Miomatosis uterina

Adenomiosis
Julin Borges Vela

MIOMA UTERINO,
LEIOMIOMA O FIBROMA

Patologa benigna ms frecuente del tero

En general la patologa ms frecuente de la mujer
Frecuentemente asintomtica
Frecuentemente mltiples
Cambios genticos adquiridos por las clulas del
miometrio influenciadas por promotores
(hormonas) y efectores (factores de crecimiento)

 Neoplasias monoclonales
Slo en 40% se encuentra alteraciones genticas
Influencia hormonal: aparicin en la edad frtil y
regresin durante la menopausia
Elevada concentracin hormonal en el tejido
miomatoso: produccin local por la aromatasa
Aumento de los receptores AB de progesterona en
los miomas

 FACTORES DE RIESGO

40 aos de edad
Menarquia temprana (antes de los 10 aos)
Familiares de primer grado con miomas
Mujeres obesas
Raza negra (americanas)
Anticonceptivos orales????

FACTORES PROTECTORES
Tabaco
Menarquia tarda (> 16 aos) factor protector

ANATOMA PATOLGICA
Tumor de consistencia dura, habitualmente
redondeados, de aspecto fasciculado y bien
delimitado del miometrio sano, no encapsulados
nicos o mltiples
Tamao variable
Localizacin ms frecuente en el cuerpo uterino.
10% en el crvix
Tres clases de miomas en funcin de su localizacin
dentro del cuerpo uterino: subserosos, intramurales
y submucosos.

 Miomas subserosos:
Crecen bajo la serosa uterina produciendo un resalte en
superficie de tero
Pueden ser asintomticos o dar sntomas de compresin
de rganos vecinos
Pueden ser pediculados
Miomas intraligamentarios: miomas subserosos que
crecen hacia el ligamento ancho
Miomas parasitarios: miomas subserosos que se
adhieren al epipln o al intestino y desarrollan una
vascularizacin independiente del tero

 Miomas submucosos:
Ms sintomticos (sangrado abundante) y diagnosticados
Crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el
endometrio
Degeneracin sarcomatosa ms frecuente???

Miomas intramurales:
Ms frecuentes (50-55% del total)
Crecen en el miometrio pudiendo aumentar
considerablemente el tamao del tero y producen
irregularidad en la pared

 Microscpicamente: haces en forma de remolino rodeados de tejido

conjuntivo. Vascularizacin principalmente en la periferia de tumor.
Cambios degenerativos:
Edema
Atrofia: tras la menopausia debido a la disminucin de estrgenos
Degeneracin hialina: sustitucin del tejido conjuntivo por material hialino.
Especialmente en los miomas subserosos
Degeneracin qustica: licuacin del material hialino
Degeneracin infecciosa: exclusivamente en miomas submucosos
Necrosis
Degeneracin grasa
Calcificaciones: tras la menopausia
Degeneracin sarcomatosa: poco frecuente. Suele iniciarse en el centro
del tumor apareciendo frecuentes zonas de necrosis y hemorragias. Gran
celularidad, con atipias nucleares y ms de 10 mitosis por campo. Durante
la menopausia es frecuente que los miomas involucionen. Evaluar el
crecimiento durante esta poca

 CLNICA:
Asintomticos (50% hallazgo casual en la ecografa)
Sangrado: signo ms frecuente.
Menorragias: aumento en la cantidad y duracin de la menstruacin
Ms frecuente en miomas submucosos. Miomas subserosos no
producen metrorragia

Dolor (30%):

Crnico y persistente con sensacin de pesadez

Agudo por la torsin de miomas pediculados
Parto del mioma
Cambios degenerativos con necrosis
Compresin nerviosa (miomas subserosas )

Sntomas compresivos (vejiga, recto, urteres e intestino):

sntomas ms frecuentes son los urinarios (polaquiuria, nicturia,
urgencia miccional, incontinencia)

 Disminucin de la fertilidad: con los miomas submucosos.

Mecanismo:
Dificultad para la implantacin por alteracin del endometrio
Interferencia con el transporte del espermatozoide por
deformidad de la cavidad uterina
Alteracin de la contractilidad uterina
Alteracin de la implantacin por sangrado o cogulos
intracavitarios
Obstruccin del ostium tubrico

 MTODOS DIAGNSTICOS:
Ecografa transvaginal:
Masas redondeadas, bien definidas, de ecogenicidad diferente a la del
miometrio que lo rodea. Habitualmente son homogneas. En ocasiones
puede haber calcificaciones, hemorragias o zonas qusticas

Resonancia Magntica:
Tcnica ms precisa
Mejor mtodo para estudiar la penetracin en el miometrio de los miomas
submucosos
Capacidad de diferenciarlo de otros procesos como la adenomiosis

Histeroscopia:
Tcnica diagnstica de eleccin en los miomas submucosos
Permite diferenciar entre miomas, plipos e hiperplasias.
Permite valorar el grado de extensin del mioma en el miometrio. Segn
esta extensin: tipo 0 (no hay extensin miometrial), tipo I (extensin
<50%) y tipo II (>50%)

 PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO:

No todos los miomas requieren tratamiento
Tratamiento expectante (seguimiento revisiones cada 6
meses): en miomas asintomticos o en pacientes que no
son subsidiaras de tratamiento ni mdico ni quirrgico
Tx indicado en:
Miomas sintomticos,
Miomas que crecen rpidamente o
Miomas de gran tamao

 TRATAMIENTO MDICO
Progestgenos: naturales o derivados sintticos
Efecto antiestrognico sobre los receptores del mioma (efecto directo) e inhibiendo la
secrecin de gonadotropinas en la hipfisis (efecto indirecto)
Indicado en mujeres premenopusicas con miomas pequeos pero sintomticos

Esteroides andrognicos: Gestriona y Danazol

Efectos adversos de virilizacin

Anlogos de GnRH:
Suprimen el eje hipotlamo-hipofisario, inhiben la secrecin de LH y FSH y la produccin
de estrgenos ovricos
Disminucin del volumen del mioma, de su vascularizacin y de la sintomatologa
Efectos adversos: sintomatologa climatrica, disminucin de la masa sea (Tx de ms
de 6 meses). Sntomas reversibles al suspenderse la medicacin aunque tambin el
mioma volver a aumentar de tamao
Slo utilizarlos como preparacin para la ciruga (disminucin de la hemorragia)

Mifepristona:

Antagonista de la progesterona
Disminucin del nmero de receptores de progesterona en el miometrio y en el mioma
Inhibicin del crecimiento del mioma dependiente de los estrgenos
Induce amenorrea

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Histeroscopa:

Miomectoma:

Indicado en caso de miomas submucosos sintomticos, en mujeres jvenes con

deseos reproductivos o en mujeres que quieren conservar su funcin menstrual
Puede llevarse acabo en miomas nicos o mltiples
Si los miomas son grandes, beneficio de un tratamiento previo con anlogos de la
GnRH
Complicaciones: hemorragias, perforacin uterina y absorcin intraperitoneal o
vascular de la glicina
Indicada en mujeres jvenes con deseos reproductivos y en apacientes que desean
conservar su tero
Puede realizarse por laparotoma o por va laparoscpica
Mortalidad y morbilidad muy baja
Riesgo de recurrencia de los miomas, aunque en muchos casos no requieren una
nueva intervencin
Anlogos de la GnRH como preparacin a la ciruga dificultan la enucleacin de los
miomas y se asocia a alta recurrencia, parece slo indicado en casos de anemia previa
a la intervencin

Histerectoma:

Indicada en mujeres con ms de 40 aos o paridad satisfecha

 Embolizacin de las arterias uterinas:

Introduccin de contraste a travs de un catter en la arteria femoral que produce
isquemia en el mioma, reduciendo su tamao
Indicaciones: miomas sintomticos por metrorragias o por sntomas compresivos en
mujeres premenopusicas
Contraindicado en: miomas subserosos pediculados o presencia de patologa endometrial
o anexial asociada
Complicaciones: Histerectoma urgente tras la embolizacin por hemorragia dolores persistentes,
infeccin y necrosis del tero; amenorrea transitoria o definitiva; expulsin de los miomas; Fracaso de la
tcnica por embolizacin de una sola arteria uterina o por vascularizacin del mioma por las arterias
ovricas.

Ablacin por ultrasonidos de alta energa

Destruyen los miomas por aumento controlado de temperatura produciendo necrosis
coagulativa sin daar el tejido sano circundante
Fenmeno de friccin y cavitacin tisular
Indicado en: miomas sintomticos
Contraindicado en: miomas submucosos y/o no abordables por su localizacin
Complicaciones : dolor postratamiento, quemaduras cutneas de I II grado, sndromes
postablacin autolimitados con febrcula y prdidas hemticas mnimas

Adenomiosis

Crecimiento generalizado del tero de contorno regular por

presencia de restos ectpicos de glndulas y estroma en el
miometrio que se originan a partir de la capa basal del
endometrio
Difusa: restos diseminados en el miometrio
Focal: restos forman acumulaciones focales circunscritas

Dx: hallazgos histolgicos

Origen:
Invaginacin en sentido inferior de la capa basal del endometrio
dentro del miometrio??
Metaplasia del tejido pluripotencial de Mller??

 FACTORES DE RIESGO:
Paridad
Edad > 40-50 aos

CLNICA:
Menorragia: mayor vascularizacin anormal del revestimiento
endometrial
Dismenorrea: mayor produccin de PG en el tejido adenomitico
Dispareunia

MTODOS DIAGNSTICOS:
Ecografa Transvaginal: heterogeneidad miometrial, proyecciones lineales
estriadas que se extienden desde el endometrio hasta miometrio,
ndulos hipoecoicos, bordes poco definidos, forma elptica, efecto mnimo
de masa sobre el tejido circundante, ausencia de calcificacin
RM

 TRATAMIENTO
Conservador:
AINES AOC
Progestgenos
DIU con levonorgestrel

Histerectoma: definitivo