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Qu es una FA.?
Cmo diagnosticarla.?
Porqu es importante.?
Cmo se produce?
Qu la produce.?
Cmo tratarla.?
Cmo prevenirla.?
DIAGNSTICO ECG
Ausencia de actividad auricular
Taquicardia ventricular
FA
Primer diagnstico
Paroxstica
(autoterminacin)
Persistente
No autoterminacin
Permanente
60 aos
HTA+DM2
+IC por IAM
Porqu es importante.?
INCIDENCIA DE FA
%
12
10
8
6
4
2
0
<40
Edad
FA
800
Flutter auricular
Parada cardaca
700
Trastornos C.
600
Nodales
500
Extrasistolia
400
FV
300
Inespecifia
200
100
0
Arritmias
Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3-11.
FA es la causa ms frecuente de
cardiembolismos en el ACV
Fuentes emblicas.
Less
common
sources
80% Other
Prosthetic
valves
20%
Cardiogenic
emboli
Ischaemic stroke
Mitral
stenosis
Atrial
fibrillation
10%
10%
45%
10%
10%
15%
Ventricular
dysfunction
Myocardial
infarction
Cerebral Embolism Task Force. Arch Neurol 1986;43:71-84
*Prevalencia en % de fibrilacin
auricular en pacientes con ictus.
36
%
Cmo se produce?
Remodelado elctrico
Causa inicial que dispara la arritmia
Alteraciones en las propiedades elctricas
auriculares (remodelado elctrico)
Alteraciones en los canales inicos auriculares
*Alargamiento de la duracin del potencial de accin
*Acortamiento de los perodos refractarios efectivos
*Cambios en la velocidad de conduccin
Remodelado estructural
Fibrosis parcheada
Hipertrofia de fibra auricular (causa o
consecuencia?)
Degeneracin y apoptosis de miocitos
auriculares
Alteracin en la expresin de protenas y
patrones de distribucin de las uniones
intercelulares en el miocardio atrial
Mecanismos implicados
1-Inflamatorio: 66% de biopsias de pacientes con FA
2- Degenerativo
3-Infiltrativo: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis
4- Insuficiencia
5-Autoinmune en
Qu la produce.?
Fibrilacin
auricular
FA de causa aguda
Consumo de alcohol
Ciruga
Pericarditis
Miocarditis
Embolismo pulmonar
Disfuncin tiroidea
Infarto de miocardio
Otras arritmias(WPW, reentrada nodal)
Postoperatorio de ciruga torcica.
ACC/AHA ESC Practice guidelines. E.Heart J. 2001
Cardiopata isqumica
Miocardiopata dilatada
Miocardiopata restrictiva (Amiloidosis,
Hemocromatosis,Fibrosis endomiocrdica)
Enfermedad pericrdica
Masas intracardacas
Disfuncin ndulo sinusal
Cardiopata congnita
Calcificacin del anillo mitral
Cor pulmonale
Hipoxia
ACC/AHA ESC Practice guidelines. E.Heart J. 2001
Mujeres
Sin
FA
FA
Sin
Odds Ratio
FA
FA
(95% IC)
Variable
Edad (aos)
72
65
Odds Ratio
(95% IC)
75
66
Tabaquismo %
34,8
33,7
1,0(0,8-1,4)
28,5
23,4
1,4 (1,0-2,0)
Diabetes (%)
16,3
0,2
1,7(1,2-2,3)
15,5
7,5
2,1 (1,5-2,8)
10,7
4,4
3,0(1,9-4,8)
13,6
3,8
3,8(2,6-5,6)
1,8 (1,4-2,3)
51,7
40,7
1,7(1,3-2,2)
4,6
2,4(1,7-3,4)
Hipertensin
44,1
30,9
IAM(%)
25,5
13,0
2,2 (1,6-2,8)
13,0
ICC (%)
20,6
3,2
6,1(4,5-8,4)
26,0
2,9
8,1(6,1-10,7)
Valvulopata
16,7
6,7
2,2(1,3-3,1)
29,5
8,7
3,6(2,8-4,6)
IMC (media)
26,2
26,0
1,03(0,99-1,06) 26,0
25,7
1,02(1,0-1,05)
Etanol
5,4
5,1
1,01(0,99-1,03) 1,5
1,8
0,95(0,89-1.0)
La Hipertensin arterial es
el determinante
ms prevalente de la
fibrilacin auricular.
Aproximadamente un
50% de los pacientes
Estudio Cardiotens1999
10.555 (33%)
FA
1.666 (16%)
FA
2.510 (41%)
Cmo tratarla.?
Criterios de Hospitalizacin.
i
is
c
De n
Decisiones de hospitalizacin
en FA
Hospitalizacin
Inestable
IC
Angina
Riesgo:
embolia, hemorragia,
anticoagulacin.
Cardioversin urgente
Individualizar
Estable.
Tiempo FA desconocido
FA recidivante<12hs.
FA presente durante
un periodo de > 12 hs.
Cuidados
Ambulatorios
FA ms de 1 semana.
FA permanente,
estable y con Tto
anticoagulante
i
is
c
De n
FA
Inestabilidad
Hemodinmica
Cardioversin
Urgente
Mala tolerancia
IC grave
Angina
Disnea intensa
Signos de bajo
gasto
Mala perfusin
perifrica
i
is
c
De n
Control: Ritmo/Frecuencia
Restaurar
Ritmo Sinusal
AFFIRM
PIAF
RACE
CTAF
Cardioversin
Farmacolgica/
Elctrica
Asumir
permamente
Control
Frecuencia
Mantener RS
FAA profilcticos
Prevencin embolias
FA:Cardioversin
Cardioversin?
Sopesar posibilidades
de eficacia / recidiva
Marcadores ineficacia
Edad > 60 a
Duracin > 1 a
AI> 60 mm
Riesgo de recidiva
Edad > 65 a
Duracin >1 a
AI> 45 mm
Cardiopata de base
VI dilatado o ICC
NYHA >2
Fracaso previo FAA
Cardioversin farmacolgica
Nivel de
evidencia
Frmaco
Va Adm..
Recom
Dofetilide
Oral
Flecainida
Oral/IV
Ibutilide
Oral
Propafenona
Oral/IV
Amiodarona
Oral/IV
IIA
Quinidina
Oral
IIB
Procainamida
IV
IIB
Digoxina
Oral/IV
III
Sotalol
Oral/IV
III
FA permanente
Disfuncin ventricular/IC
Si
No
Diltiazem
Betabloquenates
Digoxina
Verapamil
Digoxina
+
Betabloqueantes
Control adecuado de la
frecuencia
Si
Seguir mismo
tratamiento
No
Ablacion nodal
+
marcapasos VVIR
Recom
Frmaco
Va adm.
Diltiazem
2-7 min
I *
5 min
5 min
I *
5 min
I *
0,075-0,15 mg/Kg
IV/2 min
0,25 IV cada hrs
hasta 1.5 mg
3-5 min
I *
2 h
II b **
Esmolol
Metoprolol
Propanolol
Verapamil
Digoxina
* Tipo II B en IC
** Tipo I en IC
FA: Control de la FC
Frmacos
Control FC
Control
reposo ejerc.
HTA Indicaciones
Digoxina
No
Disfuncin VI
Asoc./CI -B
-bloqueantes
Prioritaria
Disfuncin VI
Card.isqum.
ACA no DHP
Asociacin a
digoxina
Marcapasos
Marcapasos.
Ablacin nodo AV
Desfibrilador auricular
Ablacin con RF de la FA
Aislamiento de venas pulmonares
La mayora de los desencadenantes se originan en las
venas pulmonares
El aislamiento de las venas pulmonares evita la
transmisin a las aurculas
Ablacin Quirurgica FA
(ambulatorio/Hospitalizacin)
Criterios de Hospitalizacin.
FA es FR para TE
Independientemente
tipo de FA
Situaciones:
Situaciones
Tras CV electiva de la FA
(incidencia 5,3%)
FA + valvulopata mitral (2232% /ao)
FA no valvular(5% /ao)
ACV
Hipertensin arterial
Diabetes
Insuficiencia cardiaca
Cardiopata estructural
Tromboembolismo previo
Edad mayor de 75 aos
Predictores de tromboembolismo en FA
Riesgo de trombosis
Valvulop. mitral
Clnicos
MCHI
Disf. sistlica/ICC
HTA sistlica
Diabetes
TE previo
V>70-75 a; M>65a.
IRC
Ecocard.
Trombo/Ecocontraste
AI > 5 cm
Dilatacin ventricular
Copatologa grave
HIC previa
Necesidad AINE
HTA incontrolable
Factores sociales
Opciones teraputicas
Anticoagulacin:
Anticoagulacin
Heparina (Na i.v. o BPM s.c.)
Dicumarnicos
Antiagregantes plaquetarios:
A.A.S.
Clopidogrel
TAO peor
AFASAK
BAATAF
CAFA
SPAF
SPINAF
Conjunto
50%
-50%
ANTICOAGULACIN EN FA
Estudios aleatorizados
Estudio
Edad
(a)
INR
Reduccin % riesgo
(mg AAS)
ACO vs plac. AAS vs
plac.
AFASAK
AFASAK
1007
74
BAATAF
SPAF I
420
1330
68
67
CAFA
SPINAF
378
538
68
67
EAFT(Prev.2) 1221
71
2,8- 4,2
(75 mg)
1,5- 2,7
2,0- 4,5
(325 mg)
2,0- 3,0
1,4-2,8
2,5- 4
(300 mg)
64%
18%
86%
67%
-42%
37%
79%
---
69%
16%
Recomendaciones de
anticoagulacin en FA no reumtica
Grupo de
pacientes
Factores
de riesgo
Riesgo
estimado
Recomendacin
Edad<65
aos
Presentes
Alto
ACO
Ausentes
Bajo
AAS/Nada
Edad
Presentes
Alto
ACO
65-75
Ausentes
Bajo
ACO/AAS
Edad > 75
aos
Presentes
Alto
ACO
Ausentes
Bajo
ACO
FA EN ANCIANOS
Tratamiento antitrombtico
Pacientes
ACV previo
No ACV previo
Todos
FE anormal
FE normal
Hemorragia grave
% embolia cerebral
% reduccin
ACO
Aspirina
42
25
34
47
20
4
82
56
66
92
56
3
40
31
32
45
36
ANTICOAGULACIN ORAL
Edad
Complicaciones
<50
50-59
60-69
70-79
>80
Hemorragia leve
<50
50-59
60-69
70-79
>80
Hemorragia importante
Hemorragia letal
<50
50-59
60-69
70-79
>80
Incidencia
Ictus
isqumico
Hemorragia
cerebral
INR 2,03,0
INR
ACC/AHA/ESC Guidelines. Circulation 2001;104:2118-2150.
Cardioversin, anticoagulacin
y embolismo
4
3
1/142
2/182
4/530
2
0/779
1
>2.4
1-1.4
1.5-1.9
2-2.4
INR a la hora de la cardioversin
Gallagher M et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:926-933.
Autor
Stafford RS (24)
Gottieb K (25)
Albers GW (26)
Brass LM (27)
Gurwitz JH (28)
Vazquez E (21)
Falco V (22)
Pacientes
Aos de
anticoagulados (%) recogida de datos
32
65.5
41
34
32
28.8
39
1992-1993
1990
1991-1994
1994
1993-1995
1995-1996
1997-1998
Edad > 75-80 (miedo a hemorragias).
No persistencia de la arritmia.