Neurologa

ICTUS
Docente:
-. Arturo Garate
Dr.
Salazar

Sinnimos

Accidente vascular enceflico

Ataque cerebral
Apopleja
Ictus
Stroke
ECV
ACV
2

Flujo sanguneo cerebral

N: 50-55 ml/100g/min
10-15ml/100g/min: Penumbra isqumica con
disfuncin neuronal sin infarto constituido.
8-10ml/100g/min: Interrupcin de la actividad
neuronal.

Su mantenimiento lleva a la muerte celular

en 6min

Flujo sanguneo cerebral

Vol de sangre que atraviesa un territorio
del encfalo en cierto tiempo.
Es directamente proporcional a la presin
de perfusin cerebral e inversamente
proporcional a la resistencia vascular
cerebral.

FLUJO
SANGUINEO
CEREBRAL
15 20 % GC
20 % O2 sanguneot
150 g. de glucosa c/24
horas
72 l. de oxigeno c/24
horas
2 % masa corporal

FLUJO SANGUINEO
CEREBRAL ( FSC )
Depende de: PP / R
Presin de perfusin cerebral
PAM PIC
PAM- PVY
Resistencia
Autoregulacin

FUNCIONES DEL FSC

FLUJO SANGUINEO
CEREBRAL ( FSC )

50 55 ml / min / 100 g

Autorregulacin cerebral
(Mecanismos)
- Circulacin cerebral
- Mantener constante el FSC
- Variaciones de la P.A
PAM:

50 150 mm Hg

Fuera de estos lmites el FSC depende de la PPC.

PRESIN DE
PERFUSIN
CEREBRAL (PPC)

Gradiente de presin sangunea

que atraviesa el cerebro
PPC = PAM - PIC
PAM: Presin arterial media
PIC: Presin intracraneal
PPC normal = 80 100 mm Hg

PPC < 60 mm Hg=ISQUEMIA CEREBRAL

PPC < 30 mm Hg=MUERTE NEURONAL

FACTORES QUE
ALTERAN LA PPC

HIPERTENSION
ENDOCRANEANA

HIPOXIA

HIPOTENSION

ALTERACIONES
ELECTROLTICAS
ANEMIA
HIPERTERMIA
HIPERCAPNIA
HIPOGLICEMIA

PERFUSION
CEREBRAL

EDEMA

HIPEREMIA

CONVULSIONES
VASOESPASMO

ENFERMEDAD CEREBRO
VASCULAR
DEFINICIN

Dficits neurolgicos
Disminucin importante del flujo
cerebral
Instauracin
brusca
DEFICIENCIA NEUROLOGICA
REPENTINA (como derribado por un
rayo)ATRIBUIDA A UNA CAUSA
VASCULAR
FOCAL..
HARRISON
Por convencin:
Un ACV
ICTUS
se define como todo dficit
neurolgico debido a una falta
en la circulacin cerebral con
una duracin mayor de 24

Conjunto de signos clnicos

de inicio brusco y desarrollo
rpido que suponen la
presencia de una

EPIDEMIOLOGA
PRIMERA CAUSA
DE INVALIDEZ
PERMANENTE *

PRIMERA CAUSA
DE
HOSPITALIZACIN
NEUROLGICA

TERCERA CAUSA
DE MUERTE *

SEGUNDA CAUSA
DE DEMENCIA

ELEVADO COSTO
SANITARIO

* Sudlow CLM, Warlow CP. For the international stroke incidence collaboration. Comparable studies of
the incidence of stroke and its pathological types. Results from an international collaboration. Stroke

Epidemiologa
3 causa mortalidad
en occidente, tras cardiopata
Isqumica y cncer

2 Causa mortalidad mundial

ACV

Mayor prevalencia en hombres

Primera causa de muerte

en mujeres

14

Pacientes con Ictus:

1/3 fallecen al ao siguiente

1/3 consiguen recuperacin

1/3 permanentemente
incapacitados

16

Etiologa
ISQUEMICO
80%

Trombtico
Emblico
Lagunas

ACV
HEMORRAGICO
20%

Intracraneal
Subaracnodeo

Cuando ocurre un ACV debido a una enfermedad de vasos pequeos,

se desarrolla un infarto muy pequeo, llamado infarto lagunar.
18

CLASIFICACIN

ENFERMEDAD
VASCULAR CEREBRAL

Isqumica
80%
Isquemia
cerebral
transitoria 20%
Ateroesclerosis
de grandes
vasos
Cardioembolismo
Indeterminado

Trombosis
venosa
central 5%

Hemorrgica
15-20%
Infarto
cerebral
80%

Hemorragia
intracerebral
10-15%

Enfermedad de
pequeo vaso

Otras causas

Hemorragia
subaracnoidea
5-7%

Tipos de AVE
1. Isqumico
2. Hemorrgico

21

Figura: Se
Propone
una
clasificaci
n
nosolgica
til que
contempla
la
localizacin
topogrfica
y la

HEMORRGICO

PONENTE: ALIAGA LUNA , LUZMILA

DEFINICIN
Es el cuadro neurolgico, resultante de la
ruptura de un vaso intracraneal,
generalmente de instalacin brusca, que
ocurre con frecuencia en pacientes hipertensos
y que evoluciona con un estado de coma, en
su forma ms comn. Su pronstico siempre
es grave.

DEFINICIN
20% ACV
Excluye: traumticas
H. epidural/subdural
DIFERENCIAS!
HEMORRAGIA
HEMATOMA

FACTORES

No modificables
Modificables

85%

ETIOLOGIA
Otros factores etiolgicos a considerar son:
Ateromatosis arterias tlamo-capsulares
Aneurismas arteriales del polgono de
Willis
Aneurismas arteriales micoticos (ramas
secundarias)
Malformaciones arterio-venosas
Vasculitis
Traumas
Discrasias sanguneas
Tumores
Anticoagulacin

Formas clnicas mas frecuentes

de los ACV hemorrgicos
Se caracterizan por ser de comienzo sbito y por
comprometer seriamente la vida de los pacientes que
la sufren

A.INTRAPARENQUIMATO
SAS
B.SUBARACNOIDEAS
C.MIXTAS

HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMAT
Definicin: Coleccin
hemtica dentro del
OSA
parnquima cerebral debido a una rotura
de un vaso enceflico. Puede tener
comunicacin con el sistema ventricular.
Evocan el clsico derrame cerebral,
agudo, fulminante, sorprende al paciente en
plena actividad o esfuerzo, con hemipleja y
alteraciones de la conciencia
50-60 aos
87% - HTA

LOCALIZACIN:
Ganglios
basales 60%
Sustancia
blanca de
hemisferios
cerebrales 20%
Tronco cerebral
y cerebelo 20%

A - LOBAR
B - PUTAMEN
C - TLAMO
D - PUENTE
E - CEREBELO

ETIOLOGIA

Hipertensin arterial
(40-70%)

LOCALIZACION*

EDAD

Ganglios de la base,
cerebelo, tronco,
Mayores de
sustancia blanca
45 aos
subcortical

Malformaciones vasculares (410%)

Lobares

Jvenes

Angiopata amiloidea (5-10%)

Lobares

Ancianos

Tumores cerebrales (2-10%)

Atpicas

Anticoagulacin, fibrinolisis (914%)

Lobares

Drogas simpaticomimticas
Indeterminada (10%)

Ancianos
Jvenes

HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Extravasacin de sangre al espacio
subaracnoideo o leptomenngeo, entre la
aracnoides y la piamadre, sin producir
compresin ni desplazamiento
Primaria: sangrado en espacio
subaracnoideo
Secundaria:origen en otro lugar
VARIEDAD DE ADOLESCENTES Y
ADULTOS JOVENES

ETIOLOGA
Ruptura de aneurisma sacular: 85%
- El 90% de aneurismas saculares ocurren
en la circulacin anterior:
35% ACA (comunicante anterior)
30% ACI (comunicante posterior)
25% ACM (bifurcacin)

-El 10% de HSA espontnea se localizan

perimesenceflicas y el estudio angiogrfico
es negativo

ANEURISMAS
Circulacin anterior
(sistema carotdeo)

9095%

Carotida interna
Comunicante
anterior y cerebral
anterior
Cerebral media
Circulacin posterior
(vertebrobasilar)

40 %
30 %
20 %

5-10%

RIESGO
Tamao del aneurisma.
Aneurismas mltiples.
Localizacin.
Aneurismas sintomticos.
Edad.
Tabaco.
Hipertensin arterial.

HEMORRAGIAS MIXTAS

Es una combinacin de las dos formas

anteriores y son por lo general formas
intra parenquimatosas volcadas al
espacio subaracnoideo o malformaciones
arteriovenosas

FISIOPATOL
OGIA Y
CLINICA

PONENTE: AGREDA
BENITES BRYAN.A

FISIOPATOLOGA

H. Cerebral primaria

La hemorragia determina la HTE y alteracin de los

mecanismos de regulacin de la circulacin con desarrollo
de aneurisma local y edema
La hemorragia ocupa espacio y desplaza el tejido sano,
irrumpe el tejido disecando entre las fibras de sustancia
blanca

El dficit clnico es secundario de al

menos cuatro factores:
Efecto de masa y desplazamientos
del tejido cerebral hernias
Edema cerebral e isquemia
Extension a los ventrculos
Hidrocefalia

Hemorragia

Cuadro Clnico y
localizacin

Cuadro Clnico
Dficit neurolgico focal
Cefalea
Emesis
Hemiplejia
Alt

Localizacin

Hemorragia Putaminales o
Ganglionar lateral
Constituye la localizacin mas
frecuente de la hemorragia cerebral
parenquimatosa
Brusca instalacin de hemiplejia y
perdida de todas las formas de
sensibilidad.
Cefalea de localizacin temporal en
67% de los casos
Grave compromiso de conciencia,
hemiplejias y hemianestesias.

Hemorragias Putaminales o
Ganglionar laterales
Hemianopsia,
diplopa
Afasia
Anosognosia
Deficit
neurolgico en
primeras 2
horas (92% de
los casos)

Hemorragia Talamica
Se caracteriza por una ruptura de los
vasos perforantes que se traduce en
hematoma localizado o una lesin
destructiva en la regin de los
pednculos cerebrales y en el
mesencfalo

Hemorragias
protuberanciales
Mayor frecuencia
en el tallo cerebral
La mayora de
ellas son resultado
de la ruptura de
vasos perforantes
paramedianos de
la arteria basilar
en pacientes
hipertensos

Clnica
Cefalea Abrupta
Alteracin
de la
del
estado
campo
motilidad
visual,
de conciencia
ocular,
visinmiosis
borrosa
que alcanza
o hemianopsia
el coma homnima

Hemorragia Subaracnoidea
80% causa no traumtica (aneurisma)

Clnica
Cefalea
Nausea
Dolor
Alteracin
Parlisis
Paresia
Hemiparesia
y rigidez
y
severa
del
o III
perdida
ode
de
VInuca
inicio
de conciencia
sbito

DIAGNOSTICO
DE EVC
HEMORRGICO
ALUMNO: BARDALES MUOZ, WALDO

Formas clnicas
Comienzo sbito, gran compromiso de la
vida.
Intraparenquimatosa (HIP)
Subaracnoidea (HSA)
Mixta (HM)

HIP
Es la extravasacin de sangre en el
parnquima.
Afecta 5ta y 6ta dcadas de la vida.
Primaria: 85% de los casos.
Secundaria: HAS crnica o por angiopata
amiloidea.
Fulminante, agudo (ictus).
Se presenta al esfuerzo, diurno.

HIP: Caractersticas
Trastornos de conciencia, hemiplejas
facio braquio crurales, parlisis de la
mirada conjugada mira hacia la lesin.
Antecedente de HTA sin tx o mal tx 87%.
Requiere estancia en UCI.
75% de los casos afecta estructuras
profundas (cpsula interna y ganglios
basales).
Dx clnico (tamao y localizacin).

HIP: Mtodos complementarios

Fondo de ojo: Estado vascularizacin.
Laboratorio: BH (Hto, glucosa, creat),
gasometra.
Puncin lumbar: Dx diferencial de sx
menngeos o certificar HSA al descartar
HIP.

HIP: Mtodos complementarios

Imagenologa:
TAC: Hipodensidad de la sangre (Fe), muestra
topografa, vol y estructuras comprometidas.
RNM: Para hemorragias de tronco o cerebelo.

Angiografa por cateterismo:

Indicada en:

Toda hemorragia SA.

Localizacin en cpsula interna o ganglios basales.
Jvenes.
Sospecha de malformaciones arterio-venosas.

Aneurismas arteriales congnitos

Dilataciones por ausencia de la capa
media y/o remanentes embriolgicos,
pediculados, ubicados en polgono de
Willis.
33% complejo cerebral-comunicante ant.
33% sifn carotideo.
33% Otras localizaciones.

HSA
Presencia de sangre en ESA.
Secundarios a ruptura de aneurisma
sacular (80%).
45% de los px fallece en los primeros 30
das.
50% de los supervivientes evolucionan
con secuelas irreversibles.
HAS: Principal factor de riesgo.

Aspectos clnicos

Grave: 30% de mortalidad inicial.

Aparicin sbita.
Cefalea muy intensa.
Aparicin asociada a esfuerzos fsicos.
Vmitos en chorro.
Hiperestesia cutnea y fotosonofobia.

HSA: Escalas de valoracin

HSA: Manifestaciones clnicas

Cefalea severa de inicio sbito, acompaada de nusea,
vmito, fotofobia.
Trastornos de conciencia variables:
Somnolencia, coma profundo.
Posible dficit motor: Leve paresia, parlisis completa.
Hemorragias subhialoideas en fondo de ojo.
Signos menngeos o focales (parlisis de pares III o VI,
paraparesia, prdida del control de esfnteres o abulia).

HSA: Diagnstico
TAC
Confirma el dx desde las primeras 12h.
93% entre las 12-24h.
50% 7 das despus

Si tiene dx confirmado de HSA y TAC sale (-),

repetir estudio en 7-14 das.

HSA: Diagnstico
Puncin lumbar
Sospecha de HSA y TAC normal.
LCR hemorrgico, presencia de eritrocitos y
xantocromia confirman dx de HSA.
TC (-) y LCR N descartan HSA.

MAV
Malformaciones por detencin del
desarrollo vascular cerebral sin conexin
de la red capilar entre el sector arterial y
venoso.

Valoracin de MAV

Importancia de la
zona que asienta

Clnica de MAV
Presencia:
Fenmenos de isquemia en zonas vecinas y
de masa IC.
Crisis epilpticas parciales o focales, cefaleas
localizadas.

Ruptura:
Provoca HIP o HSA o ventriculares
dependiendo del sector que se rompa.
Cefalea aguda, crisis convulsivas o no, signos
neurolgicos focales repentinos.

Diagnstico de MAV
TAC con contraste intraarterial:
Deteccin de MAV. Poca sensibilidad.

Angioresonancia
Cateterismo:
Estudio dinmico y selectivo de los vasos
afluentes.

TRATAMIENTO DE ACV
HEMORRAGICO

PONENTE: JUAN CARLOS BRUNO PIRCA

TRATAMIENTO DE ACV
HEMORRAGICO
MODOS DE ACV HEMORRAGICO:
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia subaracnoidea

TRATAMIENTO DE ACV
HEMORRAGICO
OBJETIVOS:
Salvar la vida
Atenuar la magnitud del dao enceflico.
Evitar nuevas hemorragias.
Prevenir secuelas.

TRATAMIENTO DE ACV
HEMORRAGICO
Asegurar las funciones bsicas:
Reanimacin
Masaje cardiaco
Respiracin boca a boca
Intubacin y evitar aspiracin de secreciones
Cabecera elevada a 30 del plano horizontal
Sintomtico(analgesia, antitrmicos, sedacin,
etc.)

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

REDUCCION DE LA PRESION INTRACRANEAL:

Los valores superiores a 180/100 mm Hg se
puede tratar de forma efectiva con el bloqueador
a y b labetalol (10 a 20 mg por va i.v., dosis que
puede repetirse cada 10 min hasta un total de 160
mg). Si esta medida fracasa, se recomienda usar
nitroprusiato i.v. a una dosis inicial de 2 g/kg/min,
ajustndose la infusin para lograr una PA media
de 100-125 mm Hg.

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA
INTRAPARENQUIMATOSA
QUIRURGICO:
Extraccin del hematoma. Se realiza
evacuacin del liquido.
Realizarlo solo en casos de hematomas
superficiales.
El nico hematoma profundo evacuable
es el hematoma cereboloso(solo si es
mayor de 3 centmetros y produce
deterioro clnico)

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Objetivos: prevenir el resangrado y el
vasoespasmo.
Reposo absoluto en cama con la cabeza a 30
grados con la horizontal, para facilitar el
drenaje venoso intracraneal.
Mantener la tensin arterial.
Evitar estreimientos y vmitos.
El paciente debe recibir una analgesia
importante.

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Drenaje ventricular externo: en caso de
hidrocefalia.

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Tratamiento del aneurisma:
Embolizacion por va endovascular.
Craneotoma con clipaje quirrgico.

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Embolizacion por
va endovascular:
consiste en rellenar
el aneurisma con
unos filamentos de
platino llamados
"coils" para que no
pueda entrar sangre
en el saco y no
vuelva a romperse.

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Craneotoma con clipaje
quirrgico:
consiste en la apertura de
la cavidad craneal para
localizar el aneurisma y
colocar un clip (una
especie de grapa) en el
cuello del mismo para
evitar el paso de sangre a
su interior y por tanto una
nueva ruptura.