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PRESENTACION DE

CASO CLINICO
Departamento de Psiquiatra
Infantil y del Adolescente Hospital
Victor Larco Herrera

Mdico Residente de Psiquiatra:


Raquel Acevedo Velsquez

HISTORIA CLINICA
1. FILIACIN:
Nombres y Apellidos: JOSEPH CUADRADO ALFARO
Edad:16 aos (F.N: 19 de abril de 1999 Lima)
Sexo: masculino
Raza: Mestiza
Religin: catlico
Grado de Instruccin: secundaria incompleta (5to de secundaria)
Estado Civil: soltero
Procedencia: Chorrillos-Lima
Padre:Walter Cuadrado Alcoser de 41 aos (seguridad INPE y taxista)
Madre:Juana Alfaro Cisneros de 36 aos (Ama de casa)
Fecha de Consulta: 14/04/2015
Fecha de Elab. de HC: 14 y 17 de abril y 13 de mayo.
Informantes y calidad de informacin: padres y paciente, buena.
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: lavado de manos
Tiempo de Enfermedad: 4 aos Forma de Inicio: insidioso
Signos y Sntomas Principales: ansiedad, ideas obsesivas de
contaminacin, compulsin de lavado de manos.

HISTORIA CLINICA
Relato:
Paciente que inicia enfermedad a los 13 aos, cuando la madre se
percata que paciente guarda en sus bolsillos varios papelitos que
encontraba en la calle, al preguntarle el por qu, responda que crea
que haciendo eso le ira bien en el colegio. Tena ideas de que me iba ir
mal en el colegio pensaba que evitara sacar malas notas recogiendo
papelitos del piso.
Paciente desde inicio de los 15 aos presenta ideas de que todo est
sucio, que se puede contaminar y llegar a enfermarse. Todo estas ideas
hacen que me sienta mal, me doy cuenta que no es normal, que son
ideas tontas, raras y me molestan mucho. Estas ideas de
contaminacin refiere paciente que estn casi presente la mayor parte
del da, aparecen en todo lado y en cualquier momento, en casa,
colegio, calle, y han interferido en su vida social, aislndose y en su
desempeo escolar, bajando su rendimiento acadmico. Adems es
tanto el malestar que le genera estos pensamientos que trata de
resistirse todo el tiempo a ellos y que en pocas ocasiones logra
controlarlos, pues han ido aumentando en el transcurso del tiempo.

HISTORIA CLINICA
Desde entonces, paciente no se sienta en la taza del inodoro, dice que
no le gusta que est sucio. Cuando sale a la calle mira constantemente
el suelo, con el fin de no pisar alguna suciedad o basura, que pueda
contaminarle. Adems evita que las personas pasen cerca de l, y
puedan rozarlo, por lo que va esquivndolos. Tambin en casa rehye de
tocar interruptores, manijas de las puertas, pidiendo a sus familiares que
lo hagan por l o usando el pie. Al momento de comer, revisa que los
cubiertos estn bien limpios, si ve alguna mancha, los cambia para poder
comer tranquilo.
Los ltimos meses no quiere salir, cuando sube a un bus o el mismo auto
de su padre, esquiva a las personas, no agarra los pasamanos, y
tampoco se apoya en el respaldar de los asientos pues todo est sucio.
Desde principios de este ao paciente empieza a lavarse las manos
frecuentemente, por las puras, indica querer estar limpio, se lava hasta
el tercio inferior de los brazos, alrededor de 10 a 20 veces al da, durando
hasta 15 minutos en cada oportunidad, ocupando alrededor de 4 horas al
da en total, incluso repitindolo seguido hasta 3 veces dicho lavado; lo
que interfiere con el resto de sus actividades pues dice no poder
realizarlas mientras no se lave las manos.

HISTORIA CLINICA
Cuando sus padres o alguien o algo le impide que siga lavndose las
manos se desespera mucho y angustia; porque el impulso por lavarse es
muy fuerte.
Desde hace 4 meses se baa alrededor de 3 veces al da durante al
menos 45 minutos a una hora. Y dice a los padres que quiere un bao
solo para l.
En el colegio ha bajado sus calificaciones, sus padres se percatan que los
cuadernos estn vacos, paciente refiere que cuando se cae el lapicero al
suelo, pienso y me quedo vindolo, no quiero tocarlo porque ya est
sucio y puede enfermarme Cuando estoy en el colegio intento que
mis amigos no se den cuenta que me molesta la suciedad
Por todo lo anteriormente descrito es trado a consultorio del
Departamento de Psiquiatra del nio y adolescente del Hospital Vctor
Larco Herrera.
Funciones biolgicas: alteradas
Apetito: disminuido. Sed: conservado
Sueo: disminuido
Orinas y Deposiciones: aparentemente normales.
Niega molestias fsicas

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3. ANTECEDENTES PERSONALES
3.1. Prenatales: Edad de los padres al nacer paciente: Padre: 24 aos,
Madre: 19 aos. No convivieron hasta el nacimiento del nio. No fue un
embarazo deseado ni planeado. Madre recibi Controles prenatales
normales. A los 6 meses de embarazo tuvo una ITU recibiendo tratamiento.
3.2. Natales: Nacido de parto eutcico con atencin hospitalaria a trmino,
aparentemente sin complicaciones durante el parto, fue dado de alta al da
siguiente. Peso al nacer 3050 g y Talla: 51 cm
Puerperio: sin complicaciones. Recibi lactancia materna exclusiva durante 6
meses, ablactancia mixta a partir de dicha edad. Destete a los dos aos, sin
problemas. El cuidado diario del bebe estuvo a cargo de madre y abuelos
maternos. Recibi Inmunizaciones completas.
3.3. Crecimiento y Desarrollo: se sent a los 6 meses, se par a los 9
meses, camin al ao; dijo su primera palabra al ao y dos meses.
Oraciones simples a los 2 aos. Controlo esfnteres a los 2 aos. No
enuresis ni encopresis. Vigilancia de crecimiento y desarrollo: Controles
normales acorde a su edad.
3.4. Psicosexualidad: No IRS. Se identifica como varn, heterosexual.
Cierta dificultad para relacionarse con el sexo opuesto. No abuso sexual.

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3.5. Antecedentes Patolgicos:
A los 9 aos tuvo una fractura en codo derecho, al caerse de un
pasamanos en el colegio.
Hepatitis Viral a los 11 aos
Hospitalizaciones, cirugas, alergias, Transfusin de sangre: niega todas
Hbitos Nocivos: niega
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Walter de 50 aos, aparentemente sano.
Madre: Juana de 42 aos aparentemente sana.
Hermanos: Giuliana de 12 aos con diagnstico de Asma y Valentina de 5
aos, con diagnstico de Autismo (H. Rebagliatti).
Ta paterna con diagnstico de Esquizofrenia desde la adolescencia
tratamiento en H. Noguchi.
Ta materna con diagnstico de Bulimia? Recibi tratamiento en H. Mara
Auxiliadora.
Abuela materna en tratamiento por Depresin en H. Larco Herrera.

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5. DINMICA FAMILIAR- RELACION SOCIAL:
Paciente que vive con sus padres y hermanas desde el nacimiento hasta la
actualidad. No presencio violencia intrafamiliar. Paciente tiene buena relacin
con padres y hermanas, es poco afectuoso.
Con quien se lleva mejor es con la madre, es buena y comprensiva; el
padre no est mucho tiempo en casa por trabajo. Padre es quien disciplina a
hijos principalmente, con regaos, en ocasiones grita, pocas veces ha
recurrido a mtodos disciplinarios fsicos.
Vive actualmente con padres y hermanas en casa de abuelos maternos.
No tiene amistades, no le gusta salir mucho, en el ltimo ao, ya no practica
ningn deporte. Comparte poco con compaeros del colegio.
6. HISTORIA ESCOLAR:
Inicial 4 - 5 aos era un nio travieso, juguetn, alegre, sin problemas
Primaria Primero - ingresa a los 6 aos estudio en C. Particular Mixto
Jesucristo Redentor era buen alumno, tranquilo no presento problemas,
jugaba con compaeros y participaba en actividades.
Segundo (7 aos) estudio en el C. Particular mixto Santa Barbara de
Huancayo (fue a vivir por trabajo de Padre). Se adapt bien, tena buen
rendimiento escolar, se relacionaba sin problemas con sus compaeros.

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Tercero (8 aos) estudio en C. estatal mixto Jos Mara Arguedas era


buen alumno, participaba en actividades, no presento problemas.
Cuarto (9 aos) estudio en C. particular mixto Mi Buen Pastor,
tampoco presento problemas, tuvo buen rendimiento. Tuvo un accidente
fracturndose codo derecho.
Quinto y Sexto (10 y 11 aos) Retorno al colegio estatal mixto Jos
Mara Arguedas, contino con buen rendimiento y sin problemas.
Secundaria Primero a los 12 aos en C. estatal mixto Simn
Bolvar de Huaraz (por trabajo de padre). Me cost relacionarme, los
dems no hablaban mucho conmigo, me molestaban al principio, pero
despus fueron mis amigos. Con buen rendimiento y participaba en
actividades.
Segundo (13 aos) Regreso a Lima estudio en colegio estatal mixto
Tpac Amaru Quera ganarle a un compaero y le di ms importancia
a mis estudios, quera sacar un diploma Por qu? Por satisfaccin,
llegue a sacar el segundo puesto; mis amigos me molestaban, no
dejaban concentrarme, me aleje de ellos, ms me dedicaba a estudiar,
ah recoga papelitos... Llego a ser brigadier del Colegio.

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Tercer (14 aos) en el mismo colegio; Me junte de nuevo con mis


compaeros, ya saba que no iba poder ganarle al del primer puesto, me
relaje ms. Saco el segundo puesto tambin, buen rendimiento y sala
a jugar con compaeros y participo en actividades como danza.
Cuarto (15 aos) En el mismo colegio, Estuve ms relajado, paraba
ms con los amigos, hacamos chistes, jugaba pelota con ellos
trataba de disimular las ideas. Tambin obtuvo el segundo puesto.
Quinto (16 aos) En el mismo colegio, Este ao me va mal, por mi
miedo a la contaminacin, no me dejaba concentrar me dedicaba a
controlar mis ideas Me aleje de mis compaeros, no quera que se
dieran cuenta An no le entregan su libreta de notas, pero no tena
apuntes en sus cuadernos y ha sacado algunas notas bajas.
Se considera tmido, introvertido, Durante los ltimos 7 meses no sale a
reuniones sociales, no quiere bailar, se asla, pasa el mayor tiempo en
su casa, tiene pocos amigos, es indiferente a familiares, evita estar en
contacto con el resto de personas.

HISTORIA CLINICA
EXAMEN MENTAL
Apariencia y Actitud hacia el examinador: paciente que aparenta la edad
referida, mantiene contacto visual, aliado, con cuidado del arreglo y aseo
personal, colaborador con la entrevista. Permanece sentado con las manos
juntas pegadas a su cuerpo, evita tocar el escritorio, presenta llanto
espontneo durante la entrevista.
Orientacin: Orientado en persona, espacio, y tiempo.
Memoria: inmediata, reciente y remota conservadas.
Atencin y Concentracin: disminuidas.
Clculo y Abstraccin: clculo bsico adecuado, abstraccin: interpreta
refranes, similitudes y diferencias.
nimo: ansioso,
Afecto: congruente
Percepcin: No alteraciones de la percepcin
Lenguaje: coherente, fluido de tono bajo y curso conservado.
Pensamiento: abstracto. Ideas obsesivas de contaminacin, actos
compulsivos de limpieza, lavado de manos. No ideacin autoltica.
Juicio: conservado
Introspeccin: parcial conciencia de enfermedad.

ESCALA OBSESIVO COMPULSIVO DE YALE BROWN:


Subescala obsesin: 9
Subescala compulsin: 10
Puntaje total 19

IMPRESIN DIAGNOSTICA:
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

PLAN DE TRABAJO:
Orientacin al adolescente y padres
Evaluacin Psicolgica
Sertralina 50 mg 1 tableta en la noche va oral. (desde 14-04-2015)

CONTROL
15 de mayo 2015
Paciente refiere que han disminuido y mejorado las ideas de
contaminacin, ya no se lava tanto las manos, ya se sienta en el inodoro,
le gustara mejorar las ideas de contaminacin que an estn presentes,
pero en menor frecuencia e intensidad. Ya no deja de lado el resto de sus
actividades principalmente las escolares, est saliendo a caminar y hacer
ejercicio por las tardes junto a sus padres.
La madre refiere que despus de dos semanas de iniciar el tratamiento
durante 3 das ya no se lavaba las manos frecuentemente, pero lo nota
muy nervioso, y se frotaba los brazos con las manos, seguido hasta llegar
a hacerse algunas lesiones en la piel, pero que desde hace 4 das nota
que ya est ms tranquilo, se est poniendo al da en los apuntes del
colegio, ayuda en casa, duerme sin molestias.
Se le indica:
Sertralina 50 mg - 2 tabletas en la noche va oral

INFORME PSICOLOGICO
CLINICA CASA DE LA MUJER DE CHORRILLOS
Tcnicas aplicadas: observacin conductual
Pruebas aplicadas:
Test de Raven
Test de personalidad
Test de ansiedad
Test de autoestima
Conclusin:
Capacidad intelectual trmino medio
Presenta trastornos ansiosos
Problemas relacionados con habilidades sociales
Presenta rasgos de conductas obsesivas
Rasgos de personalidad con tendencia a la introversin de tipo flemtico

GRACIAS