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Coqueluche

Dra. Alejandra Reyes

HISTORIA
1578

Primer registro de la enfermedad,


donde se describe una epidemia de Tussis
Quinta en Paris.
1679 Sydenham realiza una descripcin
completa del cuadro clnico que se
mantiene hasta la poca
1906 Bordet y Gengou identifican su
agente
causal
denominndolo
Haemophilus pertussis.
1952 Moreno Lpez propone el genero
Bordetella en Paris

Definicin:
Coqueluche:

Es
una
enfermedad infecto-contagiosa
caracterizada por la presencia
de tos paroxstica tpica en
accesos (quintas) y efectos
sistmicos.
Sinnimos: Tos ferina, tos
convulsiva.

Definicin:
Sndrome

Coqueluchoideo: Conjunto de
infecciones que remedan al coqueluche
por sus manifestaciones respiratorias, de
corta evolucin y sin efectos sistmicos.

Bordetellosis:

Afeccin respiratoria alta


ocasionada por Bordetella pertussis en
ausencia de manifestaciones sistmicas o
totalmente asintomtica; se describe en
individuos con inmunidad parcial a la B.
pertussis

Epidemiologa:

OMS: 20-40 millones de casos por ao con


200.000-400.000 muertos (la mayora nios
pequeos).

En pases occidentales: 10-12% > 15 aos.

Aproximadamente el 80% de la poblacin infantil


mundial est vacunada.

Anterior a la vacuna era la primera causa de


muerte por enfermedad transmisible en nios
menores de 14 aos en E.E.U.U.

Epidemiologa:
Es

endmica, con ciclos epidmicos


superpuestos cada 3-4 aos tras la
acumulacin de una cohorte susceptible
de tamao suficiente.

Es

extremadamente contagiosa, con


tasas de morbilidad prximas a 100% en
individuos susceptibles expuestos a
microgotas de aerosol a corta distancia.

Epidemiologa:
NO

se han documentado casos de


portadores crnicos humanos.

Tras

una exposicin intensa, como en


casos de exposicin domstica, la tasa
de infeccin subclnica alcanza el 50%
en personas totalmente vacunadas y en
personas con inmunidad natural.
Ni
la enfermedad natural ni la
vacunacin brindan inmunidad completa
o de por vida contra la reinfeccin o la
enfermedad.

Epidemiologa
La

proteccin contra la enfermedad tpica


comienza a disminuir 3 a 5 aos despus
de la vacunacin y no es valorable
transcurridos 12 aos.
El principal reservorio de B. Pertussis en la
actualidad son adolescentes y adultos que
tosen y son la fuente habitual de los casos
testigo de lactantes y nios.

Incidencia:
En

era pre-vacunacin y pases con


vacunacin limitada

la mxima incidencia aparece en


nios entre 1 y 5 aos
y los lactantes de menos de 1 ao
suponen menos del 15% de los
casos.

Incidencia:
El

carcter parcial de control por la


vacunacin
ha
determinado
la
vulnerabilidad de grupos etarios que
antes nunca resultaban afectados
incluso ancianos

Nios

entre 7 meses y 4 aos, estn


insuficientemente inmunizados.

Etiologa:
B.

Pertussis:
B. Parapertussis
B. Bronchiseptica
Etiologa

del
sndrome
coqueluchoideo:
VRS,
ADV
Mycoplasma, virus influenza y
parainfluenza, Enterovirus

Patgeno:

B. Pertussis: cocobacilo gramnegativo de


pequeo
tamao
,
capsulado,
de
crecimiento lento.
en cultivos envejecidos puede ser pleomrfico,
adquiriendo forma filamentosa.
Es un patgeno humano, aerobio obligado resiste
poco tiempo en el medio ambiente.

Patogenia

Se han descrito los siguientes factores de


virulencia:
Aglutingenos
Hemaglutinina
Pertactina
Citotoxina
Adenilciclasas
Pertusingeno

filamentosa

Aglutingenos:Protenas

antignicas que favorecen su


adherencia
al
epitelio
respiratorio.
Hemaglutinina-filamentosa:

protena antignica que por su


carcter de fimbria acta como
adhesina bacteriana.

Patogenia
La citotoxina traqueal inhibe la sntesis de
ADN y causa ciliostasia y, eventualmente,
la
muerte
de
clulas
epiteliales,
produciendo lesiones locales en la mucosa
que provocan el inicio de la tos.
La adenilatociclasa y, posiblemente, el
Pertusingeno
(PT) ayudan
a los
organismos a protegerse de las clulas
fagocticas y pueden estimular la secrecin
de fluido y moco; tambin participan en
este
proceso
la
hemaglutinina
filamentosa (FHA), el aglutingeno
fimbrial, la pertactina (PRN

La

bacteria no atraviesa las capas


epiteliales, es la PT quien entra en la
corriente sangunea.
Despus la PT empieza a producir
efectos locales y/o sistmicos
exacerbando la tos, que se ha
producido en respuesta a la irritacin y
el dao local.
La toxina pertusis, la adenilato
ciclasa tienen marcados efectos sobre
el sistema inmunolgico del husped.
La citotoxina traqueal y la toxina
dermonecrtica estn probablemente
involucradas en el dao al epitelio
traqueobronquial tan caracterstico de
la enfermedad

Pertusingeno (PT):

Protena altamente antignica.

Acta como adhesina y exotoxina.

Provoca efectos sistmicos como:


Leucocitosis (linfocitosis)
Hiperinsulinismo
Lipognesis
Elevacin
Dao

del GMP cclico

del sistema excitoconductor miocrdico

Deterioro

de la capacidad fagoctica de
macrfagos y de la inmunidad celular

Patogenia:

Perodo de incubacin habitual:


7-10 das con rangos entre 6 y 20
das.

Se describen dos fases patognicas:


Respiratoria
Sistmica

Respiratoria:

Comienza con la colonizacin del epitelio nasal y


luego bronquial.

La citotoxina produce:

Cilioestasia

Descamacin ciliar

Necrosis del epitelio bronquial

La secrecin de un mucus espeso y el debilitamiento


del rbol bronquial

favorecen
la
formacin
bronquiectasias.

de

atelectasias

Sistmica:

Debida a la absorcin y fijacin irreversible de PT y del


complejo adenilciclasas sobre diversos parnquimas.
Leucocitosis

Linfocitosis

Deterioro de la fagocitosis

Adiposis heptica

Desnutricin

Hiperinsulinismo con hipoglicemia secundaria

Encefalopata

Trastornos del ritmo cardaco

INHALACION
Participan en anclaje a clulas ciliadas:
Hemaglutinina filamentosa (FHA)
Aglutingenos (FIM2 y FIM3)
Pertactina

SINTOMAS SISTEMICOS
Dificultan eliminacin de agente:
Citotoxina
Adenilato ciclasa
Pertusingeno (PT)
ABSORCION PERTUSINOGENO
Lesin local y sntomas respiratorios:
Citotoxina
Adenilato ciclasa
Factor dermonecrtico

Manifestaciones Clnicas:

Se divide en 3 fases, cada una de las cuales dura


dos semanas:

Fase catarral

Fase paroxstica

Fase de convalecencia

Fase catarral o preparoxstica:

Etapa de signos y sntomas respiratorios altos.

Signos inespecficos.

Curso afebril.

Es breve: 5 a 7 das.

Puede ser inaparente en lactantes bajo 2 meses de edad


y neonatos.

Es la etapa de mximo contagio.

Fase de estado o paroxstica:

1-Es
llamativa
la
tos
angustiosa y extenuante.

2-En lactantes ocasiona


hipoxemia por obstruccin
de va area.

3-En < 2 meses: apneas.

4-Desencadenada
mnimos estmulos.

por

5-Momentos
intercrisis:
eupneico y con signologa
bronquial
gruesa
y
ocasionalmente obstructiva.

Fase de estado o paroxstica:

5-Pueden observarse petequias


en el rostro, cuello y hemorragias
de la conjuntiva bulbar.

6-Aparecen signos y sntomas


sistmicos (complicaciones).

7-Dura habitualmente
semanas (a veces ms)

8-Curso afebril o con febrculas

9-Pese a un aporte nutricional


adecuado e incluso forzado, se
detiene el
progresopondoestatural

Fase de convalescencia:

Paulatinamente cesan la tos y las secreciones.

Se resuelven las complicaciones.

Se inicia la recuperacin nutricional.

Durante

meses el paciente est expuesto a la

exacerbacin de su tos por nuevas infecciones


espiratorias.

Complicaciones:

apnea
las infecciones secundarias (OMA y neumona)
atelectasias
encefalopata coqueluchosa
miocardiopata.

En cualquier edad las causas de muerte son la neumona


bacteriana, el SDRA o ambos y la falla cardiaca

En RN se han observado casos de hemorragia pulmonar.

El aumento de la presin intratorcica


intraabdominal durante la tos puede producir:
Hemorragias
Petequias

conjuntivales o esclerales.

en la parte superior del cuerpo

Epistaxis
Hemorragia

en SNC y retina

Neumotrax
Enfisema
Hernias

subcutneo

umbilicales e inguinales

Diagnstico:
Clnico:
Fcilmente

estado.

Es

reconocible durante perodo de

generalmente tardo para una terapia


especfica
y
un
oportuno
control
epidemiolgico.

Diagnstico
Sospechar

en cualquier persona

que tiene:
- tos como molestia nica o
predominante
ausencia de fiebre, malestar o
mialgia, exantema o enantema,
dolor de garganta, ronquera,
taquipnea,
sibilancias
o
estertores.

Diagnstico
Tos

de 14 das o ms con, por lo


menos, un sntoma asociado de
paroxismo, gallo o vmito tras la tos,
tiene una sensibilidad de 81% y
especificidad de 58% respecto a los
cultivos.
En lactantes menores de 3 meses la
apnea (antes de apreciar la tos) es un
indicio del diagnstico.

Diagnstico:
Laboratorio:

El hemograma arroja signos caractersticos


durante el perodo de estado:

Leucocitosis

mm3

Linfocitosis

superior a 20 30.000 por

absoluta sobre:
15.000 por mm3 en lactantes, y
10.000 por mm3 en nios
mayores

Laboratorio
Los linfocitos tienen origen en clulas T y B;
son pequeos y normales y no grandes ni
atpicos como los que se observan en las
infecciones virales.
La evolucin grave y la muerte guardan
correlacin con una leucocitos extrema y
trombocitosis.
La sensibilidad y valor predictivo negativo de
este examen son bajos.

Diagnstico:
Radiografa de trax:

Signos inespecficos de compromiso intersticial


hiliofugal (en alas de mariposa), y Atelectasia(s) de
tamao y ubicacin variables.

La condensacin parenquimatosa siguiere una


sobreinfeccin bacteriana.

A veces se puede ver: neumotrax, neumomediastino o


aire en partes blandas.

Diagnstico:
Diagnstico etiolgico:
Deteccin

de B. pertussis con
tcnicas inmunolgicas o cultivo
de
secreciones
respiratorias
obtenidas
por
aspiracin
nasofarngea.

A.- Cultivo: Baja sensibilidad

Diagnstico:
Diagnstico etiolgico:
B.- La IFD.
C- PCR:
D-Pruebas serolgicas.

Tratamiento:
Sintomtico:

1-Evitar estmulos apremiantes: kine,


cambios bruscos de temperatura, etc.

2-Procurar delicadeza en los procedimientos efectuados.


Ej.: mudar o aspirar secreciones.

3-Alimentar en forma fraccionada o por SNG.

punciones,

Tratamiento:
Especfico:

1-Cuando se sospecha o se ha confirmado el Dg, se


administra siempre un ATB por el beneficio clnico
potencial y para limitar la propagacin de la
infeccin.

Eritromicina 50 mg/Kg/da vo, repartido en 4 tomas


(mx.: 2 gr/da) durante 14 das.
(nico frmaco de eficacia demostrada)

En el < de 1 mes Azitromicina 10 mg / Kg / da por 5


das

Prevencin:
Primaria:
1-Vacunas

que contienen B. pertussis


ntegra y muerta o vacunas particuladas
acelulares.
2-En Chile se administra vacuna con
Bordetella muerta, cuya efectividad es
de 80%.

Prevencin:

Inconvenientes:
Nmero

de dosis requeridas.
Bajos ndices de proteccin.

Frecuentes efectos adversos:


Fiebre.
Dolor

en sitio de inoculacin.
Celulitis asptica.
Irritabilidad prolongada posvaccinal (llanto de
las 3 horas).
Excepcionalmente accidentes neurolgicos o
CV.

Prevencin:
Secundaria:

Quimioprofilaxis con eritromicina en dosis


habituales durante 7 das a contactos
Azitromicina hasta elme de edad 10 mg /Kg da
por 5 das

Vacunacin a los lactantes y preescolares con


vacunacin incompleta.

Entre los 4 y 6 aos, procede reforzar la inmunidad


con una dosis de DTP.

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