SINDROME

CORONARIO
AGUDO: IMA ST
ELEVADO

EPIDEMIOLOGIA DEL IMA

STE
El IAM es la principal causa de muerte en los
paises desarrollados.
En los EEUU la tasa de mortalidad anual es
mayor a 500 000.
Mas de un millon sufren de IAM anualmente y
se estima entre 200 a 300 mil fallecen a causa
de IAM antes de su hospitalizacion.
Cada 29 segundos un norteamericano sufre
IAM y cada minuto uno de ellos fallecera.
La mortalidad global es de 45%

DETECCION
Los retrasos en el tratamiento se producen en

tres periodos:
Comienzo de los sntomas hasta el

reconocimiento por parte del paciente. (?????)

Traslado extrahospitalario.
Evaluacion dentro del hospital.
Los sndromes coronarios agudos son la causa ms comn de arritmias
malignas que conducen a la muerte sbita cardaca.

NTG

TRATAMIENTO
EXTRAHOSPITALARIO
ATENCION INICIAL
50% de las muertes por IMA suceden antes de

que el paciente llegue al hospital.

La activacion del SEM
RCP temprana DEA
Los operadores telefonicos, deben recomendar
ASPIRINA 160-325mg masticable (Clase IIA)
Administrar O2, segn saturacion oximetrica
(clase I)
Aspirina sin cubierta entertica (clase I)
Nitroglicerina: hasta 3 comprimidos o spray,
cada 3 5 min. PAS >90mmHg o no menor de
30 mmHg de la presion inicial.
Morifina: con autorizacion medica.

ECG
EXTRAHOSPITALARIO
El ECG de 12 derivaciones fuera del hosp. aceleran el
diagnostico..mortalidad, pudiendo enviar el resultado a
la sala de emergencia. (0.2 5.6 min)
Puerta - tratamiento: 10-60 min.
ECG: determinar la elevacion de ST de 1 mm en 2 o +
derivacion contiguas. Especificidad 91-100% y
sensibilidad 71-97%, por el personal insitu.
ECG extrahosp ..FIBRINOLITICOS?????

FIBRINOLISIS
El estudio GREAT (Grampian Region Early Anistreplase
EXTRAHOSPITALARIA
Trial) administraron 130 minutos antes de llegar al
hospital, y se logro mortalidad en 50 %.
Retrasar la fibrinolisis en una hora aumenta el riesgo de
muerte hasta un 20%
La administracion de fibrinoliticos es segura y razonable.
(clase IIa)
Conocer el cuadro de comprobacion de fibrinoliticos.

ESTABLECIMEINTO DE LAS
PRIORIDADES
Y
TRASLADO
PRIORIDADES FUERA DEL HOSPITAL:
Puerta derivacion 30 min.
Descartar hopsitales que solo ofrecen

tratamiento medico
CAPTIM: el tralado directo a un a institucion
primaria de intervencion coronaria percutanea
puede tener una mejor relacion cosoto
beneficio que la fibrinolisis extrahospitalatia
cuando se puede completar el tralado en
menos de 30 min

EVALUACION Y
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
EN LA SALA DE EMERGENCIAS

EVALUACION FOCALIZADA Y
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
Lo ideal es que los primeros 10 min desde la llegada a la
SEGN
EL ECG
sala de emergencias
realice una anamnesis del estado del
paciente mientras se le conecta un monitor y se le practica
un ECG de 12 derivaciones
Los objetivos de reperfusion son administrar Fibrinoliticos
dentro de los 30 min (puerta frmaco 30 min) o realizar
ICP dentro de los 90 min (puerta baln 90min)
Las 4 D Dintel, Datos (ECG), Decisin, Droga (Fibr, ICP).
El tiempo de traslado extrahospitalario representa solo un
5% del retraso hasta el tratamiento ; la evaluacin
intrahospitalaria representa el 25% a 33% de esta demora.

Electrocardiograma
1. Elevacin de ST de 1mm o mas en una o

mas derivaciones contiguas.

2. BRIHH:
Un BRI de nueva aparicion, en presencia de
Sintomas compatibles con un IAM.
En ausencia de un ECG antiguo o en presencia de un
BRI como trazado basal

Relacion arteriamortalidad

Abbreviations: LAD, left anterior descending;

RCA, right coronary artery.

Based on Global Use of Streptokinase and t-PA for Occluded

Coronary Arteries (GUSTO-I) cohort population in each of
the 5-year categories, all receiving reperfusion therapy.

Pruebas de laboratorio

Marcadores Bioqumicos
TROPONINAS: se recomienda TnT, detectable desde las

4-12 hrs del inicio, pico 12-48 hrs. Para evaluar la

curva, se deberia tomar 8-12hrs.
CREATINKINASA: CK-MB, es mas especifica, inicio: 46hrs. Esta presente de 24-48hrs.
Hay insificiente evidencia en cuanto al uso de
mioglobina, PNB,, diemro D, PCR, IL 6

Infarto del Miocardio con

elevacin
del
Segmento
ST
Identificar rpidamente a los pacientes con
IMSTE y evaluar si presentan indicaciones o
contraindicaciones para el tratamiento con
fibrinolitico o Intervencion Coronaria
Percutanea.
El primer medico que encuentra a un paciente
con IMA debe ser capaz de determinar si
necesita reperfusion y dirigir su
administracion. Puerta aguja menor a 30
min

IMA STE:
TRATAMIENTO

OBJETIVOS PRINCIPALES
1. Reducir la necrosis miocardica en los pacientes

con IMA, presenvando la funcion ventricular

izquierda y previniendo la insuficiencia
cardiaca.
2. Prevenir los episodios cardiacos adversos
mayores: muerte IAM no fatal y necesidad de
revascularizacion urgente.
3. Tratar las complicacionesagudas,
potencialmente mortales del SCA, como FV/TV
sin pulso, bradicardia sintomatica y taquicardia
inestable.

TRATAMIENTO INICIAL
GENERAL
DEL
IMA
STE
OXIGENO
ASPIRINA
NITROGLICERINA
SULFATO DE MORFINA

OXIGENO
Administrar O2 en paciente con congestion

pulmonar franca o una saturacion de O2

menor a 94% (clase I)
O2 a tiene poca justificacion par que sea
usado mas alla de 6 h
O2 limit las lesiones miocardicas isquemicas
en los animales y en pacientes con IMASTE
redujo la elevacion de STE.
NO HA DEMOSTRADO BENEFICIO A LARGO
PLAZO

ASPIRINA
REDUCE LA MORTALIDAD
A menos que el paciente tenga alergia a ASA se

debe administrar sin cubierta enterica lo antes

posible a todo individuo con presunto SCA.
Produce efecto rapido antiplaquetario inhibiendo
la produccion de tromboxano A2, lo cual reduce
la reoclusion coronaria .
ISIS-2
160 325 mg (clase I)
masticable
Ev o en supositorios, tambien son eficaces.

NITROGLICERINA
Dilatacion de las arterias coronarias, sobre todo en la region

de ruptura de la placa, el lecho arterial periferico y los

venosos de capacitancia.
No hay evidencia que concluya su efectividad demostrada
Dolor precordial tipo isquemico (clase I)
Dolor precordial asociado a HTA o congenstion Pulmonar+ ICC
(Clase I)
En isquemias recurrentes estan indicados durante las
primeras 24 48 horas.
NO utilizar en: TAS <90mmHg >30mmHg por debajo del valor
inicial, bradicardia extrema (frc <50 lpm) o taquicardia (>100
lpm) (clase III)
Infarto de cara Inferior (clase III)
No en pacientes que hayan ingerido Inb de la fosfodiesterasa
como trataminento para disfuncion erectil en las ultimas
24hrs

SULFATO DE MORFINA
Analgesico de eleccion para el dolor

persistente que no responde a los nitratos, y

tambien es eficaz en pacoientes con
congestion vascular.
Venodilatador reduce la precarga ventricular u
los requerimientos miocardicos de O2.
Inicial: 2 4 mg EV
Adicionalmente 2 8 mg EV c/ 5 . 15 min.
Clase I en IMSTE

TRATAMIENTO DE
REPERFUSION

REPERFUSION
REDUCE LA MORTALIDAD (47%)
Las principales determinante de rescate

miocardico y pronostico a largo plazo son:

Perfusion precoz
Permeabilidad completa y sostenida de la

arteria relacionada con el infarto con flujo

normal
Perfusion microvascular normal

FIBRINOLITICOS
CLASE I en IMSTE menor a 12 hrs.
Infarto de miocardio posterior verdadero

(Clase II)
Puerta aguja 30 min.
Los pacientes tratados dentro de los 70
minutos del comienzo de los sintomas tienen
una reduccion >50%
IMSTE entre 12 24 hrs. Clase IIa
No se debe administrar >24 hrs. Clase III

Riesgos del tratamiento

fibrinolitico
Hemorragia intracraneal: edad >65 aos, bajo
peso corporal, HTA >180/100 mmHg, TPa

INTERVENCION CORONARIA
PERCUTANEA
La angioplastia coronaria con o sin

implantacion de stent es la forma habitual de

intervencion coronaria percutanea.
Muchos estudios han demostrado la
superioridad de la ICP vs fibrinolisis
3 y 12 hrs, pero lo ideal: puerta balon
90 min o la diferencial temporal entre la
administracion de fibrinoliticos y la insuflacion
del balon en la ICP 60min
En contraindicaciones de fibrinolisis y shock
cardiogenico o ICC.
TRANSFER AMI

TRAMIENTOS
ADYUVANTES EN EL
IMASTE

CLOPIDOGREL

Inhibe de manera irreversible los receptores

de ADP en la plaquetas y disminuye su

agregacion , mediante un mecanismo
diferente a la Aspirina.
Una carga 300mg y 75 mg diarios por 8 dias
como maximo mejoro la permeabilidad de las
arterias coronarias y redujo los episodios
cardiacos graves mayores.
Y su adm es razonable si se va a realizar ICP.
Clase I
En pacientes alergicos a ASA. Clase IIa
No recomendada en > 75 aos

PLASUGREL
No hay beneficio en cuanto a mortalidad

comparado con clopidogrel

No esta recomendado en IMSTE manejados
con fibrinolisis o en IMSTNE antes de la PCI

BETABLOQUEADORES
Reduce el tamao del infarto, incidencia de

ruptura cardiaca y la mortalidad en pacientes

que no reciben fibrinolisis.
Independiente del tipo de reperfusion (clase I)
HTA y taquiarritmias (clase IIa)
Contraindicaciones: ICC, edema pulmonar,
bradicardia, hipotension (menor a 100mmHg),
mala perfusion periferica, BAV II o III.

HEPARINAS
INH. Indirecto de la trombina, adyuvante de la fibrinolisis

y en combinacion con aspirina y otros antiplaquetarios.

HNF: mezcla heterogenea de varias desventajas como
una respuesta de anticoagulacion impredecible en cada
paceinte, y suceptible de control del tiempo de
tromboplastina activada.
Puede estimular la activacion plaquetaria y causar
trombocitopenia.
HNF:
Bolo: 60 U/Kg - max: 4000 U
Infusion: 12 U/kg - max: 1000 U/h
TTPa: 50 70 segundos.

Heparinas de bajo peso

molecular
La Enoxaparina es una alternativa aceptable a
HNF en la sala de emergencias como
tratamiento secundario menores de 75 aos,
sin disfucion renal significativa (creatinina
serica > 2.5mg/dl para hombres y 2mg/dl para
mujeres.)

Inhibidores de la
glucoproteina
IIb/IIIa
Se considera a la glucoproteina IIb/IIIa con via
comun de la activavion plaquetaria.
No hay evidencia para hacer la
recomendacin de uso. Se estan
administrando dosis para facilitar la el
tratamiento antifibrinolitico
FINESSE.
ABCximab se adminstra en bolo IV 0.25mg/kg
y en infusion a 0.125mg/kg/min. Maximo
10mg/min durante 12 hrs.

Bloqueadores de calcio
Clase indeterminada
Parecen ser nocivos.

IECAS
HAN MEJORADO LA TASA DE SUPERVIVENCIA.
No se administran en TA <100 mmHg o +de 30 mmHg
por debajo del valor inicial.
FE < 40%

Estatinas
En varios estudios se han documentado la

reduccion sistematica den los indicadores de

inflamacion y complicaciones, como reinfarto,
angina recurrente y arritmias. Clase I
Atorvastatina: 40 mg
Simvastatina: 40 mg

COMPLICACIONES EN
IMASTE

ARRITMIAS
ALTERACIONES DEL RITMO VENTRICULAR :
FIBRILACION VENTRICULAR : Betablockers
menor incidencia. Mantener el K+ >4mEq/l y
Mg >2 mEq/l

SHOCK
CARDIOGENICO

INFARTO RECURRENTE