INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Dr.Fernando Gonzlez
Martez
MI R2TMI
Hospital General de
Mxico
Terapia Mdica
Intensiva 202

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Intubacin endotraqueal

Es una tcnica de optimizacin del control

de la va area que forma parte de los
protocolos de Soporte Vital Avanzado y que
requiere un entrenamiento especfico y un
reciclaje peridico de su aprendizaje.

Intubacin endotraqueal:
Indicaciones (posibles)

1. Apnea
2. Insuficiencia respiratoria
3. Incapacidad para proteger la va area
4. Alteracin del nivel de conciencia
5. Mantenimiento de la va area permeable

Intubacin endotraqueal:
Contraindicaciones

1. Lesiones laringotraqueales.
2. Traumatismos o deformidades maxilofaciales que
impidan la intubacin.
3. Falta de preparacin.

Intubacin endotraqueal: Ventajas

1. Permite aislar la va area protegindola frente a

la aspiracin de sustancias extraas.
2. Facilita la aspiracin de secreciones.
3. Permite la administracin de frmacos
durante la reanimacin.

Intubacin endotraqueal:
observaciones

1. Slo debe ser practicada por personal entrenado.

2. No debe suponer la interrupcin del resto de las
maniobras de reanimacin.
3. Cuidado si hay posible lesin de cervicales.

Intubacin endotraqueal:
Tcnica-advertencias
1. Comprobar que todo est listo y funciona: luz, pilas.
2. Los intentos no deben durar ms de 30 segundos.
3. La posicin del paciente en hiperextensin (si se puede).
4. Hiperventilacin previa.
5. No hacer palanca en los dientes
6. Comprobar mediante auscultacin la correcta posicin del
tubo (auscultar ambos campos pulmonares y el
epigastrio).
7. Comprobar la presin del manguito.

Intubacin endotraqueal:
Complicaciones

1. Hipoxemia cerebral por intentos excesivamente

prolongados.
2. Broncoaspiracin.
3. Lesiones de las estructuras.
4. Intubacin de un bronquio.

Intubacin endotraqueal

Intubacin endotraqueal

1.

Presencia de apnea;
Incapacidad para mantener una va area por otros
medios;
Proteccin de la aspiracin de sangre o de vmito;
Compromiso inminente o potencial de la va area;
Presencia de lesin craneoenceflica que requiera
de ventilacin asistida (ECG 8 puntos); y
Incapacidad de mantener oxigenacin adecuada por
medio de un dispositivo de oxigenacin por
mascarilla.

2.
Indicaciones
(segn ATLS):
3.
4.
5.
6.

Materiales:

Laringoscopio (mango, hoja,

bateras, focos)
Hoja curva (Macintosh) N 3 4
Hoja recta (Miller) N 2 3
Tubo:
Orotraqueal
( 8.08.5; 7.5-8.0)
Nasotraqueal
(Dimetro interno 0.5-1.0 menor)
Equipo de succin + Sonda de
aspiracin farngea y sonda de
aspiracin de tubo endotraqueal (
14; 12-14)
Dispositivo de bolsa-vlvulamascarilla
Estetoscopio
Dispositivo de monitorizacin
colorimtrica de CO2
Lubricante, Estilete maleable,
Jeringa, Guantes, Anestsico nasal
(int. nasotraqueal).

Tcnica de Intubacin
Orotraqueal

Tcnica de Intubacin
Orotraqueal
Buena ventilacin y
oxigenacin. Equipo de succin
disponible.
Verificar baln del tubo
endotraqueal y laringoscopio.
Inmovilizacin manual de la
cabeza y cuello.
El laringoscopio debe ser
empuado con la mano
izquierda.
Insertar la hoja del
laringoscopio a nivel de la
comisura labial derecha del
paciente, desplazando la lengua
hacia la izquierda en direccin a
la lnea media.

Tcnica de Intubacin
Orotraqueal
Elevar el laringoscopio en una

direccin de 45 en relacin a la
horizontal, sin presionar sobre
los dientes o tejidos orales.
Visualmente identificar la
epiglotis y luego cuerdas
vocales.
Con la mano derecha insertar el
tubo endotraqueal en la
trquea.
Continuar hasta atravesar las
cuerdas vocales, el manguito
debe pasar de 1 a 2,5cm dentro
de la traquea. Esto colocara el
extremo proximal del tubo, al
nivel de los dientes entre 19 y
23cm, en la mayora de los
adultos.

Tcnica de Intubacin
Orotraqueal
El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire,
suficientes para lograr un sello adecuado.
Cerciorarse de la posicin del tubo ventilando
por medio del dispositivo bolsa-vlvula-tubo.
Confirmacin Primaria :
Observar expansin torcica y auscultar trax y
abdomen y visualice las cuerdas vocales.
Asegurar el tubo.
Confirmacin Secundaria:
Detectores colorimtricos de CO2
Dispositivos detectores esofgicos
Radiografa de Trax PA.

Tcnica de Intubacin
Nasotraqueal

Tcnica de Intubacin
Nasotraqueal
IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx
tercio medio facial o sospecha de fx base de crneo.
Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin
disponible.
Verificar baln del tubo endotraqueal.
Paciente consciente: aplicar aerosol anestsico y
vasocontrictor en el conducto nasal.
Paciente inconsciente: aplicar slo vasocontrictor en
conducto nasal.
Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello.
Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea
anestsica e insertar en la fosa nasal.

Tcnica de Intubacin
Nasotraqueal
Guiar el tubo a travs del pasaje dirigindolo hacia
arriba de la nariz y luego hacia atrs y abajo hacia la
nasofaringe.
A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe
se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la
faringe.
Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar
el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta
que el sonido sea mximo. Determinar el momento de
la inhalacin y avanzar el tubo rpidamente.
El manguito es insuflado con aire suficiente para
provocar un sello adecuado.
Confirmar la posicin del tubo nasotraqueal de la
misma forma que en la tcnica descrita anteriormente.
Asegurar el tubo.

Tcnica de Intubacin
Nasotraqueal

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN
OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL
Intubacin esofgica: hipoxia y muerte.
Intubacin del bronquio principal derecho produce
colapso del pulmn izquierdo.
Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.
Induccin de vmito lleva a la broncoaspiracin, hipoxia
y muerte.
El trauma de la va area (hoja del laringoscopio; punta
del tubo o guiador): hemorraga y broncoaspiracin.
Astillado o aflojamiento y prdida de los dientes.
La ruptura/fuga del baln del tubo provoca prdida del
sello durante la ventilacin.
Conversin de una lesin vertebral cervical sin dao
neurolgico en una lesin vertebral cervical con dficit
neurolgico.

Se puede predecir una

intubacin difcil?

Predictores Anatmicos de Intubacin

Difcil

Clasificacin de Cormack y Lehane

Clasificacin de Mallampati
Distancia tiromentoniana
Distancia esternomentoniana
Distancia Interincisivos
Protrusin Mandibular

Clasificacin de Cormack y
Lehane
Grado I: Cuerdas vocales son

visibles en su totalidad.
Grado II: Cuerdas vocales
visibles parcialmente.
Grado III. Slo se observa la
epiglotis.
Grado IV. No se ve la epiglotis
* Grado I: Intubacin muy fcil
Grado II: cierto grado de dificultad
Grado III: Intubacin muy difcil, pero
posible
Grado IV: Intubacin posible con
tcnicas especiales.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Clasificacin de Mallampati
Grado I: paladar blando
+ pilares + vula
Grado II: paladar blando
+ pilares + base de
vula
Grado III: slo se ve el
paladar blando
Grado IV: no se logra ver
el paladar blando
* Grado I y II: predice intubacin
fcil
Grado III y IV: predice cierta
dificultad para intubar

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia Tiromentoniana
(Escala de Patil Andreti)
Grado I:
> 6.5cm
Grado II: 6.0 6.5cm
Grado III: < 6.0cm
* Grado I: Laringoscopia e
intubacin endotraqueal sin
dificultad.
Grado II: Laringoscopia e
intubacin endotraqueal con
cierta dificultad.
Grado III: Intubacin
endotraqueal muy difcil o
imposible.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia Esternomentoniana

Distancia de
12.5cm predice
una intubacin
difcil.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Distancia Interincisivos

Clase
Clase
Clase
Clase

I:
II:
IV:
IV:

> 3cm
2.6 - 3cm
2.0 - 2.5cm
< 2cm

Protrusin mandibular
Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados
ms adelante de la arcada dental superior
Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el
nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la
misma altura.
Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia
adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.
* Clase III se asocia a intubacin dificultosa.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Opciones de Intubacin
Orotraqueal

Combitubo

Mscara larngea

Opciones de Intubacin
Orotraqueal
Intubacin Retrgrada

Mascara Larngea de
Intubacin (Fastrach)

Tcnica de Fastrach

Tcnica de Fastrach

Tcnica de Fastrach

Tcnica de Fastrach

INDUCCIN DE SECUENCIA
RPIDA.

INTRODUCN
Toda induccin anestsica diseada con el

objetivo de reducir al mnimo el tiempo durante

el cual la va area queda desprotegida,
proporcionando las condiciones adecuadas para
la laringoscopia directa y la intubacin traqueal

Indicacin: riesgo de aspiracin traqueal

Contenido gstrico aumentado

Traumatismos
Obstruccin intestinal
Incompetencia del esfnter esofgico inferior
Aumento de presin intraabdominal
Incompetencia de los reflejos protectores larngeos
Presencia de sangre/detritus en cavidad orofarngea

INTRODUCCIN
ISR

debe permitir la intubacin en un tiempo no

superior a 60s desde la administracin de frmacos
inductores.
Formas en que se presenten estas indicaciones:
Quirfano
Medio extrahospitalario
rea de urgencias del hospital:

79% de los pacientes sometidos a intubacin traqueal.

3.5% de los pacientes presentan aspiracin traqueal.
En esta rea destaca el paciente traumtico.
En trx espinal cervical, la mascarilla larngea se presenta
como mtodo rpido y seguro de control de la va area y es
el instrumento de rescate idneo en las situaciones de ISR
con intubacin difcil imprevista en servicio de urgencias.

INTRODUCCIN
No existe un modelo nico de ISR.
La seleccin de frmacos y de su pauta
de administracin es determinada:
Por objetivos comunes: reduccin riesgo de
aspiracin y facilitar la intubacin.
Por objetivos especficos: evitar depresin
cardiocirculatoria si shock hipovol.,impedir
tos y respuesta adrenrgica refleja en TCE..
Posibilidad de un caso de va area difcil
imprevista, principal riesgo de complicacin
grave de ISR.

SECUENCIA DE INDUCCIN
1.-Planificacin y preparacin previas:
Decidir si hay indicacin de ISR, intubacin inmediata
(paciente agonizante, parada cardiaca o coma
profundo), algoritmo de va area difcil.
Verificacin del equipo.
Colocacin del paciente en posicin idnea.
Vaciamiento gstrico a travs de SNG:
Ventaja: descompresin del estmago de forma continua
durante todo el proceso.
Inconvenientes: interferencia con laringoscopia, regurgitacin
por incompetencia del EEI, dificultad para ventilacin con
mascarilla facial.
Medida ms prctica: mantener aspiracin y retirar SNG justo
antes de dar frmacos inductores.

SECUENCIA DE INDUCCIN
2.-Preoxigenacin:
Permite un periodo de apnea sin riesgo de
hipoxemia .
Aumento de la fraccin alveolar en oxgeno de la
capacidad residual funcional, que constituye la
reserva ms importante de oxgeno.
Aplicacin de manera hermtica la mascarilla facial sobre
el paciente en ventilacin espontnea con oxgeno puro 3
min.
4 5 ciclos respiratorios forzados, a plena capacidad vital,
con oxgeno puro.

En la SIR la ventilacin se evita siempre que sea

posible, para evitar la insuflacin gstrica.

SECUENCIA DE INDUCCIN
3.-Induccin:
Administracin i.v. de agente inductor (hipntico) y un
opiceo (fentanilo) y frecuentemente un BNM.
Principios a tener en cuenta:
Seleccin, dosificacin y pauta de administracin de los
frmacos inductores influye significativamente sobre las
condiciones de intubacin.
La influencia del hipntico sobre la calidad de la intubacin es
mucho mayor en las tcnicas que no utilizan BNM que en las
que s lo usan.
El tiempo transcurrido desde la verificacin de la apnea hasta
que se verifica la intubacin no debe ser superior a 60s.

SECUENCIA DE INDUCCIN
Criterio

Perfec Aceptable Inaceptable

ta

Posicin de las cuerdas Abducida Intermedias

vocales
s

Adducidas

Movimiento de las
cuerdas vocales

Ninguno

Cierre

Facilidad para
laringoscopia

Mandbul Resistencia al
a
movimiento
relajada de la
mandbula

Mandbula
cerrada
apretada

Respuesta de las vas

areas (tos)

Ninguna

Transitoria

Sostenida ms
de 5s

Movimientos de los
miembros

Ninguno

Ligeros

Vigorosos

En
movimiento

SECUENCIA DE INDUCCIN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
Objetivo principal: inmovilizacin del paciente
y ausencia de respuesta de los msculos
larngeos a la maniobra de intubacin.
Objetivo secundario: permitir dicha maniobra
con dosis bajas de hipnticos y coadyuvantes.
BNM idneo:

Rpido inicio de accin.

Breve tiempo de recuperacin.
Efectos hemodinmicos mnimos.
Ausencia de efectos sistmicos indeseables.

SECUENCIA DE INDUCCIN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM despolarizante: Succinilcolina

El ms usado en las tcnicas ISR.

nico con inicio y recuperacin
de efectos rpidos.(6-8 min)
Condiciones de intubacin
excelentes a los 60s.
Seleccin del hipntico:
No modifica de forma notable
las condiciones de intubacin
a los 60s de administrar la
succinilcolina.

SECUENCIA DE INDUCCIN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM despolarizante: Succinilcolina

Efectos indeseables:
Fasciculaciones y contracciones incoordinadas de la ms
abdominal que pueden generar presiones intragstricas elevadas.
Se ha recomendado la precurarizacin con rocuronio(0,1 mg/kg)
90s antes de la succinilcolina, que disminuye las fasciculaciones
sin empeorar las condiciones de intubacin.
Contraccin de los maseteros es mxima al finalizar las
fasciculaciones, esperar 20-30s hasta que desaparezcan.
La recuperacin de la ventilacin espontnea no es lo
suficientemente rpida como para prevenir la hipoxemia,
especialmente en casos de reservas de oxgeno reducidas
(paciente crtico, obesos..)
Aumento de PIO inducido por succinilcolina puede ser desastroso
en pacientes con lesiones penetrantes del globo ocular.
Hipercaliemia liberada en las fasciculaciones, puede producir FV
con colapso cardiovascular en pacientes con trauma por
aplastamiento masivo, quemaduras, inmovilidad, enf renal...(0.5
mEq/l )

SECUENCIA DE INDUCCIN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM despolarizante: Succinilcolina
Adicin del opiaceo si ejerce gran influencia sobre la
repuesta adrenrgica refleja a la laringoscopia e intubacin:
Alfafentanilo y remifentanilo presentan un perfil ms
adecuado.
Fentanilo a dosis de 3-5 mcg/kg.
Alfafentanilo( 30 microgr/kg)+ tiopental( 4 mg/kg) + succinilc.
(1.5 mg/kg).
Etomidato (0.3 mg/kg) de eleccin si compromiso
hemodinmico.Nauseas.Vomit.
Propofol(2-2,5 mg/kg) reduce el aumento de PIO secundario y
el aumentado tono de los maseteros, ms que el tiopental.
Remifentanilo (1microgr/kg a pasar en 30s) + tiopental (5-7
mg/kg)+ succnilcolina.

Dosis:
De remi a 1microgr/kg, 1min antes de tiopental y succinilco.
Evita el aumento de PIO causado por sta.
Mayores de 1.25 microgr./kg-hipotensin en 33% de casos- y
dosis menores (0,5 microgr/kg) resultan ineficaces.

SECUENCIA DE INDUCCIN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM no despolarizante.
Alternativa al uso de la succinilcolina, en aquellos casos
en que sea prioritario evitar los efectos indeseables de sta.

VECURONIO Y ATRACURIO:
Requiren dosis elevadas (6 veces la
ED95).
Excesiva duracin del efecto.
Riesgo de compromiso de los reflejos
de las vas areas.
Sustituidos por rocuronio y
rapacuronio.

Vecuronio

Atracurio

SECUENCIA DE INDUCCIN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM no despolarizante.
ROCURONIO:
Primer BNMD de inicio de accin rpido.
Dosis de 0,6 mg/kg proporciona
condiciones excelentes de intubacin a los
60-90s.
Estudio dirigido a determinar dosis
necesarias para lograr condiciones
ptimas en 60s con midazolam (2 mg),
fentanilo (2 microgm/kg), y propofol (2
mg/kg).0,83 y 1,04 mg/kg con xito de
90y 95% resp.

Rocuronio

SECUENCIA DE INDUCCIN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM no despolarizante.

ROCURONIO:
Pediatria:condiciones de intubacin similares a succinilcolina
(1.5 microgm/mg) con dosis de 1,2 mg/kg.
PIO no aumenta incluso puede reducirse cdo se usa con
propofol.
INCONVENIENTE: inicio de accin sobre los msculos
larngeos ms lento que el de succinilcolina. Por esto la
eficacia del rocuronio depende de la profundidad del nivel
anestsico.
Con ketamina o propofol las condiciones de intubacin se
alcanzan ms rpidamente que con tiopental o etomidato
La administracin de opiceos aumenta las posibilidades de
alcanzar las condiciones adecuadas de intubacin en los 60s.

SECUENCIA DE INDUCCIN:
TECNICA DE ISR CON BNM.
BNM no despolarizante:

ROCURONIO:
La adicin de alfa fentanilo a dosis bajas (10microgr/kg)
mejora las condiciones de intubacin por rocuronio tanto
con etomidato,tiopental o propofol.
Alternativa: sin opiceos. Requiere aumentar la dosis de
rocuronio(1mg/kg) para conseguir condiciones
adecuadas de intubacin a los 60s.
INCONVENIENTE: prolonga la ya excesivamente larga
duracin de accin del rocuronio a la dosis de 0,6mg/kg.

SECUENCIA DE INDUCCIN:
TCNICA DE ISR SIN BNM
Indicacin: riesgo de intubacin difcil, tanto prevista
como imprevista.
Los BNM no deben ser utilizados, en ningn caso,
cuando es previsible algn tipo de dificultad en la
intubacin.
La induccin se basa en la combinacin de un
hipntico con un opiceo.
Objetivos:

Inducir prdida de conciencia en mximo de 60s.

Producir apnea en un lapso de tiempo breve.
Inhibir los reflejos larngeos.
No inducir broncoespasmo,laringoespasmo o rigidez
muscular.
No causar inestabilidad hemodinmica.

SECUENCIA DE INDUCCIN:
TCNICA DE ISR SIN BNM
Una de las combinaciones ms usadas:
Propofol (2,5 mg/kg) + alfentanilo (30 microgr/kg).
Condiciones ptimas de intubacin.
Lidocana (1 mg/kg ) 2 min antes de la induccin
disminuye el riesgo de tos.

SECUENCIA DE INDUCCIN
Maniobra de Compresin Cricofarngea (Sellick):
Presin sobre cricoides para que su cara posterior comprima el
esfago contra la columna cervical ocluyendo su luz y
obstruyendo el paso del contenido gstrico en caso de
regurgitacin.
Una presin insuficiente no proteger al paciente.
Debe iniciarse en el momento en que el paciente pierde la
consciencia, mantenindose hasta que se haya confirmado la IET.
Debe suspenderse si aparecen signos de vmito activo, para evitar
riesgo de rotura esofgica.

SECUENCIA DE INDUCCIN
Maniobra de Compresin Cricofarngea (Sellick):

La regurgitacin pasiva es tres ms frecuente que

el vmito activo como causa de aspiracin de
contenido gstrico durante la induccin anestsica.
Contraindicaciones absolutas:
Traumatismo de va area superior.
Patologa de la columna cervical, traumtica o artrtica
severa.
Presencia o sospecha de cuerpos extraos en traquea o
esfago.
Abscesos retrofarngeos.
Divertculos esofgicos superiores.

Controversia.Revisin 97.

INDUCCIN DE SECUENCIA
RPIDA.

Tcnica de Intubacin
Orotraqueal
Elevar el laringoscopio en una

direccin de 45 en relacin a la
horizontal, sin presionar sobre
los dientes o tejidos orales.
Visualmente identificar la
epiglotis y luego cuerdas
vocales.
Con la mano derecha insertar el
tubo endotraqueal en la
trquea.
Continuar hasta atravesar las
cuerdas vocales, el manguito
debe pasar de 1 a 2,5cm dentro
de la traquea. Esto colocara el
extremo proximal del tubo, al
nivel de los dientes entre 19 y
23cm, en la mayora de los
adultos.

ESQUEMA DE LA SRI

1
2
3
4
5
6
7

planificacin y preparacin previas

- 10 min

preoxigenacin

- 5 min

Premedicacin

- 3 min

Induccin
Posicin del paciente y Sellick

0 min
20 seg

Laringoscopia

45 seg

Paso y comprobacin del tubo

+ 1 min

Dr.Fernando Gonzlez
Martez
MI R2TMI
Hospital General de
Mxico
Terapia Mdica
Intensiva 202

Todo lo que el hombre es capz de

imaginar llegado el momento es capz
de crear...

Julio Verne

PRESION ARTERIAL= GASTO CARDIACO RESISTENCIA VASCULAR

PERIFERICA

HIPERTENSION ARTERIAL = G.C. AUMENTADO RVS AUMENTADA

GASTO CARDIACO = FRECUENCIA CARDIACA VOLUMEN MINUTO

RESISTENCIA VASCULAR SISTEMCA :

( POISEUILLE)

L= LONGITUD DEL VASO

= VISCOCIDAD DE LA SANGRE
R = RADIO DEL VASO

L / R4

DISMINUCION DE
LA ACTIVIDAD DE
LA ATPASA Na+- K+

Aumento del
Na+ Celular

Disminucion
de la
captacion de
calcio

Aumento del
Calcio
intracelular

Aumento de
antiporte de
Na+-H+

Retencion de
Na+

Contratranspor
te Na+-Li

Contractilidad
muculo liso
vascular

Aumento de
Catecolaminas

Insulino
Resistencia

PH celular
aumentado

Hipertrofia
muculo liso

angiotensingeno

Angiotensina I
ECA, Quimasas
Angiotensina II

Aldosterona

Retencin
de Sodio

Aumento del tono simptico

Libera vasopresina

Vasoconstriccin arteriolar

Hipertensin
arterial

Endotelio vascular

endotelio

ntima

lmina elstica
int

media

adventicia

lmina elstica
ext
Modif.de Ross R. et al. NEJM 295:369,1976

Arteria y vena sistmica

Actividades del
endotelio
Barrera de permeabilidad
Superficie no trombognica.
Sntesis de substancias activas:
xido ntrico, prostaglandinas, leucotrienos, endotelina.
Transporte de molculas desde el plasma.
Regulacin del crecimiento de plaquetas, fibroblastos, colonias
celulares, y productor de transformaciones celulares.
Formacin de macromolculas de tejido conectivo: colgeno,
protenas de membranas basales, proteoglicanos.
Modificacin de substancias plasmticas: lipoprotenas .

Endotelio normal
(-)

(-)

agregacin
plaquetaria

luz vascular

endotelio
PGI2

NO

RELAJACION

HT

TBA2
subendotelio

CONTRACCION

msculo liso

Disfuncin endotelial
(-)

(-)

agregacin
plaquetaria

luz vascular

endotelio
PGI2

NO

RELAJACION

HT

TBA2
subendotelio

CONTRACCION

msculo liso

Teora unificadora

RCP DE ALTA CALIDAD

Una frecuencia de compresin de al menos
100/min (cambiado de
aproximadamente 100/min).
Una profundidad de las compresiones de
al menos 2 pulgadas, 5 cm, en adultos y
de al menos un tercio del dimetro
torcico anteroposterior en lactantes y
nios

 Aspectos destacados de las guas

resume las principales cuestiones y
cambios de las Guas de la American Heart
Association (AHA) de 2010 para
reanimacin cardiopulmonar (RCP) y
atencin cardiovascular de emergencia
(ACE).

ALGORITMO CIRCULAR
SVCA/ACLS

INTERVENCION CLINICA DE LAS

INTERVENCIONES
TERAPEUTICAS
Clase I : excelente evidencia, eficacia y
efectividad comprobadas
Clase IIa: evidencia de buena a muy buena.
Aceptables, seguras y tiles.
Clase II b : evidencia de regular a buena.
Consideradas como intervenciones opcionales

 Clase indeterminada : evidencia

disponible insuficiente para otorgarle
una decisin sobre la clase final. Se
trata de evidencia sin efecto nocivo,
pero sin beneficio.
Clase III : inaceptable, sin beneficio
demostrable, puede ser nociva.

REANIMACION
CARDIOPULMONAR
Las victimas que requieren RCP solo
tienen dos ritmos:
TV/FV
NO TV/FV (actividad elctrica sin
pulso o asistolia)

Tratamiento ABCDE
-Correccin de la hipoxemia
-Estabilizar hemodinamicamente al
paciente
-Monitorizacin
-Frmacos vasoactivos
-Tratamiento de la congestin pulmonar
diurticos, vasodilatadores, etc.
-Control de arritmias, restaurar el ritmo
sinusal

MECANISMO DE
DE ACCIN
ACCIN DE
DE LOS
LOS FARMACOS
FARMACOS
MECANISMO
Frmaco
Receptores Farmacolgicos
Interaccin FRMACO-RECEPTOR
Clases de antagonismos
Desensibilizacin y Taquifilaxia
Tipos de receptores:
Tipo1.- Canales inicos controlados por ligandos
Tipo 2.- Receptores acoplados a protenas G
(RAPG)
Tipo 3.- Receptores ligados a quinasas y
relacionados
Tipo 4.- Receptores nucleares
CANALES INICOS : Canales de Ca2+

FRMACO
Sustancia capaz de modificar la actividad celular.
No origina reacciones desconocidas por la clula sino que
modifica (estimula o inhibe) reacciones propias de la
clula.

RECEPTORES Farmacolgicos
Molculas con la que los F son capaces de interactuar
selectivamente generando una modificacin constante y
especfica en la funcin celular.
Son estructuras macromoleculares de naturaleza proteica
situados en gran nmero en las membranas externas de las
clulas, en el citoplasma y en el ncleo.

AFINIDAD: Tendencia a unirse

Eficacia o actividad intrnseca de un F
EFICACIA: Tendencia a activarlo es la capacidad del F para modificar
diversos procesos y generar una respuesta

Agonista es el F que muestra eficacia, es decir es capaz de

interactuar con el
R y generar una respuesta
Antagonista es el F que no tiene eficacia. Se une sin activar al R
pero evita de este modo que se una el agonista.
Agonistas completos: poseen una eficacia suficiente para
desencadenar una
respuesta mxima.
Agonitas parciales: tienen una afinidad intermedia, an ocupando
el 100 % de
los R producen una respuesta que no llega a la
mxima.
Agonistas inversos o antagonistas negativos: F que reducen el nivel
de
activacin constitutiva. Producen un efecto farmacolgico
opuesto al
generado por el agonista puro. Se diferencian de los
antagonistas
competitivos en que no modifican per se el grado de
activacin
Antagonista funcional: Produce un efecto farmacolgico opuesto al
agonista y
tiende a anularlo. Actan sobre receptores diferentes
Agonista:
positiva
pero sobre el mismo sistema efector
nula
EFICACI Antagonista:
Agonista parcial: media
Agonista inverso: negativa

DESENSIBILIZACIN Y
TAQUIFILAXIA

DESENSIBILIZACIN DE R

MECANISMOS DE

Desensibilizacin de receptores; Se origina una respuesta de

menor magnitud tras la administracin reiterada del frmaco.
Generalmente aparece en cuestin de minutos. Se diferencia de
Tolerancia cuando la respuesta es mas gradual, tarda das o
semanas en aparecer.
Alteracin de receptores: suele ocurrir en los R ligados a canales
inicos. Se debe a un cambio en la configuracin del R que provoca
una unin muy fuerte al agonista sin abrirse el canal. Tambin
puede ocurrir una fosforilacin de regiones de la protena receptora.
Prdida de receptores: Es lo que se llama regulacin a la baja, es
decir se expresan en la superficie menor nmero de R. Por ej. los
receptores beta-adrenergicos. Tambin ocurre en los R hormonales.
Agotamiento de mediadores: Por ej, las anfetaminas cuando se
agotan las reservas de aminas
Aumento de la degradacin metablica: Por ej; con el alcohol o los
barbitricos: La administracin repetida de la dosis produce una
concentracin plasmtica cada vez menor.
Adaptacin fisiolgica: Es de aparicin mas lenta y se produce una
adaptacin fisiolgica homeosttica. Es muy frecuente que muchas
RAM de frmacos, Puede que disminuyan o desaparezcan

Tipo de receptores
farmacolgicos
Tipo 1. Canales inicos controlados por
ligandos o
Receptores ionotrpicos
Tipo 2. Receptores acoplados a protenas G
o
Receptores metabotrpicos
Tipo 3. Receptores ligados a quinasas
Tipo 4. Receptores nucleares

Dominio de unin al ligando

Estructura general de los

receptores
Tipo I.

Tipo 2. RAPG

Dominio
acoplado a pG

Tipo 3. R ligados a
quinasas

Dedos de cinc
Unin al ADN

Tipo 4. R nucleares

Tipo1.- Canales inicos controlados por ligando

Localizacin del receptor nicotnico:

Msculo; en la unin neuromuscular esqueltica
Ganglios; se encarga de la transmisin en ganglios autnomos (S y PS)
SNC; se encuentran dispersos por el encefalo

Bloqueo por despolarizacin

Es un fenmeno que se suele ocurrir en este receptor. Cuando un
Ag nicotnico activa persistentemente los receptores nicotnicos
excitadores ganglionares ocurre una perdida de excitabilidad en la
clula postgsinaptica, la descarga cesa y se bloquea la transmisin.

Tipo1.- Canales inicos controlados por ligando. Receptor nicotnico

Frmacos agonistas

Lugar de accin

Tipo de accin

Nicotina

Ganglios
autnomos

Estimulacin seguida
de bloqueo
Estimulacin

Suxametonio

SNC
Neuromuscular

Bloqueo por
despolarizacin

Frmacos
antagonistas
Tubocurarina

Neuromuscular

Pancuronio
Atracurio

Neuromuscular

Bloqueo de la
transmisin

Vecuronio
Ganglios
El suxametonio se usa comoautnomos
relajante muscular. La tubocurarina ya no se usa.
Trimetafn

Trimetafn tiene una accin muy breve puede usarse para bajar la Pa en casos de
urgencia en ciruga. Los dems antagonistas son no despolarizantes actan como
competitivo, producen parlisis motora, los primeros msculos afectados son los
ojos, cara, extremidades, faringe,respiratorios

Tipo2.- Receptores acoplados a protenas G (RAPG)

ejemplos

R. Muscarnico de
Ach
R. Adrenrgicos
R. Dopaminrgicos

R. 5-HT
R. Opiaceos
R. De
purinas

Tipo2.- Receptores acoplados a protenas G (RAPG)

Todos son monmeros que consta de 7 segmentos
transmembranales, uno de los bucles intracelulares es mayor e
interacta con las protenas G
Dominio de unin al ligando

Dominio
acoplado a pG

Muscarnicos de Ach
Adrenrgicos
Dopaminrgicos
EJEMPLO
S

5-HT
Opiaceos
Diversos peptidos
De purina

Sistema
AC/AMPc

AC

GDP

AC

GTP
ATP

PK

AMPc
PKA

El AMPc regula
muchas funciones
celulares mediante la
activacin de la PK;
Metabolismo
energtico
Divisin celular
Diferenciacin
celular
Transporte inico
Canales inicos
Contraccin msculo
liso

La proteina quinasa A (PKA) cataliza numerosas reacciones de

fosforilacin en las que utiliza el ATP como fuente de grupos fosfato P.
La fosforilacin puede activar o inhibir enzimas o canales inicos.

Ca ++
beta
G

Alfa 1
AC

RS
PKa

AMPc

PLC

IP3

RS

ATP

Ca++

ATP

contraccin

Mecanismo de accin de frmacos simpaticomimticos en el corazn

1 contractilidad frecuencia y gasto
1

contractilidad RVP Pa

dilatacin vascular

RVP Pa

Bomba de
Na+/K+

Ca2+

K+

Na+

Canales de K+
en reposo

K+
ATP

Ca2+
Bomba ATP
de
Ca2+

Ca2+

Na+

12mM

K+

150mM -90 mv

Ca2+

0.1M

+120mv

Cl-

5 mM

-90mv

Na+

+60 mv

145 mM
2.4 mM
2mM
125mM

-60 mv

Intercambia
dor

Equilibrio inico de una clula en reposo

Bomba de Ca2+ y Na+/K+ activadas por ATP
Transportadores de intercambio Na+/Ca2+
La membrana es relativamente permeable al K+ (los canales de K+ estan abiertos en
reposo). El intercambiador entra 3 Na+/ 1Ca2+ la energa necesaria procede del
gradiente de concentracin para el Na+. En reposo todas las clulas mantienen un
potencial entre -30 a -80 mv segn el tipo de clula

H0MEOSTASIS DEL CA++ EN EL MIOCITO CARDACO

K+

Na+

Exterio
r
ATP

Interi
or
Sstole

K+

Na+

Ca++

Inter
Inte
r

Ca++

ATP

Troponina
troponina-Ca2+

Diastole

Na+
Interio
r
ATP

Exterio
r

K+

Na+
Inter

Ca++

2H+
ATP

Ca++

FARMACOLOGIA DE
LA RCP

ADRENALINA
EFECTOS DURANTE EL PARO:
Efecto estimulante alfa adrenrgico
Aumenta el flujo sanguneo miocardico y
cerebral.
Efecto estimulante beta adrenrgico
Aumenta el consumo de oxigeno miocardico
Disminuye la perfusin subendocardica.
Arritmias ventriculares

ADRENALINA
Situaciones de paro cardiorrespiratorio
FV/TV

Dosis intravenosa
De clase indeterminada
1 mg en bolo
Repetir cada 3 a 5 minutos

ADRENALINA
EFECTOS ADVERSOS:
Alteracin de la ventilacin perfusin
Disfuncin miocardica postresucitacin
Arritmias cardiacas
Falla de bomba
Disminucin del potencial de accin
miocardico

VASOPRESINA
EFECTOS
Hormona antidiuretica natural (nonapeptido)
Efecto estimulante de los receptores V1 del
musculo liso.
Vasoconstrictor perifrico potente
Aumenta la presin de perfusin coronaria
La DO2 cerebral-recuperacin neurolgica
Incrementa el flujo sanguneo a rganos
vitales

VASOPRESINA
EFECTOS:
Los efectos sobre el flujo sanguneo de
rganos vitales fue mas prolongado que
luego de la administracin de
epinefrina.
4 vs 1.5.
No resulta en bradicardia despus del
RC.
Puede administrarse por va intraosea.

VASOPRESINA

Situaciones en paro cardiaco FV/TV

Dosis intravenosa
40 U Clase IIb.
Vida media de 10 20.
Si no hay respuesta de 5 a 10
minutos despus de una sola dosis es
aceptable reanudar la administracin
de epinefrina (clase indeterminada).

VASOPRESINA
EFECTOS ADVERSOS:
Disminucin de la perfusin renal.
Oliguria o anuria por su efecto
antidiuretico?
Vasoconstriccin severa del lecho
asplcnico

Farmacos vasoactivos
Se usan como soporte circulatorio
mientras se diagnostica y se da un TX
especifico
AMINAS SIMPATICO MIMETICAS
Accin mediada por receptores
adrenergicos
alfa Vasoconstriccin y TA
beta aumenta FC y contractilidad

Aminas
Dobutamina 1a eleccin:
Mejor perfil hemodinamico
2-20 gammas - Inotropico +, cronotropico+

Aumenta GC D/R

Aumenta el consumo de O2
miocardico

USO GC , PCP ,s/hipotensin

Aminas

Dopamina : Precursor adrenalina

efecto alfa, B1,B2, gama
Aumenta PCP.
Precipita angina.
Eleccin en hipotensin en donde no
hay aumento de PCP, de acuerdo al
perfil hemodinamico.

Aminas
Efecto dopa: 2-5 gammas,
vasodilatacin renal, mesenterica,
cerebral y coronaria .
Efecto beta: 5-l0 gammas, aumenta
contractilidad, FC y el GC.
Efecto alfa: ms de l0 gammas,
Vasocontriccin, aumenta TA.

Aminas
Noradrenalina: adrenergico, aumenta la

contractilidad.
USO en hipotensin grave e insuficiencia
ventricular TA menor 50-60 mmHg.
Dosis 0.0l-0.l mcg / kg./min.
Dosis baja Efecto beta aumenta GC y TA,
aumenta la
perfusin coronaria, disminuye la isquemia
Dosis alta: Vasoconstriccin, aumenta la
resistencia perifrica, aumenta FC, aumenta la
poscarga, aumenta la demanda de O2

DROGAS ANTIARRITMICAS EN
FV/TV
AMIODARONA:
300 mg IV en bolo, si la TV recurre,
considerar segunda dosis de amiodarona
de 150 mg IV dosis mxima acumulativa
d 2.2 gr en 24 hrs.
LIDOCAINA:
1.0 A 1.5 mg/kg en bolo, considerar
repetir cada 3-5 minutos hasta 3 mg/kg
SULFATO DE MAGNESIO:
De 1 a 2 gr IV en TV polimorfa y
sospecha de hipomagnisemia.

AMIODARONA
INDICACIONES:
Paro cardiaco con FV/TV persistente o
recidivante (clase IIb).
Control de frecuencia de arritmias
ventriculares, auriculares rpidas con
alteracin grave de la funcin (clase IIb).
Control de la frecuencia ventricular rpida
secundaria a conduccin por va accesoria
en arritmias auriculares por preexitacion
(clase IIb)

AMIODARONA
INDICACIONES:
TV hemodinamicamente estable
(clase IIb)
TV polimrfica (clase IIb)
Taquicardia del complejo ancho de
origen incierto (clase IIb)
Coadyuvante de la cardioversin
elctrica de la TPS refractaria

AMIODARONA
INDICACIONES:
Cardioversin farmacolgica de la FA
(clase IIa).
Taquicardia auricular (clase IIb)

AMIODARONA
SITUACIONES DE PARO CARDIACO FV/TV
Dosis intravenosa
300 mg en infusin rpida diluida en 20
o 30 ml de sol fisiolgica o dextrosa
150 mg en infusin rpida en FV/TV sin
pulso refractaria o recurrente
Continua 1 mg minuto por 6 horas
Luego 0.5 mg minuto
Dosis total diaria de 2.2 gr.

AMIODARONA

SITUACIONES SIN PCR.

Dosis intravenosa
150 mg en 10 minutos.
Continua 1 mg minuto por 6 horas
Luego 0.5 mg minuto
Se puede repetir una dosis
suplementaria de 150 mg en arritmias
recurrentes
Dosis total diaria de 2.2 gr.

AMIODARONA

EFECTOS ADVERSOS:
Hipotensin
Bradicardia
Disminucin de la velocidad de infusin
Administracin de lquidos
Drogas vasopresoras
Drogas inotropicas
Marcapasos

LIDOCAINA
INDICACIONES:
FV/TV sin pulso refractaria ( clase
indeterminada)
Control de extrasstoles ventriculares
que condicionan compromiso
hemodinmica (clase indeterminada)
TV hemodinamicamente estable
(clase IIb)

LIDOCAINA

SITUACIONES DE PARO CARDIACO FV/TV

Dosis intravenosa
Bolo inicial de 1 a 1.5 mg/kg
Considere repetir en 3 a 5 minutos una
dosis mxima acumulada de 3 mg/kg
En RCP estable iniciar infusin continua
de mantenimiento de 1 a 4 mg/min

LIDOCAINA
RECOMENDACIONES:
No se recomienda el uso profilctico en el
IAM
La vida media aumenta despus de 24 a 48
hrs
Infusiones prolongadas realizar controles
Disminuir la dosis de mantenimiento
Situaciones de bajo gasto
Insuficiencia heptica
Mayores de 70 aos.

LIDOCAINA

REACCIONES TOXICAS:
Dificultas para hablar
Alteraciones del sensorio
Espasmos musculares
Bradicardia
Convulsiones.

BICARBONATO DE SODIO
CLASE I : Hipercalemia previa.
CLASE IIa: acidosis previa que responde al
bicarbonato, alcalinizar el plasma y
alcalinizar la orina en sobredosis de
medicamentos.
CLASE IIb: intervalo prolongado de paro con
el paciente intubado
CLASE III: Acidosis lctica hipoxia.

BICARBONATO DE SODIO
Normalmente el CO2 generado por el
NaHCO3 es eliminado por el pulmn.
Durante la RCP disminuye su eliminacin.
Rpida generacin de CO2 y aumento del
mismo intracelular.
Acidosis hipercapnia intracelular
paradjica.
CO2 es un inotrpico negativo
Hipernatremia
Hiperosmolaridad .

GLUCONATO DE CALCIO

CLASE IIa:
Hiperpotasemia
Hipocalcemia (mltiples transfusiones)
Toxicidad de un bloqueante de calcio

Dosis de 8-16 mg/kg (gluconato de

calcio 10 ml = 90 mg) repetir en
intervalos de 10 minutos

TERMINACION DE RCP
Asistolia confirmada y permanente
( u otro ritmo agnico).
Acceso IV til con RCP adecuada.
Todos los medicamentos apropiados
al ritmo

Manejo en UCI
Tratamiento del dolor
Optimizar la situacin metablica e
inica
Catter Swan- Gans
Trombolisis

Baln de contrapulsacin
intraaortico
Mejora la perfisin coronaria
Disminuye la poscarga
Disminuye el consumo de oxigeno miocardico
Mejora el gasto cardiaco

Indicaciones:
1.
Choque cardiogenico 2o. A disfuncin ventricular severa por IAM
extenso que no revierte con farmacos
2.
Complicaciones mecnicas del IAM
3.
Arritmias ventriculares graves con inestabilidad hemodinamicas
4.
Anigina postinfarto refractaria
5.
Inestabilidad hemodinamica grave por disfuncin ventricular izq.
6.
Alto riesgo prequirurgico
7.
Miocarditis
8.
Insuficiencia mitral aguda
9.
Puente transplante
10.
Intoxicacin aguda con farmacos depresores de miocardio

Catter de flotacin y
Taller de hemodinamia

DEFINICION
Qu es ?
Al catter arterial pulmonar dirigido
por flujo que tiene en su punta un
globo.
Conocido como Swan-Ganz.

Anesthesiology 2003;99:998-1014

HISTORIA
Werner Forrsmann 1929.
Michael Lategola y Hermann Rahn
1953.
HJC Swan 1967.
William Ganz.
Aplicacin clnica 1970.

The American Journal of Medicine 1987;83:111121.

Anesthesiology 2003;99:998-1014.

CATETER DE FLOTACION
SWAN-GANZ

Indicaciones diagnsticas

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cardiovasculares:
IAM complicado
Hipotensin
ICC
Insuficiencia mitral aguda
Ruptura septal
Tamponade

Indicaciones diagnsticas

1.
2.
3.

1.
2.
3.

Pulmonares:
Insuficiencia respiratoria
SIRA
Hipertensin pulmonar
Choque:
Cardiognico (IAM, Miocarditis)
Distributivo(sepsis anafilaxis)
Obstructivo(embolsimo pulmonar,
tamponade)
4. Hipovolmico (hemorragia o deshidratacin)
Falla renal ( oliguria , Sd hepatorrenal)

Indicaciones de Manejo
1.
2.
3.
4.

Insuficiencia cardiaca
Choque
Ciruga (complicaciones PO )
Evaluacin de volmen
intravascular
5. Evaluacin de tratamiento
farmacolgico

INDICACIONES
Usos en vigilancia
Valora la calidad del volumen
intravascular.
Hipotensin.
Oliguria.
Paciente quirrgico de alto riesgo.
Valorar el tratamiento para el
choque.

Anesthesiology 2003;99:998-1014.
Cuidados Intensivos Hall 2001:171-1

CLASIFICACION DEL CHOQUE

Y PARAMETROS
HEMODINAMICOS
ASOCIADOS

Choque

GC

PCP

RVS

Cardiognic
o

Dism

Aum

Aum

Distributivo

Aum

Dism

Dism

Obstructivo

Dism

Nl o Aum

Aum

Hipovolmic
o

Dism

Dism

Aum

COMPLICACIONES

ARRITMIAS
BLOQUEOS
NEUMOTORAX
NUDO DEL CATETER
INFARTOS PULMONARES
RUPTURA DE ARTERIA PULMONAR
INFECCION SEPSIS
ENDOCARDITIS
TROMBOSIS EMBOLISMO

Anlisis de datos
La interpretacin inadecuada es la
causa mas frecuente de error
Las complicaciones por insercin son
infrecuentes (0.5-1%)
Varios factores pueden alterar los
datos , PEEP enfermedad valvular
etc,.

CONTRAINDICACIONES
Alteraciones en la coagulacin
Protesis mecnicas
Tricuspide.
Pulmonar.
Masas en corazn derecho.
Endocarditis valvular
Tricuspide.
Pulmonar.
Anesthesiology 2003;99:998-1014.
Cuidados Intensivos Hall 2001:171-192

COMPLICACIONES
1. Relacionadas con la cateterizacin de la vena
central.
2. Relacionadas con la insercin y uso del catter
Taquiarritmias.
Bloqueo de rama derecha.
Bloqueo cardiaco completo.
Trombosis y embolia.
Infarto pulmonar.
Sepsis catter relacionado.
Rotura de la arteria pulmonar.
Endocarditis.

Anesthesiology 2003;99:998-1014.
Cuidados Intensivos Hall 2001:171

DISTANCIA
Sitio de Insercin

Distancia a la Aurcula
Derecha

Vena yugula interna

o subclavia.
Vena antecubital
derecha.
Vena antecubital
izquierda.
Vena femoral.

15 cm
40 cm
50 cm
30 cm
Anesthesiology 2003;99:9981014.

CAVIDADES Y PRESIONES
Cavidades
Aurcula derecha
Media
Ventrculo derecho
Sistolica
Diastolica final
Arteria pulmonar
Sistolica
Diastolica
Media
Enclavamiento pulmonar

Presiones en mmHg
-1 a 7
15 25
08
15 25
8 15
10 20
6 - 12

Cuidados Intensivos Hall 2001:171

PROCEDIMIENTO

CURVAS-PRESION

CURVAS

CURVAS-PRESION

CURVAS-PRESION

ZONAS DE WEST

Cuidados Intensivos Hall 2001:171-192

SWAN-GANZ

TALLER DE HEMODINAMIA
ndice Cardiaco
IC
Formula GC/SC
Valor:
Normal 2.8 3.6
Optimo > 4.5

L/min.m2

Intensive Care Med

1987;13:230-243

TALLER DE HEMODINAMIA
ndice del volumen latido
IVL
Formula: IC/FC
Valor:
Normal 30 50
Optimo > 48

ml/m2

Intensive Care Med

1987;13:230-243

TALLER DE HEMODINAMIA
Resistencias Vasculares
Sistmicas
Dina.s/cm5.m2
IVRS
Formula: 79.92(PAMS-PVC) / IC
Valor: Normal 1760 2600
Optimo > 1450

Intensive Care Med 1987;13:230-2

TALLER DE HEMODINAMIA
Resistencias Vasculares
Pulmonares
Dina.s/cm5.m2
IVRP
Formula: 79.92(PAMP-PCP) / IC
Valor: Normal 45 225
Optimo < 226

Intensive Care Med 1987;13:230-24

TALLER DE HEMODINAMIA
Trabajo Latido del Ventrculo
Izquierdo
g.m/m2
ITLVI
Formula: IVL*PAMS*0.0144
Valor: Normal 44 68
Optimo > 55

Intensive Care Med 1987;13:230-2

TALLER DE HEMODINAMIA
Trabajo Cardiaco Izquierdo
Kg.m/m2
ITCI
Formula: IC*PAMS*0.0144
Valor: Normal 3 4.6
Optimo > 5

Intensive Care Med

1987;13:230-243

TALLER DE HEMODINAMIA
Trabajo Latido del Ventrculo
Derecho
g.m/m2
ITLVD
Formula: IVL*PAMP*0.0144
Valor: Normal 4 8
Optimo > 13
Intensive Care Med
1987;13:230-243

TALLER DE HEMODINAMIA
Trabajo Cardiaco Derecho
kg.m/m2
ITCD
Formula: IC*PAMP*0.0144
Valor: Normal 0.4 0.6
Optimo > 1.1

Intensive Care Med

1987;13:230-243

Qu es el Gasto
Cardiaco?

Gasto Cardaco
Cantidad de
sangre bombeada
por el corazn a la
aorta por minuto
Indice Cardaco
GC especificado en
relacin a m2/sc
2.8-3.6 L/min/m2
Shoemaker. Textbook of Critical Care 2000; 4a Ed.
Guyton, A. Tratado de Fisiologa Medica

Determinantes de GC
GC= Vol.Latido (FC)

Inotropismo
Frecuencia Cardiaca
Retorno Venoso
Resistencias
Vasculares
Sistmicas
Shoemaker. Textbook of Critical Care 2000; 4a Ed.
Guyton, A. Tratado de Fisiologa Medica

Utilidad

Diagnstico de estados de Choque

Manejo de FOM, SIRA
Ciruga Cardiaca
Evaluacin de Respuesta al Manejo

Interpretacin de GC
Elemento
Temporal
Cuantitativo y
cualitativo
Parte de una
valoracin
integral

Shoemaker. Textbook of Critical Care 2000; 4a Ed.

Guyton, A. Tratado de Fisiologa Medica

Cmo se puede medir

el G.C. ?

Mtodo de Fick
Ms Antiguo
Poco Invasivo
Variaciones
Desventajas

Pacientes Inestables
Fi02 altas
Fuga de Cnula
Intubacin
Shoemaker. Textbook of Critical Care 2000; 4a Ed.
Guyton, A. Tratado de Fisiologa Medica

Termodilucin
Catter SwanGanz
Estndar de Oro
Medicin de otras
variables.
Presin
Enclavada
Crit Care Clin 2004: 20;213 223
Critical Care 2002:6;216-221

 Catter de 110
cm
Thermistor
Sangre Mixta
Venosa
Proximal

Crit Care Clin 2004: 20;213 223

Critical Care 2002:6;216-221

Otros
Dilucin de Indicador
Confiable
Uso limitado
Pocas mediciones

Contorno de Pulso
Monitoreo Continuo
Calibracin
Alteraciones Circulacin
Critical Care 2002:6;216-221

Corazn

Inotropismo
Cronotropismo
Precarga
Postcarga

Shoemaker. Textbook of Critical Care 2000; 4a Ed.

Guyton, A. Tratado de Fisiologa Medica

Curva de Disociacin
Efecto Bohr

Acidosis
PC02
2,3 DPG
Temperatura

Shoemaker. Textbook of Critical Care 2000; 4a Ed.

Guyton, A. Tratado de Fisiologa Medica

Consumo de Oxgeno
Cantidad de O2
extrado por los
tejidos/minuto

V02= IC (Ca02 Cv02)

100-180 ml/min/m2
E02= Dav02/Ca02
22-30 %
Crit Care Med 2003 31; S558-S567
Thorax 2002;57:170177

DROGAS COMUNMENTE USADAS EN LAS CRISIS HIPERTENSIVAS

Droga
adversos

Va

Comienzo

NPS
IV
1-2 m
nuseas , vmitos , tiocianato

Duracin
2-3 m

Dosis

Efectos

0.5-10Ug/Kg/min

Labetalol
IV
4-8 m
bloqueo AV , broncoespasmo

3-6 h

20-80 mg c/5-10m

NTG
IV
1-2 m
hipotensin , cefaleas

3-5 m

5-100 ug/min

Fentolamina IV
1-2 m
taquicardia , cefalea , angor

3-10 m

5-10 mg c/5-15 m

Hidralazina IV
10-20 m
taquicardia , cefalea , vmitos

3-6 h

5-10 mg c/20 m

Nicardipina IV
1-5 m
, taquicardia , vmitos

3-6 h

5mg/h -15mg/h

cefalea

IRA. Definicin
Se presenta cuando el sistema
pulmonar no es capaz de realizar un
intercambio gaseoso adecuado para
cubrir las demandas metablicas del
organismo:
Eliminacin de CO2
Oxigenacin
Es una de las principales causas de ingreso
en Emergencia e UCIG
www.reeme.arizona.edu

Causas de hipoxemia

Disminucin de la Fio2
Disminucin de la Pvo2
Alteraciones de la difusin
Alteraciones de la razn V/Q
Cortocircuito intrapulmonar D-I

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Fisiologa respiratoria aplicada

a la anestesia

Terapia Farmacolgica
Muchas de las enfermedades que
causan IRA producen similares
alteraciones anatmicas y
fisiolgicas:

inflamacin bronquial
edema mucoso
contraccin de msculo liso
Aumento de la produccin y viscosidad del moco

Obstruccin del flujo areo, aumento de las

resistencias de la va area, alt de V/Q, elevacin
del VD/VT
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Fisiologa respiratoria aplicada

Objetivo.
Cuando se ha seleccionado un
medicamento para un paciente
deber de determinarse la dosis ms
aproximada.
La farmacodinamia rige la parte que
corresponde al efecto de la
concentracin de la interaccin.
Farmacocintica tiene que ver con la
concentracin del frmaco.

Farmacocintica
Dosis estndar.
Varios procesos fisiolgicos ( como la
maduracin de funcionamiento de
rganos ) y estados patolgicos como
la ICC y la IRC esto ocasiona
modificaciones en los parmetros
farmacocinticas especficos.

Farmacocintica
Volumen de distribucin. El
volumen de distribucin ( Vd )
relaciona la cantidad de frmaco en
el organismo con su concentracin (
C ) en la sangre o en el plasma.
Vd = Cantidad del frmaco en el
rganismo.
C

Terapia Farmacolgica
2 agonistas:
Salbutamol, terbutalina, fenoterol
Epinefrina racmica .

Anticolinrgicos (bromuro de ipatropio) .

Corticosteroides .
Xantinas .
Antibiticos adecuados .
Mucolticos (otros efectos ...)

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INDICACIN DE VM

Apnea .
Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia adecuada .
Hipercapnia .
Fatiga muscular .
Deterioro de nivel de conciencia .

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INTUBACION
Endotraqueal
Proteger la va area .
Tratar hipoxemia
profunda.
Cuidados
postoperatorios .
Permitir la aspiracin de
secreciones .
Evitar o controlar la
hipercapnia .
Excesivo esfuerzo para
respirar .
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INDUCCIN DE SECUENCIA
RPIDA.

Tcnica de Intubacin
Orotraqueal
Elevar el laringoscopio en una

direccin de 45 en relacin a la
horizontal, sin presionar sobre
los dientes o tejidos orales.
Visualmente identificar la
epiglotis y luego cuerdas
vocales.
Con la mano derecha insertar el
tubo endotraqueal en la
trquea.
Continuar hasta atravesar las
cuerdas vocales, el manguito
debe pasar de 1 a 2,5cm dentro
de la traquea. Esto colocara el
extremo proximal del tubo, al
nivel de los dientes entre 19 y
23cm, en la mayora de los
adultos.

ESQUEMA DE LA SRI

1
2
3
4
5
6
7

planificacin y preparacin previas

- 10 min

preoxigenacin

- 5 min

Premedicacin

- 3 min

Induccin
Posicin del paciente y Sellick

0 min
20 seg

Laringoscopia

45 seg

Paso y comprobacin del tubo

+ 1 min

Soporte Ventilatorio

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Nebulizador en la Rama
Insp.

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Rocuronio.
RMN aminoesteroidal, rpido inicio de accin y
duracin de accin intermedia.
17-OH rocuronio, sin ERM, eliminado por
excrecin biliar.
ED95 225 mcgxKg en lactantes
Nios y adultos 300 a 400 mgxKg.
T1 25% entre 20 a 35 minutos.

 Latencia, alrededor de 60 segundos despus

de una dosis de 0,6 mgxKg-1 (2 ED95) (COT90%)
4 ED95 (1,2 mgxKg-1), 30 segundos, con de
efectos colaterales (aumento de la frecuencia
cardaca).
IM 1 mgxKg en el neonato y 1,8 mgxKg en
nios de 1 a 5 aos. (COT- 2,5 a 3 min) 80 a 90
min.

Vecuronio:
No produce efectos cardiovasculares.
Metabolismo heptico, elimnacin biliar.
Neonatos y Menores de 1 mas
sensibles, accin prolongada.
Conentracion plasmatica baja y mayor
volumen de distribucion.

Atracurio:
Eliminacin de Hoffman.
Formacin de laudanosina.
A concentraciones de 17mcg/ml
produce convulsiones.
Altamente histamingeno.
Lactante es mas sensible.

Cisatracurio
Es uno de los diez ismeros que
componen el atracurio.
Escasa liberacin de histamina.
Actualmente se encuentra aprobado
a partir de los dos aos de edad.

Relajantes musculares
despolarizantes
La concentracin de la
pseudocolinesterasa plsmatica en
lactantes est disminuida en
alrededor de un 50%
La dosis en menores de un ao de
edad es de 2 mgxKg y de 1 mgxKg
en los mayores de un ao.

Succinilcolina

Dos molculas de Acetilcolina unidas por grupos metilacticos.

Estimula los receptores nicotnicos de la placa motora, lo que

abre los canales inicos y despolariza la membrana muscular;
esto produce las fasciculaciones y posteriormente la relajacin
muscular por desensibilizacin o bloqueo de los canales
voltaje.

Inicio de accin: 20 a 30 segundos.

Duracin de accin 1 min

Vida media de eliminacin 7 a 10 min.

Metabolizada en el plasma por la enzima pseudocolinesterasa.

Hipertermia maligna,hiperkalemia y
la asociacin a arritmias severas en
pacientes portadores de distrofias
musculares no diagnsticadas, han
producido una polmica en relacin
a su uso.
Su uso es restringido a estmago
lleno, tratamiento del
laringoespasmo e intubacin difcil.

Antagonistas de los relajantes

musculares
La Neostigmina no muestra una
gran variacin en relacin al
volumen de distribucin.
Clearance plasmtico elevado en
el neonato y lactante con vida
media de eliminacin corta .

 Efecto mximo alrededor de los 10

minutos.
Las dosis de 20 a 30 mcgxKg en el
neonato y lactante tienen una
eficacia comparable a 40 mcgxKg
en el adulto. (2-adulto)

Conclusiones:
La gran variabilidad en la respuesta a los
relajantes musculares, especialmente a menor
edad, hace necesario el conocimiento de estas
drogas y la estricta monitorizacin en su uso.
1.

2. Cisatracurio relajante ms adecuado para la

ciruga programada, reemplazando a atracurio.
3. Rocuronio es el relajante no depolarizante
actualmente disponible con el perfil
farmacodinmico ms adecuado para la
ciruga de urgencia.
4. La Succinilcolina se debe mantener en el
arsenal farmacolgico para indicaciones
precisas.

Puntos Claves
La IRA puede ser secundaria a problemas
pulmonares primarios y a alteraciones no
pulmonares .
Se describe como hipoxia o hipercrbica. La
gasometra arterial es la principal herramienta diagnstica .
La causa ms comn de IRA por hipoxia es la
inadecuada V/Q .
La etiologa de la hipercarbia se relaciona con
los tres determinantes de la ventilacin alveolar : VT, Vd., y frec. .
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Puntos Claves
Los signos clnicos reflejan el efecto multirganico de la acidosis , hipoxia e hipercrbia
as como las manifestaciones de los procesos
primarios y secundarios que la levaron a la
IRA .
La oxigenoterapia es el tratamiento ms
comn .
Se recomienda la ventilacin no-invasiva .
Se recomienda un agresivo manejo farmacologico en aras de evitar la intubacin y la
ventilacin mecnica .
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GRACIAS
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Gracias

Bibliografa

1. Guyton C, Hall J. Tratado de Fisiologa Mdica.

2001. 10a. Ed. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
2. Topol E. Textbook of Cardiovascular Medicine.
2002. 2a. Ed. Ed. Lippincott Williams & Williams.
3. Acierno L. Historia de la Cardiologa. 1997.
Intersistemas.
4. Braunwald E. Heart Disease. 2002. 6a. Ed. Ed.
McGraw-Hill Interamericana.
5. Marino P. El libro de la UCI. 1998. 2a. Ed. Ed.
Masson-Williams & Wilkins

Tcnica de Intubacin
Orotraqueal
Elevar el laringoscopio en una

direccin de 45 en relacin a la
horizontal, sin presionar sobre
los dientes o tejidos orales.
Visualmente identificar la
epiglotis y luego cuerdas
vocales.
Con la mano derecha insertar el
tubo endotraqueal en la
trquea.
Continuar hasta atravesar las
cuerdas vocales, el manguito
debe pasar de 1 a 2,5cm dentro
de la traquea. Esto colocara el
extremo proximal del tubo, al
nivel de los dientes entre 19 y
23cm, en la mayora de los
adultos.