Dengue en El PERU

DENGUE
INT. GUERRERO CARBONELL, MAYRA
Por qu es importante hablar de

DENGUE?
1. Problema de salud pblica
2. Riesgo de mayor expansin
3. Carga econmica
4. Eficiente
dispersin
del
vector
en
trpicos
subtrpicos
5. Globalizacin por viajes y comercio de llantas
usadas
6. Rpida urbanizacin en L.A y Asia
7. Malas costumbres muy arraigadas
8. Falla en el control de vectores
9. Diversidad antignica del virus
10.Su
abordaje
diferenciales
comprende
muchos
diagnsticos
Definicin
Enfermedad viral sistmica, autolimitada

transmitida entre humanos por mosquitos.
Enfermedad
febril
aguda,
arboviral,
importante, endmica de pases trpicos y
subtrpicos
Principal enfermedad tropical transmitida
por artrpodos
Caracteriza por fiebre bifsica, mialgia o
artralgia,
exantema,
leucopenia
y
linfadenopatas, que puede incluir adems
shock que amenaza la vida.
Rothman A., Clinical presentation and diagnosis of dengue virus infections, Uptodate Febrero
2012.
DENGUE
Caractersticas del vector
Aedes aegypti

Principal vector mundial del
dengue
Tambin vector de la Fiebre
amarilla
Ocupa reas urbanas con/sin
vegetacin
Preferencia por alimentarse de
humanos
Principal sitio de replicacin
contenedores de agua
Aedes aegypti
WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World
1. Fase acutica, con

tres
formas
evolutivas
diferentes:
huevo,
larva y pupa;
2. Fase area o
adulto o imago.
de
1. El virus se transmite a un ser humano por medio de

la saliva del mosquito.
2. El virus se replica en rganos blanco
3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticos
4. El virus se libera y circula en la sangre
Marchette et al JID 1973;128:23
Kyle, JL et al JID 2007;195:1808
5. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo

digestivo del mosquito y en otros rganos
6. El virus se replica en las glndulas salivales.
7. Luego
de
14
das
("tiempo
de
incubacin
extrnseco") puede infectar al hombre por nueva

picadura.
Marchette et al JID 1973;128:23

Kyle, JL et al JID 2007;195:1808
Caractersticas virolgicas
Familia Flaviviridae:
arbovirus
(arthropod-borne).
Virus
RNA
monocatenario,
envueltos
de
4050nm de dimetro.
Se reconocen por
variacin
de
la
protena E 4 tipos
antignicos
(llamados
DEN-1,
DEN-2, Den-3 y DEN4)
Clasificacin y diagnstico
diferencial
Clasificacin de casos de dengue sugerido por la

WHO - 2009
Clasificacin y diagnstico
diferencial
1. Dibujar un cuadro de 2,5
cms X 2,5 cms en el antebrazo
del paciente y verificar la PA
2. Calcular presin arterial

media
3. Insuflar nuevamente hasta

el valor medio y mantener 3
min o hasta que aparezcan
petequias /equimosis.
4. Contar el # de petequias en
el cuadrado. Prueba positiva:
10 o ms en los nios.
Gua Para La Atencin Clnica Integral Del Paciente Con Dengue, Ministerio Proteccion
Clnica
Clnica
Fase febril
Rubor facial
Eritema cutneo
Dolor corporal
generalizado
Mialgias (lumbares)
Cefalea
Faringodinia
Faringe inyectada
Inyeccin conjuntival
Anorexia
Nuseas
Vmitos
Clnica
Fase febril
Tpica la fiebre alta abrupta

Dura de 2 a 7 das
Difcil distincin clnica de otras enfermedades febriles
probabilidad de ser dengue si Prueba del Torniquete
es positiva
Alerta con los signos vitales y otros parmetros clnicos

Puede haber manifestaciones hemorrgicas leves
Hgado aumentado de tamao y blando
Anormalidad ms temprana del cuadro hemtico:
Reduccin progresiva de los leucocitos
Clnica
Clnica
Fase crtica
Cuando cae la fiebre en 3 7 da

Dura de 24 48h
Aumento de la permeabilidad capilar
Aumento del HTO Trombocitopenia
Leucopenia
progresiva
Derrame
del
pleural y ascitis se detectarn dependiendo
grado
de
extravasacin
del
volumen
de
reemplazo.
Rx de trax Ultrasonido abdominal
Clnica
DENGUE
GRAVE
Una o ms de las siguientes condiciones:

Extravasacin de plasma que puede
conducir a
choque (choque por dengue) o Acumulacin de

lquidos, con insuficiencia respiratoria o sin ella, o
ambas
Sangrado
grave o deterioro de rganos grave, o
ambos.
Clnica
DENGUE
GRAVE
Usualmente cuando baja la fiebre en das 4 7

Precedido de signos de alerta
Taquicardia + vasoconstriccin perifrica
PAD se acerca a PAS: Diferencial estrecho
Suelen permanecer conscientes y lcidos
Descompensacin marcada cuando caen las Pas
Pueden presentar alteraciones de la coagulacin
Inusual: Insuficiencia heptica aguda, encefalopata,
cardiomiopata, encefalitis
Clnica
Est
DENGUE
GRAVE
en choque cuando la diferencial es 20mmHg o si
tiene signos de mala perfusin capilar:
Extremidades fras
Llenado capilar lento
Pulso acelerado
Clnica
DENGUE
GRAVE
Probabilidad
de dengue grave si el paciente es de un

rea de riesgo de dengue y presenta fiebre de 2 a 7
das de evolucin, y cualquiera de las siguientes
caractersticas:
Evidencia de extravasacin de plasma, como:

HTO elevado o aumento progresivo del mismo;
Derrame pleural o ascitis;
Compromiso circulatorio o choque
Taquicardia
Extremidades fras y hmedas
Llenado capilar >3s
Pulso dbil o indetectable
Reduccin de la presin de pulso
En el choque tardo, presin arterial
no registrable.
Clnica
Sangrado significativo.
Nivel alterado de conciencia
DENGUE
GRAVE
(letargo o agitacin,
coma, convulsiones).
Compromiso gastrointestinal importante

Vmito persistente, dolor abdominal
intenso o
creciente, ictericia.
Deterioro orgnico serio

Insuficiencia heptica aguda
IRA
o
encefalitis,
Encefalopata
manifestaciones inusuales
otras
Clnica
Si
Fase
recuperacin
sobrevive a fase crtica, reabsorve los lquidos
extravasados en 24 - 48h
Mejora el bienestar general, apetito

Pocos sntomas GI
Estabilizacin hemodinmica
Hay diuresis
Islas blancas en mar rojo
Si hubo exceso de lquidos IV, la falla
respiratoria y la
ascitis pueden ocurrir en cualquier momento
Evaluacin diagnstica
N Engl J Med 2012;366:1423-
Tests de laboratorio adicional segn diagnstico
diferencial:
Extendidos de sangre perifrica, gota gruesa,
Monospot/ttulos de EBV, ELISA para VIH
Deteccin directa de componentes virales o

indirectamente por medios serolgicos
Caso
probable
IgM,
aislamie
nto o
RT-PCR
CONFIRMAD
O
N Engl J Med 2012;366:1423-
Directos:
En fase febril por RT-PCR o deteccin de la NS1 por
ELISA
NS1, de gran utilidad en las infecciones primarias
NS1 en infecciones secundarias refleja respuesta
serolgica amnsica
Indirectos
Deteccin de altos niveles (4 veces el basal) de IgM anti
Dengue por ELISA, al 5to da de la enfermedad

Hacer comparacin en muestras pareadas
Si se tiene solo una, esta solo sugiere diagnstico
presuntivo
N Engl J Med 2012;366:1423-
Manejo
La clave de todo el proceso es la prestacin de buenos
servicios clnicos
La mayora de los pacientes se recuperan sin necesidad
de hospitalizacin
Actividades en primer nivel de atencin:
Reconocer que el paciente febril puede tener dengue

Notificacin temprana a las autoridades de salud
pblica
Atender a los pacientes en la fase febril temprana del
dengue
Reconocer la fase crtica e iniciar el reemplazo
hidroelectroltico
Reconocer a los pacientes con signos de alarma que
deben ser remitidos para hospitalizacin o terapia de
lquidos intravenosos
Reconocimiento y manejo inmediato y adecuado de la
Manejo
Enfoque por pasos del manejo del dengue
Manejo
Criterios para decidir cundo transferir a Unidad de

cuidados especiales:
Presentacin temprana de choque (en el da 2 o 3 de la

enfermedad);
Extravasacin de plasma, choque o ambas;

Pulso y presin arterial no detectables
Sangrado masivo
Sobrecarga de lquidos
Deterioro de rganos (como dao
cardiomiopata, encefalopata,
complicaciones inusuales).
encefalitis
heptico,
y otras
Manejo
Enfoque por pasos: PASO 1 EVALUACIN GENERAL

Anamnesis:
Fecha de la aparicin de la fiebre o de la enfermedad

Cantidad de ingestin oral
Evaluacin para detectar los signos de alerta
Diarrea
Cambios en el estado mental/convulsiones/mareos
Produccin de orina (frecuencia, volumen y hora de
ltima miccin);
Otros antecedentes pertinentes
Dengue en la familia o vecindario
Viajes a reas endmicas de dengue
Condiciones co-existentes
Excursiones a la selva y nadar en cataratas
Relaciones sexuales sin proteccin o abuso de
WHO. Dengue:
guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World
drogas.
Manejo
Manejo

Examen
fsico:
Evaluacin del estado mental
Evaluacin del estado de hidratacin

Evaluacin del estado hemodinmico
si
hay
taquipnea/respiracin
Comprobar
acidtica/derrame pleural
Comprobar
la
presencia
de
abdomen
blando/hepatomegalia/ascitis
Examinar
para detectar erupciones y manifestaciones
de sangrado
Prueba
de
torniquete
(repetirla
si
anteriormente
Manejo

Laboratorio
s:
Cuadro hemtico completo en la primera consulta

Hacer lnea basal de HTO
Leucopenia aumenta la probabilidad de dengue
Pruebas para confirmar diagnstico no son necesarias
en el manejo agudo del paciente
Manejo
Enfoque por pasos: PASO 3 MANEJO

1. Notificacin de la enfermedad
Criterios para notificacin temprana
de
casos
sospechosos:
Que el paciente viva o haya viajado a un rea

endmica de dengue
Presente fiebre durante tres das o ms

Tener bajos conteos o conteos decrecientes de
glbulos blancos
Tener trombocitopenia con prueba de torniquete

positiva o sin ella.
Manejo

1. Decisiones:
SER ENVIADO A CASA
SER REMITIDO PARA MANEJO HOSPITALARIO
TRATAMIENTO Y REMISIN URGENTE
Manejo

1. Paciente que se manejar en casa:
Lo que debe procurar el paciente y
su cuidador:
Estimular la ingestin de solucin de rehidratacin oral
(SRO), y lquidos que contengan electrolitos y azcar.
Administrar
paracetamol para
paciente se siente incmodo.
la
fiebre
alta
si
el
No ASA, ibuprofeno ni otros AINEs.

Instruir
a quienes los cuiden que el paciente debe ser

llevado inmediatamente al hospital si aparecen signos
de alarma:
Manejo

1. Paciente que se manejar en casa:
que debe procurar el mdico:
Comprobar el patrn de temperatura
Lo
Comprobar el volumen de ingestin
y prdida de
lquidos
Comprobar
la
produccin
de
orina
(volumen
frecuencia)
Evaluar presencia de signos de alerta

Evaluar seales extravasacin de plasma o sangrado
Evaluar valores del hematocrito, conteo de leucocitos y
plaquetas.
Manejo

2. Paciente que debe remitirse para manejo hospitalario:
Pacientes con signos de alerta

Aquellos con condiciones coexistentes
pueden complicar el dengue o su manejo
Aquellos con ciertas condiciones sociales
que
Paciente con dengue CON signos

de alerta
Paciente con dengue SIN signos de
alerta
Manejo

Paciente con dengue con signos de
alerta
1. Obtener un hematocrito de referencia antes de la
terapia de lquidos.
2. Proporcionar solamente soluciones isotnicas (SSN
Iniciar
5 a 7 ml/kg/h/1-2h
0.9%,
LR,con
Hatmann).
Luego reducir a 35 ml/kg/h/2-4h

Reducir a 23 ml/kg/h o menos segn sea la
respuesta clnica
Manejo

alerta
3. Evaluar nuevamente el estado clnico y repetir el
hematocrito.
4. Administrar el mnimo volumen de lquidos
intravenosos requerido para mantener una buena
perfusin y produccin de orina, aproximadamente
0,5 ml/kg/h.
. LEV solo suelen requerirse por 24 48h
. Se reducirn los volmenes a medida que disminuya
la fuga de plasma a fin de fase crtica:
Produccin de orina
Ingestion adecuada de lquidos
HTO
por debajo
basal
el New
px edition
estable
WHO. Dengue: guidelines
for diagnosis,
treatment,del
prevention
anden
control.
Geneva: World
Manejo

alerta
5. El
mdico controlar:
Balance detallado de los lquidos.
Signos vitales y la perfusin perifrica
Produccin de orina/4-6h
HTO (pre y pos lquidos, luego cada 6 a 12h)
Glucemia y otras funciones rganicas
Manejo

Paciente con dengue SIN signos de
alerta
1. Estimular la ingestin de lquidos orales.
2. Si no los tolera, iniciar terapia de LEV con SSN 0,9%
o LR con dextrosa o sin ella, a la tasa de
mantenimiento.
5. El mdico controlar:
Patrn de temperatura
Volumen de ingestin y prdida de lquidos
Produccin de orina (volumen y frecuencia)
Signos de alerta
HTO, leucocitos, plaquetas
Otrasforpruebas
de laboratorio
WHO. Dengue: guidelines
diagnosis, treatment,
prevention and control. New edition Geneva: World
DENGUE EN NIOS
Manejo

3. Paciente
que requieren TTO de emergencia y remisin

urgente por dengue grave
Extravasacin importante de plasma que

conduce a choque por dengue
Acumulacin de lquidos con insuficiencia
respiratoria, o ambas
Hemorragias masivas
Deterioro orgnico grave (dao heptico,
insuficiencia
renal,
cardiomiopata,
UCI
Transfusiones
sanguneas
encefalopata
o encefalitis).
Cristaloides isotnicos a volumen suficiente para

mantener una circulacin efectiva en fase crtica
HTO pre y pos reanimacin hdrica
Transfusiones en caso de sangrado masivo
sospechosos
DENGUE EN NIOS
Manejo
Criterios de egreso:
Ausencia de fiebre de 24 48 horas

Mejora
del
apetito,
estado
clnico
gasto
hemodinmica,
(estado
urinario,
no
signos
el
recuento
general,
estabilidad
de
dificutad
respitaroria).
Aumento
usualmente
en
precedido
de
plaquetario,
aumento
en
los
leucocitos.
Hematocrito
estable
an
sin
Lquido
DENGUE EN NIOS
PREVENCIN
Evitar las aguas estancadas y criaderos.

Si viaja a zonas endmicas, utilice ropa
manga larga y pantalones largos de colores
claros
Inmunidad homotpica permanente, pero
heterotpica temporal
VACUNA!?
Vacunas
lder
Candidato
vacuna
para
dengue:
CHIMERIVAX
Fase 2-3
Formulacin tetravalente de cepas atenuadas
de FA que expresa las protenas prM y E
Difcil que evoque anticuerpos para los cuatro

serotipos
Ninguna
vacuna
puede
ser
la
panacea
inmediata
N Engl J Med 2012;366:1423-
Vacunas
Clin Lab Med 30 (2010) 1491
Gracias!

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DENGUE

INT. GUERRERO CARBONELL, MAYRA

Por qu es importante hablar de

Enfermedad viral sistmica, autolimitada

Caractersticas del vector

Caractersticas del vector

1. Fase acutica, con

Caractersticas del vector

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de

Caractersticas del vector

5. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo

extrnseco") puede infectar al hombre por nueva

Marchette et al JID 1973;128:23

Clasificacin de casos de dengue sugerido por la

2. Calcular presin arterial

3. Insuflar nuevamente hasta

Tpica la fiebre alta abrupta

Alerta con los signos vitales y otros parmetros clnicos

Cuando cae la fiebre en 3 7 da

pleural y ascitis se detectarn dependiendo

Rx de trax Ultrasonido abdominal

Una o ms de las siguientes condiciones:

choque (choque por dengue) o Acumulacin de

grave o deterioro de rganos grave, o

Usualmente cuando baja la fiebre en das 4 7

en choque cuando la diferencial es 20mmHg o si

tiene signos de mala perfusin capilar:

de dengue grave si el paciente es de un

Evidencia de extravasacin de plasma, como:

Compromiso gastrointestinal importante

Deterioro orgnico serio

sobrevive a fase crtica, reabsorve los lquidos

Mejora el bienestar general, apetito

ascitis pueden ocurrir en cualquier momento

N Engl J Med 2012;366:1423-

Tests de laboratorio adicional segn diagnstico

Deteccin directa de componentes virales o

N Engl J Med 2012;366:1423-

En fase febril por RT-PCR o deteccin de la NS1 por

Deteccin de altos niveles (4 veces el basal) de IgM anti

Dengue por ELISA, al 5to da de la enfermedad

N Engl J Med 2012;366:1423-

La clave de todo el proceso es la prestacin de buenos

Reconocer que el paciente febril puede tener dengue

Enfoque por pasos del manejo del dengue

Criterios para decidir cundo transferir a Unidad de

Presentacin temprana de choque (en el da 2 o 3 de la

Extravasacin de plasma, choque o ambas;

Enfoque por pasos: PASO 1 EVALUACIN GENERAL

Fecha de la aparicin de la fiebre o de la enfermedad

Enfoque por pasos: PASO 1 EVALUACIN GENERAL

Enfoque por pasos: PASO 1 EVALUACIN GENERAL

Evaluacin del estado de hidratacin

para detectar erupciones y manifestaciones

Enfoque por pasos: PASO 1 EVALUACIN GENERAL

Cuadro hemtico completo en la primera consulta

Enfoque por pasos: PASO 3 MANEJO

Que el paciente viva o haya viajado a un rea

Presente fiebre durante tres das o ms

Tener trombocitopenia con prueba de torniquete

Enfoque por pasos: PASO 3 MANEJO

SER REMITIDO PARA MANEJO HOSPITALARIO

TRATAMIENTO Y REMISIN URGENTE