UNISC Faculade de Medicina

Sade do Adulto VI
Urgncia e Emergncia

Dor Abdominal na
Emergncia
Prof. Marcelo Corra Vione MD

Introduo

Dor Abdominal
uma das queixas
mais frequntes nos
servios de urgncia
e emergncia
Possui uma rica
variedade de
apresentaes
Importante causa de
morbidade/mortalida
de

Dor abdominal na sala de

emergncia

Representa de 5 a 10% do total

das queixas
25% no tero diagnstico preciso;
35-41% necessitaro de internao
80% dos paciente liberados sem
diagnstico definido ficaro livres
de sintomas em aproximadamente
2 semanas

Abdomen Agudo

Expresso consagrada
Quadro abdominal de instalo
recente cuja necessidade cirrgica
no pode ser afastada
Manifestao principal pela dor
Sinnimo: Abdomen Cirrgico

Conceitos Bsicos

Receptores intraabdominais respondem

a estimulos qumicos e mecnicos
Estiramento o principal estmulo de
nocicepo visceral.
Nociceptores viscerais esto localizados
na serosa entre o mesenterio e parades
das vsceras ocas
Receptores de mucosa respondem
primariamente mensageiros qumicos.

Dor Visceral

Profunda, mal definida ou difusa

Provocada por
distensao/estiramento, trao,
toro;
Maioria do trato intestinal tem
inervaao simtrica bilateral
reflete a tendncia em manifestarse na linha mdia

Dor Parietal

Manifesta com maior intensidade e

localizao mais definida.
Surge da estimulao dolorosa do
peritnio parietal
Acompanhao fibras nervosas dos
ultimos 6 nervos intercostais tambem
com fibras motoras
Explica a rigidez associada irritao
peritoneal

Dor Referida

Dor visceral percebida em outro

stio anatmico;
Inervao por vezes segue um
mesmo trajeto espinotalmico;
Geralmente ocorre no mesmo
dermtono do seguimento de
entrada das fibras viscerais;

Dor Referida

Visicula Biliar inervada por fibras

de T5 a T10: pode ser percebida na
escpula direita;
Dor no ombro lcera peptica
perfurada;
Dor escrotal/Grandes lbios
homolateral na clica renal;

Dor Extra-Abdominal

Pneumonia Bacteriana
Embolia Pulmonar
Empiema e Derrame Pleural
Infarto Agudo do Miocrdio
Herpes Zooster
Litase Renal
Infeco Trato Urinrio
Patologias Trato Genital(principalmente
feminino)

Dor Abdominal na
Emergencia

EUA 1993 srie de 1000 casos de dor

abdominal consecutivos avaliados em servios
de emergncia:
24,9% dor abdminal nao especificada
18,4% doenas no cirurgicas do aparelho
digestivo
11,7% doenas ginecolgicas
11,5% doenas urinrias
9,7% nauseas/vmitos
7,6% doenas cirrgicas do aparelho digestivo

Dor Abdominal na
Emergencia

Dor Abdominal - Causas

Inflamatrias
Obstrutivas
Perfurativas
Vasculares
Hemorrgicas

Abdomen Agudo
Inflamatrio

Apendicite Aguda
Colecistite Aguda
Pancreatite Aguda
Diverticulite

Abdomen Agudo
Obstrutivo

Aderncias e bridas
Hrnias
Neoplasias
Volvos
Intrussepo
Estenoses Inflamatrias

Abdomen Agudo
Perfurativo

lceras Pepticas
Tumores
Diverticulos
Sofrimento Vascular

Abdomen Agudo Vascular

Ocluses Arteriais
Ocluses Venosas (trombose)

Abdomen Agudo
Hemorrgicos

Rupturas de Visceras
Gravidez ectpica rota
Cisto ovariano roto
Aneurismas

Alerta: Abdomen Agudo

Cirrgico

Primeiro diagnstico a ser afastado ou

comprovado;
Duas sndromes representam a maior
parte das intervenes: obstruo e
peritonite;
Quadro clnico evolutivo
Dor intensa nessas apresentaes;
Geralmente associado a alteraes dos
sinais vitais, febre e desidratao;

Alerta: Abdome Agudo

Cirrgico

Cuidado: Idosos,
Imunocomprometidos, Diabticos
quadro clnico mascarado;
Cuidado: Dor abdominal com mais
de 6 horas evoluo, de inicio
sbito e intenso, pouco resposta a
analgesia intravenosa;

Histria Clnica
Caracterizao da Dor:
Localizao,
Intensidade,
Irradiao,
Tipo,
Modo de incio e evoluo,
Fatores desencadeantes, agravantes e
atenuantes,
Correlao com outras funes;

Histria Clnica

Sintomas gastrointestinais gerais anorexia,

nauseas;
Vmitos
Evacuaes e Hbito intestinal
Sintomas urinrios
Sintomas ginecolgicos
Comorbidades
Histria patolgica prvia
Medicaes em uso
Exposio Ambiental

Dor Abdominal Localizao

Dor Abdominal Localizao

Diagnstico sindrmico:
Dor Abdomen Superior
Dor Abdomen Inferior
Dor Abdomen Difusa
Dor Abdominal em populaes
especiais;

Dor Abdomen Superior

Doena Biliar: clica biliar, colecistite

aguda, colangite,
Pancreatite Aguda
Dispepsia
Hernia Hiato encacerada
Abcesso ou infarto esplnico
Pneumonia
Infarto Agudo Miocrdio

Dor Abdomen Inferior

Apendicite Aguda
Doena Diverticular
Litase Renal
Distenso Vesical
Dor Plvica/Ginecolgica

Dor Abdominal Difusa

Isquemia Mesentrica
Aneurisma Roto
Peritonite
Ocluso/Sub-ocluso Intestinal

Dor Abdominal em
Populaes Especiais

Mulheres Gravidez Ectpica, DIP,

Torso/Ruptura de ovrio,
Endometrite, Endometriose;
Idosos: apresentao atpica;

Dor Abdominal em
Populaes Especiais Idosos
Estudo 168 idosos com colecistite aguda 84%

no apresentavam dor epigstrica ou

hipocondrio direito; 5% no apresentavem dor
alguma;
Serie retrospectiva com 231 idosos, com dor
abdominal nao traumatica com menos de 7 dias
No houve diferencia com significancia
estatistica entra os paciente cirrgicos e no
cirrgico atraves de exames laboratoriais
(hemograma, tgo, tgp, fa, bilirrubinas e lactato
13% dos pacientes cirrgicos apresentaram
exames laboratorias normais.

Dor Abdominal em
Populaes Especiais

Infeco por HIV

Hemofilia hematomas
expontneo no intestino;
Anemia Falciforme
Doena Helmntica em populao
baixa renda ou sem acesso a
condies sanitrias adequadas;

Exame Fsico

O mais
importante
examinar,
tocar o
paciente;

Exame Fsico

Apesar de muito pobre os achados

semiolgicos para patologias
benignas, apresentam boa
sensibilidade e especificidade para
patologias com curso maligno;

Exame Fsico

Sinais Vitais
Examinar olhos, pele e mucosas
Atentar a sinais de ictercia,
palidez e desidratao
Exame do Trax
Exame do Abdomen Inspeo,
Percurso, Palpao superficial e
profunda;

Exame Abdomen Sinais

Semiolgicos

Sinal
Sinal
Sinal
Sinal
Sinal
Sinal
Sinal
Sinal
Sinal
Sinal
Sinal

de Murphy
de Grey-Turner
Cullen
Jobert
Pipartote e Macicez mvel
de Giordano/Percurso Punho Lombar
de Courvoisier-Terrier
de Blumberg
de Rovsing
do Psoas
do Obturador

Exame Fsico
Apendicite Aguda
Sinal

Sensibilidade Especificidad
e

Razo
Verossimilhans
a

Ponto de
McBurney
doloroso

50-94%

75-86%

3.4

Dor referida
fossa iliaca
direita

22-68%

58-96%

2.5

Febre > 37,3

70-74%

50-70%

1.8

Exame Fsico
Colecistite Aguda
Sinal
Sinal de
Murphy

Sensibilidade Especificidad
e

Razo
Verossimilhans
a

65%

87%

2.8

Dor Palpao
Hipocondrio
Direito

77%

54%

1.6

Febre > 38

35%

80%

1.5

Exame Fsico
Peritonite
Sinal

Sensibilidade Especificida
de

Razo
Verossimilhans
a

Rigidez
6-31%

96-100%

5.1

13-69%

56-97%

2.6

40-95%

20-89%

2.1

Defesa

Descompress
o Dolorosa

Exame Fsico
Obstruo Intestino Delgado
Sinal
Peristaltismo
Visvel

Sensibilidade Especificida
de

Razo
Verossimilhans
a

6%

100%

18.8

Distenso
Abdominal

58-67%

89-96%

9.6

Aumento
Rudos
Hidroaereos

40-42%

89-94%

5.0

Exame Fsico
Aneurima Aorta Abdominal
Sinal
Massa
Pulstil
Epigastrica

Sensibilidade Especificida
de

22-68%

75-99%

Razo
Verossimilhans
a
7.6

Abordagem Diagnsticas

Avaliao Sindrmica
Exame Fsco
Avaliao Complementar

Abordagem Diagnsticas

DESCARTAR PRONTAMENTE CONDIES

AMEAADORAS A VIDA:
- ANEURISMA AORTA ABDOMINAL ROTO
- ISQUEMIA MESENTRICA
- PERFURAO VISCERA OCA
- OBSTRUO INTESTINAL AGUDA
- VOLVUS
- GRAVIDEZ ECTPICA

Dor Abdominal Avaliao

Complementar
Laboratorial
Hemograma Completo

Ureia
Creatinina
Transaminases
Fosfatase Alcalina
Amilase/Lipase
Eletrlitos
Glicemia
Gasometria Arterial
EQU
Beta-HCG

Lipase

Preferencia a lipase;
To sensvel quanto amilase, mais especfica e
custo semelhante
Aumenta em 3-6h, pico em 24h, retorna ao normal
8-14 dias.
Aumentada na pancreatite aguda ou crnica,
obstruo ducto pancretico, lcera pptica
perfurada, obstruo intestino delgado;
Aumentada 2-3x em 80% paciente renais crnicos
Razo lipase/amilase > 3 sugere etiologia
alcolica;

Transaminases

til na avaliao das doenas

hepatobiliares
Elevao at 8x em geral inexpecficas
Valores extremamente elevados toxico,
hepatite viral, isquemia
Obstruo coldoco aumento sbito,
com queda em 12-72h
TGO/TGP >2:1 e no geral menor que 300,
sugere etiologia alcolica;

Fosfatase Alcalina

Elevaes moderadas at 3x o
normal em causas hepatobiliares.
Elevao 3-10x o valor normal
obstruo extra-heptica das vias
biliares.

Avaliao Radiolgica

RX Abdomen Agudo
Ecografia Abdominal
TC abdominal com contraste;

RX Abdomen Agudo

Ecografia

Mtodo de escolha para avaliao da

cavidade abdominal na emergncia
em casos duvidosos;
Baixo custo, boa acuracidade;
Consegue determinar pontos chaves
para conduta: presena de lquido
livre, dilatao aorta abdominal,
patologia biliar, patologias intra
plvica.

Dor Abdominal Aguda na

Emergncia

Anamnse + Exame Fsico

Rx Abdomen Agudo\ Ecografia
Hemograma, TGO, TGP, Lipase,
Fosfatase Alcalina, Bilirrubinas,
EQU, Ureia e Creatinina;
No esquecer de reanimar
paciente adequadamente ABCD

Analgesia na dor
abdominal aguda

Manterola et al. Cochrane,

Issue 9, 2010:
Reviso sistemtica demonstrou
no aumento de risco para erros
diagnsticos para avaliao de dor
abdominal aguda.

Prescrio Bsica Sugerida

NPO
Sinais Vitais regularmente
Controlar\Monitorar diurese
HGT 4/4
Metoclopramida 1 amp IV 6/6h S/N
Escopolamina+dipirona 1 amp IV 6/6h S/N
Soro Fisiologico 0,9% 1000ml IV 30-60 gts/min
contnuo
Considerar: Tramadol 50mg IV 6/6h se dor
moderada ou Morfina 3-5mg IV 4/4h se dor forte

Resumo e Recomendaes

Estabilizao do Paciente
Diagnostico Sindrmico
Definir se o caso cirrgico ou clnico
Lembar das apresentaes atpicas:
imunocomprometidos, idosos, uso de antibiotico
terapia, gestantes.
Para estas populaes recomenda-se atitude
mais liberal quanto a ecografia, tomografia
computadorizada, laparoscopia;
Lembrar de fatores associados com alta
probabilidade de doena de tratamento cirrgico.

Bibliografia

UpToDate Verso 18.2 disponvel atraves

site UNISc
Rotinas em Cirurgia Digestiva; Luiz Rohde e
colaboradores; ARTMED 2005;
Mtodos Diagnsticos, Jos Luiz Moller
Flores Soares e colaboradores; ARTMED
2007
Current: Diagnosis & Treatment Emergency
Medicine; 6th Edio, C. Keith Stone e Roger
L. Humphries; LANGE/ MC Graw Hil 2008;

Contato
marcelo.vione@gmail.com