El PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN

SITUACIN CRTICA
Prof. Dr. Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos
Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo

Definicin

Politrauma: ISS>16 (Dresing 2007)

Politrauma: Dos o ms cavidades corporales

Politrauma: Una cavidad y dos o ms huesos largos (Aldrian 2007)

Politrauma: Lesin simultanea de diferentes regiones del cuerpo,

alguna vital (Krettek 1998, Matthes 2006)
Politrauma. ISS>17 (Pape 2002)

Politrauma: Dos huesos largos, una lesin grave y al

menos otra, o TCS ms otra lesin (Pape 2006)

Enfermedad traumtica
Lesin generada en el organismo -tras la
aplicacin de una fuerza sobre el cuerpoque supera la capacidad de este de
absorcin de energa

OBJETIVOS

 Epidemiologa
ABCDE+ + ATLS + RCP
Scores y Triage
Traslado
Patologas de Compromiso Vital
Muerte Evitable y Tarda
(SIRS/SDMO)

Magnitud del problema

10 millones de heridos y 300.000 muertos/ao en el
mundo en accidentes de trfico (OMS)
Mortalidad por traumatismo: primera causa de
muerte en menores de 45 aos en pases
industrializados
El 12-26 %: evitables
Edad media de los exitus: 28 aos

EPIDEMIOLOGA

No trauma (28,8 %)
Trfico (30,6 %)
Cadas (15,8 %)

924.213 accidentes/ao

Aplastado (13,7
%)

1000 muertes laborales/ao

6000 siniestros x 105 afiliados

Quemado (4,6
%)

La lesin principal es el TCE, seguido de los casos

con dos o mas lesiones que comprometen la vida

MORTALIDAD

Distribucin por causas de la mortalidad debida a lesiones (OMS)

Muertes por lesin debida a accidente de trfico, violencia y

cada,
cada
dependiendo de la

edad

Distribucin de las lesiones potencialmente mortales

(debido a los pacientes con mltiples traumatismos, los porcentajes totales son > 100%)

MORTALIDAD: Trimodal

 Primer pico: mortalidad INMEDIATAin situ (50%).

Prevencin
Segundo pico: mortalidad PRECOZ, 3-4 horas a 2-3
das (30%). Sistema de atencin integral al
traumatizado
Tercer pico: muertes TARDAS, das-semanas (2030%). Calidad y rapidez de las medidas de
resucitacin iniciales

MORTALIDAD: modo y causas

INMEDIATA:
Exanguinacin, TCE grave, LM Alta

PRECOZ:
TCE (epi-subdural), Hemorragia
interna

TARDA:
Sepsis, SDMO

Muertes evitables
12-26 %

 Falta de control de la va area

Retraso o no realizacin de ciruga
No insercin de tubos de toracotoma
Diagnstico no realizado:
LESIN COLUMNA CERVICAL
TRAUMA ESPLNICO O INTESTINAL

Mala prctica:
NO EXPLORACIN DEL CUELLO
RETRASO EN LA TRANSFUSIN

ACTUACIN

ACTUACIN PREHOSPITALARIA

Identificar y tratar alteraciones de riesgo vital

PRIORIZACIN

EVALUACIN

ACTUACIN

FORMA RPIDA, PROGRESIVA Y EFICIENTE

EVALUACIN INICIAL Y RESUCITACIN

ABCDE+
Evaluacin secundaria
examen del paciente
evaluacin diagnstica
lesiones asociadas !!!!

destino y tratamiento definitivo

Sucesin continuada de medidas en cadena

Prevencin
Asistencia prehospitalaria con tiempos cortos de
respuesta.
Preparacin del Hospital (comunicacin)
Evaluacin de la gravedad: Indices, extensin,
mecanismo, otros

Asistencia adecuada in situ : ABCDE+

SISTEMAS DE EMERGENCIAS MDICAS

EXTRAHOSPITALARIAS

INFORMACIN: Mecanismo

coche-moto > 75 km/h

cada > 5 metros
eyeccin
aplastamiento; atrapamiento (>20)
muertes asociadas
arrollamiento
tiempo accidente-actuacin
temperatura ambiente (31-33)

Sucesin continuada de medidas en

cadena

Reconocimiento secundario
Transporte rpido al hospital til
Cuidados hospitalarios protocolizados
Prioridades Quirrgicas:

lesiones
lesiones
lesiones
lesiones
lesiones

intracraneales
torcicas y/o abdominales
vasculares perifricas
msculo-esquelticas
maxilofaciales

PRIORIZACIN: Lesiones

TA < 100 Torr

Respiracin inadecuada/dificultuosa
Fracturas mltiples: pelvis o > 2 huesos largos
Heridas penetrantes (cabeza-cuello-trax-abd)
Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)
Quemadura : > 20 % TBSA o 10 % + inhalacin
Prdida de extremidades
LMA

(nio-anciano-embarazada)

Situaciones PRIORITARIAS
TCE grave
Considerar urgencia respiratoria
Control va area
Evitar dao secundario (c cervical)

Hemorragia grave

Colocacin de vas, Aporte de volumen

Control de hemorragia externa
MAST-PASG

Insuficiencia Respiratoria Aguda

IOT-INT. Drenaje torcico. Oxigenoterapia

SCOOP
SCOOP AND
AND RUN
RUN

STAY
STAY AND
AND PLAY
PLAY

PLATINUM
PLATINUM 10
10 MINUTES
MINUTES

GOLDEN
GOLDEN HOUR
HOUR

SPEND
SPEND AND
AND SAVE
SAVE

 A: Airway
B: Breathing
C: Circulation
D: Disability
E+: Exposure/Environement

DOLOR
SHOCK
COLLARN
OXIGENACIN/VENTILACIN

A. MANEJO DE LA VA AREA
Mtodos manuales:
Elevacin de barbilla; Maniobra
Frente-Mentn
Traccin del maxilar inferior:
Triple maniobra

Mtodos instrumentales:
- Cnula orofarngea
- Cnula nasofarngea
- Intubacin oronasotraqueal

Mtodos quirrgicos

B. VENTILACIN-RESPIRACIN

Oxigenoterapia
Neumohemotrax
IO(N)T y VM
Dolor

Indicacin para va area externa

Inconsciente
Fractura maxilo-facial grave
Riesgo de aspiracin: sangrado/vmito
Riesgo de obstruccin: hematoma del cuello,
larngeo, traqueal, estridor
Apnea: Parlisis neuromuscular/inconsciente
Esfuerzo respiratorio inadecuado: taquipnea,
hipoxia, hipercapnia, cianosis
Hiperventilacin x TCE grave

C. CIRCULACIN-HEMODINMICA
Frecuencia cardaca
Tensin arterial
TA corregida (FC y
PVC)
Perfusin

 Dos vas venosas perifricas 14-16 G, o

dilatador femoral
Analtica completa: Hemograma, iones, creatinina
y urea, coagulacin, gases, PRUEBAS CRUZADAS.
Volumen:
Cristaloides & Coloides.
Bicarbonato....
Concentrado de hemates

D. DISFUNCIN DEL SNC

Valoracin de las pupilas y
focalidad
Valoracin del Nivel de
Conciencia:
GCS (escala de Glasgow)

EE: EXPOSICIN-AMBIENTE

TRASLADO

TRAUMA GRAVE/POTENCIALMENTE GRAVE

 Eleccin medio de
transporte
Personal & Equipo
Informacin
Centro

PRINCIPALES ERRORES EN EL
TRASLADO
No intubacin
No estabilizar al paciente antes del
transporte
No valorar la presencia de hemorragia activa
No valorar el neumotrax a tensin -tardo No considerar lesiones cerebrales
secundarias

NO CONSIDERAR EL TRASLADO

Sistemas de clasificacin en
el Politraumatizado

EVALUACION SECUNDARIA
hospitalaria o de extensin de
lesiones

Historia
A

Allergies

Medication currently used

Past illness/ Pregnancy

Last Meal

E
Events/Environment related to the
injury

CABEZA
1) Estado neurolgico
2) Ojos
3) Base de crneo
4) Scalps
5) Cara

 Valoracin de las pupilas y

focalidad
Valoracin del Nivel de
Conciencia:
Escala de
Glasgow
TAC cerebral

PIC
Eco-doppler
Sat bulbo yugular?

CUELLO
1) Inspeccin: Lesiones secundarias
2) Exploracin motora y sensitiva
3) Traccin: Movimiento en bloque
4) Collarn
5) RX cervical lateral y del resto de la
columna

Determinacin del nivel de cuadriplegia

Eleva el codo a nivel del hombro - Deltoides

C5

Flexiona el antebrazo - Biceps

C6

Extiende el antebrazo - Triceps

C7

Flexiona mueca y dedos -

C8

Extiende los dedos -

T1

Determinacin del nivel de paraplegia

Flexiona la cadera - Iliopsoas

Extiende la rodilla - Cuadriceps

L3

Dorsiflexiona el tobillo - Tibialis anterior L4

Flexiona el tobillo - Gastrocnemius

L2

S1

TRAX
1) Inspeccin
2) Oxigenoterapia
3) RX trax-TAC
4) Analgesia
5) Contusin miocrdicaECO

ABDOMEN y PERIN

Inspeccin

Sondaje urinario y nasogstrico

Eco Fast-TAC

ABDOMEN: Ciruga urgente

Abdomen en tabla
Evisceracin. Traumatismo penetrante
Evidencia de aire libre intraperitoneal. Bilis
Rotura de diafragma

ABDOMEN-HUESOS-TRAX

Radiologa intervencionista:
Embolizacin

EXTREMIDADES

Inspeccin

Valoracin de pulsos

Inmovilizaciones primarias

RX

Inmovilizaciones secundarias

Priorioridades
en el politrauma

 Trauma torcico o taponamiento

Hemorragia abdominal
Hemorragia plvica
Hemorragia en extremidades
Lesin intra-craneal
Lesin espinal aguda

Beekley DAC
Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating
surgical patient.
Crit Care Med 2008;36(suppl):S267-S274
Hipotensin permisiva
Tto agresivo hipotermia
Acidosis
Uso precoz hematies/plasma 1/1
Uso precoz de plaquetas

Damage Control
Resuscitation

Procoagulantes
Estrategias Damage control. Recomendaciones II/III

Aspectos bsicos del PT en UCI

Control coagulopata
Monitorizacin perfusin tisular
Neuromonitorizacin
Ventilacin mecnica protectora
Nutricin
Tcnicas de sustitucin
Control SDRA
Control SD/FMO

PUNTOS CLAVE

En el manejo del paciente traumtico

la prioridad consiste en establecer un
aporte de oxgeno adecuado a los
rganos vitales y, en seguir una
secuencia establecida y adecuada de
prioridades para identificar y tratar las
lesiones que ponen potencialmente
en peligro la vida

 Control de va area (fractura vertebral)

Neumotrax x clnica (TA, timpanismo ) no
x RX
Vigilancia Respiratoria + Control dolor
RxTrax o TAC trax + Topograma

Considerar contusin miocrdica

Shock traumtico Hemorragia
Concentrado de hemates si reposicin
volmica adecuada y persiste hipo
TA

 E de coagulacin: plaquetas (< 50.000) + PFC

Sonda vesical
Considerar fracturas plvicas
Evaluacin abdominal continuada
y pensar en hemoperitoneo (localizacin,
shock..)

 Pielograma (hematuria). Arteriografa y

embolizacin
Rx columna cervical completa
Exploracin neurolgica completa y continuada
TAC craneal
Control edema cerebral (PIC)

 Tratamiento especfico del shock neurognico

(vol + catecolaminas)
Tratamiento especfico y precoz de la lesin
medular
Evacuacin a centro til
P de Embarazo + Ttanos
Alto nivel de cuidado en el traslado

Mortalidad Evitable
Retraso o no realizacin de ciruga
Falta de control de la va area
No insercin de tubos de toracotoma
No exploracin del cuello
Retraso en la transfusin