Glomerulonefritis

membranosa

Glomerulonefritis
membranosa
Tpicamente es una enfermedad de la
edad adulta, que se presenta en el sexo
masculino en una relacin de 2:1 y es
la causa del 30 a 40% de los sndromes
nefrticos en menores de 60 aos, y de
mas del 90% de los casos de sndrome
nefrtico idioptico en la vejez.

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Etiologa
Generalmente se clasifica como GM idioptica, lo que
implica el desconocimiento de un factor etiolgico
En un 25 a 30% el sndrome Nefrotico causado por una
GM se asocia a diversos desordenes que van desde
infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes, drogas
y/o agentetsxicos, hasta mltiples y variadas condiciones
Se sugiere cada vez con mayor fuerza una base
inmunogentica en la etiologa de la GM idiopatica asi
como se ha encontrado asociacin con el HLA-DR3 en
pacientes caucsicos, mientras que en la poblacin
japonesa con el HLA-DR2.

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Patognesis
Parece ser evidente que la patognesis de la GM es
mediada inmunolgicamente, debido al hallazgo de
complejos inmunes subepiteliales a todo lo largo de la
MBG.
En el caso de la GM idioptica ha sido imposible
detectar complejos inmunes circulantes en el suero
de los pacientes.

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Patognesis
en el espacio subepitelial existira un eptope
antignico glomerular, o se sembrara un
antgeno,
con la posterior respuesta de un anticuerpo
circulante, se desarrolla un complejo inmune
n situcon la consecuente activacin del
sistema del complemento.

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Patognesis
En el caso de la GM, las lesiones a nivel de la
MBG son fcilmente identificadas en la microscopa de
luz. Un engrosamiento uniforme de la MBG en ausencia
de incremento en la celularidad del glomrulo, son las
caractersticas tpicas a nivel de la microscopa de luz, en
la coloracin hematoxilina-eosina. El engrosamiento de
la MBG es fcilmente demostrada en la coloracin
convencional PAS, (cido perydico de Schiff) y los
famosos "spikes" o prolongaciones de la MBG entre
complejos inmunes en negro debido a la total
imposibilidad de transmitir la luz a travs

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Los depsitos inmunes se identifican fcilmente en
la tincin de tricrmico de Masson como conglome
La inmunofluorecencia demuestra tpicamente
positividad para IgG y C3 en forma granular a todo
lo largo de la MBG.
Aunque convencionalmente la GM se diagnostica
mediante microscopa de luz, es la Microscopia
Electrnica (ME) la tcnica que definitivamente
demuestra los complejos inmunes electro densos por
discretos que estos sean, a nivel del borde
subepitelial de la MBG.

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Tempranamente en el curso de la enfermedad, pequeos
agregados subepiteliales,
de tamao similar al grosor de la MBG normal, definen el
estado 1.A medida que los depsitos aumentan de tamao las
clulas epiteliales viscerales aumentan la produccin de
matriz MBG, que inicialmente se deposita entre los agregados
inmunes dando el aspecto de prolongaciones de la MBG que
son los llamados "spikes", definiendo el estado 11.El estado
11Ise caracteriza porque los depsitos inmunes estn
totalmente embebidos en la MBG que est ya severamente
engrosada con un dimetro de ms de 15.000 A para un
normal de 3.500 A.

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El estado IV describe el cambio de los depsitos
electrodensos a reas electrolcidas, con incremento
en la distorsin de la ya engrosada MBG.
Cuando ms del1 0% de los glomrulos presentan
esclerosis global se clasifica como estado V.
La proliferacin extracapilar o formacin de
crecientes o media luna es una situacin sumamente
rara en la GM, y obliga a descartar enfermedades
superimpuestas como la anti MBG.

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Epidemiologa e historia natural
La GM es la causa ms frecuente de Sndrome
Nefrtico en adultos, da cuenta de 20-40% se
ha constituido en la tercera glomerulopata que
causa IRC que requiere dilisis o trasplante a
nivel mundial.
La edad de presentacin usualmente flucta en;
cuarta o quinta dcada de la vida.

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La forma primaria o idioptica, que es el 60-80%
de los caso. En esta situacin es frecuente que las
manifestaciones del sndrome efrtico prece dan
la aparicin clnica del tumor primario por meses o
incluso aos. hasta un 50 a 60% de los paciente
falleceno desarrollan IRC terminal posterior a 6 a
14m del comienzo. La causa de muerte ms
usuales; de origen cardiovascular de fenmenos
tromboemblicos.

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De otra parte un 10 a 20% de los pacientes se
presentan en ciclos de remisiones y recadas del
sndrome nefrtico y no comprometen la funcin
renal a largo plazo. El factor de riesgo ms
importante y de peor pronstico es la proteinuria
persistente rante ms de 6 meses de observacin.
particularmente si es mayor a 8 gm/da, lo cual da
una probabilidad del 88% de progresin hasta IRC
en estado terminal. De igual manera, las personas
que presentan proteinuria menor a 3 gm/da

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Manifestaciones clnicas
Los pacientes con GM usualmente se presentan
con caractersticas clnicas compatibles con un
sndrome nefrtico (edema, proteinuria nefrtica,
buminemia,lipiduria, hiperlipidemia). Esta
presentacin ocurre en 70-80% de los casos; la
hipertensin arterial presenta en 15-50%

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Particularmente la trombosis de la vena renal
que se presenta en hasta el 52% de los casos.
La presencia de hematuria, dolor en el
flancos y azotemia deben hacer sospechar este
diaggnstico. El uso de medicamentos
nefrotxicos, particularmente los AINEs,
antibiticos, medios de contraste y otros,
pueden asociarse con nefritis intersticial o
toxicidad tubular proximal.

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Los niveles de complemento son normales y algunos
pacientes tendrn excrecin urinaria de componentes
terminales del mismo (C5-9) lo cual en
series se ha correlacionado con mal pronstico.
la hepatitis B y C, sfilis, malaria;
enfermedades autoinmunes como LES, enfermedad
mixta del tejido conectivo y sndrome
antifosfolpido.

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Tratamiento
Tal vez ninguna otra entidad en nefrologa ha
despertado tanta controversia desde el punto de vista
teraputico como la nefropata membranosa (GNM);
lo anterior debido a su evolucin extremadamente
variable, la alta tasa de remisiones espontneas
incluso en meses o aos del inicio de la enfermedad,
las graves y complicadas consecuencias
de un estado nefrtico persistente, y los riesgos
inherentes de las terapias utilizadas las cuales no han
demostrado una eficacia absoluta.