrios

Fatores de Risco para Disseco de

Aorta

Menores de 40 anos com Sndrome de Marfan

Gravidez
Doenas do Colgeno
Vlvula Artica Bicspide
Uso de Cocana
Histria de cirurgia cardaca ou cateterizao prvia
recente
Idade acima 70 anos
Hipertenso

Fatores de Risco para

Tromboembolismo Pulmonar

Imobilizao Prolongada
Fratura fmur/quadril, considerar cirurgia ortopdica
Trauma
Cateterizao de Veia Central
Malignidade
Gravidez
Uso estrognios
ICC
Histria Pessoal de TVP/TEP
Histria de hipercoagulabilidade;

Fatores de Risco para Pneumotrax

Hipertensivo
Trauma
Tabagismo
Despressurizao

escuba/aviao
Doenas Pulmonares

Exame Fsico
Maioria

das vezes, pobre e inexpecfico

Mas pode ser fundamental para sugerir
causa no cardaca;

Exame Fsico
Disseco

de Aorta:
- Assimetria/Dficit de pulso(15%);
- Sopro de Insuficincia Artica (32%),
- Sinais de choque ou tamponamento
cardaco (8%).
- Alerao neurolgica(30%);

Exame Fsico
Tromboembolismo

Pulmonar:
- Taquipneia 96%
- Creptao localizada 58%
- Taquicardia 44%
- Sinais TVP 24%

Exame Fsico
Pneumotrax

hipertensivo:
- Diminuio murmrio vesicular unilateral
- Timpanismo
- Enfisema subcutneo
- Desvio traquia;

Razo de verssimilhana entre histria

clinica e IAM
Descrio da dor

Razo de Verossimilhana
(IC 95%)

Irradiao para brao direito e ombro

4.7(1.9-12)

Irradiao para ambos braos e ombros

4.1(2.5-6.5)

Irradiao para brao esquerdo

2.3(1.7-3.1)

Associado a diaforese

2.0(1.9-2.2)

Associado a nauseas e vmitos

1.9(1.7-2.3)

Eletrocardiograma
Fundamental

na avaliao de pacientes com

dor torcica;
Baixo custo, ampla disponibilidade
Dever ser feito no mximo 10 minutos aps
admisso paciente, na emergncia na
suspeita de SCA;

Eletrocardiograma

Eletrocardiograma normal encontrado na maioria dos

pacientes com dor torcica;
ECG normal: A incidncia de IAM nesses casos de
aproximadamente 5% e AI de 4-23%
Diversos estudos mostram sensibilidade na chegada na sala
emergncia para IAM de 25-40% se considerarmos
supradesnivelamento ST.
Aumenta para 70-90% se incluirmos alteraes isquemicas da
onda T e infradesnivelamento;
Pode-se aumentar a sensibilidade para aproximadamente 95%
se forem feitas tomadas seriadas de 3-4h nas primeiras 12h de
observao;

Eletrocardiograma
Especificidade

na admisso para ausncia

de IAM, varia de 80 a 95%;
Seu valor preditivo positivo est ao redor de
75-85% e preditivo negativo de 95% quando
considera-se supradesnivelamento de ST;
Cuidado: esses dados no excluem angina
instvel que tem risco de evoluo para IAM,
morte em um ano de 5 a 20%;

Eletrocardiograma

A presena de Bloqueio de Ramo esquerdo

prejudica avaliao
Taquicardia sinusal a alterao eletrocardiografica
mais comum no TEP; Atentar-se para sinais agudos
de sobrecarga de camaras direitas;
TEP padro clsico S1Q3T3 (onda S proeminente e
DI, Onda Q em DIII e T invertida em DIII)
Tamponamento Cardiaco e Pericardite complexos
de baixa voltagem; Supradesnivelamento difuso,
depresso espao PR, inverso de ondas T;

Eletrocardiograma
Razo Verossimilhana
Elevao seguimento ST
Novo
Qualquer

6-54*
11

Ondas Q
Nova
Qualquer

5-25*
4

Defeito Conduo Novo

Infradesnivelamento ST

3-5*

Inverso de onda T

2-3*

Radiografia do Torax

Na sala de Emergncia 23% das radiografias vo

diretamente interferir na conduta;
til para avaliar pneumotorax, aneurisma de arta;
Alargamento mediastino e perda da nitidez, boto
artico na dissecao; pode ocorrer derrame pleural;
Sinal de Hammpton (atelectasia em cunha) e
Westmark (oligohemia) no Tromboembolismo
Pulmonar;

Exames Laboratoriais
Hemograma

Completo
Enzimas Cardacas
D-dmero
Peptdeo Natriurtico Tipo B
Funco Renal
Gasometria Arterial

Enzimas Cardacas

Mioglobina tem alta sensibilidade diagnstica para

IAM, principalmente naqueles pacientes com
procura a sala de emergncia com menos de 4
horas de sintomas; Porem baixa especificidade;
Padro de tomada de amostras em curva aumentam
a sensibilidade e valores preditivos;
Cuidado: Considerar sempre a janela de deteco
do exame;
Considerar condies de interferencia (IRC, ICC,
Miopatias, estresse cardiovascular recente)

Creatinofosfoquinase-MB (CK-MB)

A sensibilidade da CK-MB obtida imediatamente na chega ao

hospital baixa (30-50%);
J sua utilizao com mais de 3 horas de admisso aumenta a
sensibilidade para 85%;
Pode chegar a quase 100% se feitas medidas seriadas com 34h desde a admisso at a nona hora;
Paciente de baixa probalilidade >97% preditivo negativo,
mesmo coletadas na chegada
Paciente de alto risco > 97% preditivo negativo se coletadas
com ao redor da 9-12h;
Elevao apartir 3-6h, pico 16-24h, retorno ao normal 48-72h;
Se possvel optar pela CK-MB massa;

Troponinas
Consideradas

padro-ouro como marcador de

leso miocrdica pela boa sensibilidade e
especificidade;
Sensibilidade baixa na chegada (~40%),
aumenta progressivamente nas 12h
seguintes, atingindo sensibilidades at de
95%;
Elevao apartir da 3h, pico em 36 a 72h,
normalizao em 5 a 14 dias

Marcadores Cardacos
CK

CK-MB

LDH

Tropoinina T

Troponina I

Mioglobina

Elevao em
horas

4-8

4-8

8-12

3-6

3-6

0,5-3

Pico Elevao

24-36

12-20

72-144

10-24

14-20

5-12

Normalizao

1,5-2

2-3

8-14

10-15

5-7

1-2

Sensibilidade
para IAM

37%

42% (admissao)
98% (seriada)

87%

98%

97%

95% (at a 6
hora)

Especificidade
para IAM

87%

97% (admissao
e seriada)

88%

68%

76%

93% (admisso)
84% (3h aps)

Exames Complementares
Tomografia

Computadorizada
Ressonncia Nuclear Magntica
Arteriografia Pulmonar
Cintilografia Ventilao/Perfuso
Cintilografia Cardaca
Ecocardiografia (Transesofageana,
Transtoracica e de estresse)
Teste Ergomtrico

Teste Ergomtrico
Teste

importante de excluso de doena

coronariana
Bom estratificador de risco no invasivo
Baixo custo, boa disponibilidade
Indicado para paciente de alto e
intermediario risco, estveis;
Valor preditivo negativo maior de 98%

Avaliao Clinica baseada na

Estratificao do Risco
A grande

dvida na emergncia deciso

clnica e estratgia de investigao;
Diversos modelos ajudam a tomar deciso
clnica Braunwald e TIMI, Escore de Wells
Deciso Clnica: Probabilidade x Risco
O paciente apresenta patologia ameaadora
a vida?
Seria seguro liberar o paciente?

Probalidade dos Sinais e Sintomas representarem

uma Sndrome Coronariana Aguda; Adaptado de
Fleet et al 2002;
Caracterstica

Alta Probalidade

Probabilidade Intermediria

Baixa Probabilidade

Histria

Desconforto Toracico ou
no brao esquerdo como
principal sintoma
reproduzindo angina
prviamente
documentada; Histria j
conhecidade de IAM ou
DAC

Dor ou descontorto
toracico ou no brao
esquerdo como sintoma
principal;
Iadade > 70 anos
Sexo Masculino
Diabetes Mellitus

Sintomas isquemicos
provveis na ausencia de
qualquer um de alta ou
intermediaria
probalilidade.
Uso recente cocana

Exame Fsico

Regurtiao mitral
transitria, hipotenso,
diaforese, edema
pulmonar ou estertores

Doena Vascular
Extracardaca

Desconforto toracico
reproduzido pela
palpao

ECG

Desvio novo do
seguimento ST > 0,05mV
Inverso de onda T >
0,02mV

Ondas Q fixas,
Anormalidades do
seguimento ST ou onda
T nao documentada
como novas

Achatamento ou inverso
das ondas T em
derivao com onda R
dominantes;
ECG normal

Critrios de risco a curto prazo de

morte ou iquemia miocrdica no fatal
em pacientes com AI (Braunwald)
Caracterstica

Alta Probalidade

Probabilidade
Intermediria

Baixa Probabilidade

Histria

Acelarao dos sintomas

nas 48h precedentes

IAM prvio, doena perifrica

ou cerebrovascular, CRM
prvia, uso prvio de aspirina

Carter da Dor

Dor prolongada, contnua

(>20min) em repouso

Angina em repouso
prolongada (>20min), agora
resolvida; Angina em repouso
(> 20 min) aliviada com nitrato
sub lingual

Achados Clnicos

Edema Pulmonar, mais

provvel devido a isquemia,
Sopro de regurgitao mitral
novo ou piorando, B3,
Hipotenso, Bradicardia,
Taquicardia
Idade > 75 anos

Idade > 70 anos

ECG

Angina em repouso com

alteraes transitrias do
segmento ST,
BRE novo ou presumidamente
novo

Inverso de onda T > 0,02 mV;

Onda Q patolgica

ECG normal ou inalterado

durante episdio de
desconforto

Marcadores Cardacos

Elevados (troponina >

0,1ng/dl)

Valor intermedirio (troponina

0.01-0.1ng/dl)

Normal

Angina Classe III ou IV,

Canadian Cardiovascular
System, nas ultimas 2
semanas, sem dor no repouso
prolongada;

Escore de risco TIMI (AI/IAMSST)

Histria Clnicia

Risco de eventos cardacos (%) em 14 dias

Pontos

Escore

Morte ou IAM

Morte, IAM ou
Revascularizao
Urgente

Idade > 65 anos

0/1

> 3 fatores de risco

DAC

Uso AAS nos ltimos 7

dias

13

Angina Grave recente

(<24h)

20

Elevao Marcadores
Cardacos

12

26

Infradesnvel de ST >
0.05mV

6/7

19

41

DAC conhecida
(estenose > 50%)

Deciso Clnica
Alta

Probabilidade Internao CTI ou

Unidade Coronariana
Probabilidade intermediria Extratificao
de risco (ECG+Enzimas+Teste funcional)
Baixa Probabilidade Alta e seguimento
ambulatorial

Recomendaes: I Diretriz de Dor

Torcica da Sala de Emergncia da
Sociedade Brasilereida de Cardiologia

Todo paciente com dor torcica visto na sala de emergncia,

deve ser submetido imediatamente a um ECG, que deve ser
prontamente interpretado. Grau I, Nivel de Evidncia B e D
Um novo ECG deve ser obtido no mximo 3 horas aps a
admisso, em pacientes com suspeita de SCA. Grau I, Nivel
de Evidncia B e D
Devido a baixa sensibilidade para o diagnstico de SCA, o
ECG numca deve ser o nico exame complementar utilizado
para afirmar ou afastar diagnstico de SCA. Outros mtodos
como marcadores de necrose cardaca, testes ergomtricos
devem ser associados. Grau I, Nivel de Evidncia B e D

Recomendaes: I Diretriz de Dor

Torcica da Sala de Emergncia da
Sociedade Brasilereida de Cardiologia

Marcadores bioqumicos de necrose miocrdica devem ser

solicitados para todos pacientes com suspeita clnica de SCA e
deve ao menos ser repetidos nas proximas 6 a 9 horas. Grau I,
Nivel de Evidncia B e D
Troponina e/ou CK-MB massa so marcadores de escolha
para o diagnstico definitivo de necrose miocrdica. Grau I,
Nivel de Evidncia B e D
Em pacientes com dor torcica e supradesnivelamento do
seguimento ST na admisso, a coleta de marcadores
desnecessrias para tomada de deciso terapeutica (ex.
Fibrinolticos;). Grau I, Nivel de Evidncia B e D

Bibliografia

UpToDate 18.2 disponvel atravs do site

www.unisc.com.br ; acesso livre na instituio
Unidade de Emergncia: Condutas em Medicina de
Urgncia; Julio Csar Gasal Teixeira e
colaboradores; Editora Atheneu; 2009
Clnica Mdica: Consulta Rpida. Stephen Doral
Stefani, Elvino Barros e colaboradores; Editora
Artmed, 3 Edio; 2008
I Diretriz de Dor Torcica da Sala de Emergncia da
Sociedade Brasileira de Cardiologia; 2002