R2MF Airam Zul Ramos Martnez

Fiebre del
Chikungunya

Epidemiologa
El nombre chikungunya deriva de
una palabra en Makonde, grupo
tnico que vive en el sudeste de
Tanzania y el norte de Mozambique.
Significa: aquel que se encorva y
describe la apariencia inclinada de
las personas que padecen la
caracterstica y dolorosa artralgia.

Aislado por primera vez en 1953 en

Tanzania, el virus del chikungunya provoc
numerosas epidemias en frica y Sudeste
asitico durante el siglo XX.

 Se detect por primera vez en Amrica en

diciembre del 2013 (islas del Caribe Saint Martin,
Martinique, Guadalupe & Saint Barthelemy), desde
entonces se ha diseminado a 7 estados miembros
y 9 territorios.
Afecta a todos los grupos de edad y ambos sexos.
Hasta el 27 de junio de 2014, se registraban en
Amrica 259,723 casos sospechosos, 4,721 casos
confirmados y 21 fallecidos(*).

Epidemiologa
Agente causal: virus ARN de la familia: Togaviridae, genero
Alfavirus.

Ambas especies de mosquitos estn ampliamente distribuidas en

los trpicos y Ae. albopictus tambin esta presente en latitudes
mas templadas.
Dada la amplia distribucin de estos vectores en las Amricas,
toda la Regin es susceptible a la invasin y la diseminacin del
virus.

Reservorios
Los humanos son el reservorio del
CHIKV.

Perodos de incubacin
Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped virmico.
Despus de un periodo promedio de incubacin extrnseca de 10
das, el mosquito es capaz de transmitir el virus a un husped
susceptible.
En los humanos picados por un mosquito infectado, los sntomas
de enfermedad aparecen generalmente despus de un periodo de
incubacin intrnseca de 3 a 7 dias (rango: 112 dias).

Diagnostico
Caso Sospechoso de Fiebre por CHIKV
Paciente que cumple con los siguientes
criterios:
Fiebre mayor de 38.5C.
Artralgias severas o artritis bilateral y simtrica, de
comienzo agudo que no se explica por otras
condiciones mdicas.
Erupcin maculopapular (2-5 das despus del
inicio de fiebre), con predominio en el tronco.
Reside o ha visitado reas endmicas durante las
dos semanas anteriores a los sntomas.

 Caso Confirmado de Fiebre por CHIKV

Cualquier caso sospechoso con resultado
positivo en algn mtodo de laboratorio,
establecido para el diagnstico de esta
enfermedad.

Deteccin de cidos nucleicos (RT-PCR).

Aislamiento viral (en BSL3).
Deteccin de IgM.
Seroconversin o aumento en el ttulo de
anticuerpos por ELISA (IgM/IgG).

Clnica
La diferenciacin clnica que presenta en relacin
al Dengue es que esta presenta tres fases
contrario al dengue que solo presenta fase aguda.

Fase Aguda
Fase Sub-aguda
Fase Crnica

Chikungunya
Presentacin clnica de la Fase aguda
Despus de la picadura de un mosquito infectado
con CHIKV, la mayora de los individuos
presentarn sntomas tras un perodo de
incubacin de tres a siete das (rango: 112 das).
Sin embargo, no todos los individuos infectados
desarrollarn sntomas.
Estudios serolgicos indican que entre el 3% y el
28% de las personas con anticuerpos para el
CHIKV tienen infecciones asintomticas.

Chikungunya
Presentacin clnica de la Fase
aguda
Desde el inicio de la fiebre hasta
el dcimo da.
1.

Fiebre de inicio brusco y mayor

de 38.5C que puede durar de 2
a 5 das.

2.

Artralgias/Artritis
incapacitante
con las siguientes caractersticas:
a.
b.

Bilaterales, simtricas.
Mas de 10 grupos articulares, con
predominio en manos y pies.

Chikungunya
3.
4.
5.

6.

Edema peri articular en manos, pies

y rodillas principalmente.
Teno sinovitis intensa en muecas y
tobillos.
Rash maculopapular y eritematoso:
aparece entre 2 5 das del inicio
de la fiebre (50% de los pacientes).
Tpicamente
maculopapular
e
incluye tronco y extremidades,
aunque puede afectar palmas,
plantas y rostro. Se puede presentar
como
eritema
difuso
que
desaparece a la digito presin.
Ocasionalmente edema facial.

Chikungunya

Chikungunya

Chikungunya

Chikungunya

Chikungunya

Infecciones Agudas Peditricas por CHIKV

Cuadro clnico inespecfico, llanto sostenido que puede
indicar artralgia.
Exantema: rubeoliforme (57%), petequias (47%) y
exantema roseoliforme (37%).
En nios pequeos (ambos sexos) las lesiones
vesiculosas son las manifestaciones cutneas mas
comunes y pueden presentar epidermlisis, riesgo para
la vida.
Manifestaciones neurolgicas: convulsiones febriles,
sndromes menngeos, encefalopata aguda, diplopa,
afasia, encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis,
20% con secuelas neurolgicas.

Chikungunya
Infecciones Agudas con CHIKV durante el embarazo
Se puede adquirir la infeccin en cualquier perodo del embarazo.
El nio tendr mayor riesgo de adquirir la infeccin cuando la madre
presente fiebre 4 das antes del parto y/o 2 das despus del parto
(cuando presenta la viremia intraparto), que corresponden a los 7 das
alrededor del parto.
La cesrea no disminuye el riesgo de transmisin, por lo tanto la va
vaginal no est contraindicada si no existe otra indicacin obsttrica.
En toda embarazada en proceso activo de viremia se deber retrasar
el nacimiento si las condiciones maternas y fetales lo permiten.

Chikungunya

Infecciones Neonatal
Se manifiesta clnicamente desde el segundo hasta el dcimo da
despus del nacimiento, pueden ser inespecficas (fiebre, dificultad
para la alimentacin, irritabilidad).
50% de los casos cuadros clnicos graves con manifestaciones
especficas:
epidermlisis
bullosa,
miocarditis,
encefalopata/encefalitis y fiebre hemorrgica. Pronstico malo a
largo plazo y pueden persistir secuelas neurolgicas.
Recomendado: observar al neonato por lo menos 5 das, con
mediciones biolgicas diarias e internarlo en sala de neonatologa
al aparecer los sntomas.
Lactancia materna: no est contraindicada.

Chikungunya

Evaluacin de la gravedad inmediata

Gravedad clnica: coma, confusin,
circulatorio, disnea.

colapso

Aspectos no habituales: dolores no controlados,

deshidratacin, vmitos persistentes, fiebre
refractaria (5 das), sangrado, signos cutneos
graves.
El riesgo de las complicaciones se aumenta en
los llamados Grupos de Riesgo ya descritos.

Chikungunya

Chikungunya

Chikungunya

Superposicin y confusin con el Dengue

Se debe distinguir la CHIKV del dengue, que puede tener una
evolucin ms trpida, ocasionando inclusive la muerte. Ambas
enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un mismo
paciente.
En la CHIKV rara vez se observan shock o hemorragia severa; el
inicio es ms agudo y la duracin de la fiebre es mucho menor.
En la CHIK el rash maculopapular tambin es ms frecuente que
en el dengue.
Si bien en ambas enfermedades los pacientes pueden padecer
dolor corporal difuso, el dolor es mucho ms intenso y localizado
en las articulaciones y tendones en la CHIKV que en el dengue.

Chikungunya

Chikungunya
Criterios de Referencia e Ingreso
Todo paciente con cuadros atpicos graves
Pacientes con comorbilidad (discapacidad, diabetes, hipertensin,
etc.) descompensados.
Embarazadas con sntomas de CHIKV en la ltima semana de
gestacin, con signos de gravedad, dudas en el diagnostico y con
riesgo fetal que incluye: temperatura > 38.5C, alteracin de la
frecuencia cardiaca fetal y el riesgo de parto prematuro.
Recin nacidos de madres con CHIKV.
Mayores de 65 aos con comorbilidad previa que comprometa la vida
del paciente.

Chikungunya
Fase Sub-aguda (del da 11 al da 90)
Despus de los primeros 10 das, la mayora
de los pacientes sentir una mejora en su
estado general de salud y del dolor articular.
Pude haber una recada clnica (82%) que se
exacerba entre el segundo y tercer mes del
curso de la enfermedad, caractersticas:

Chikungunya

Artralgias inflamatorias persistentes, principalmente en carpo y

metacarpo, falngicas mltiples:

Exacerbacin de dolores a niveles de articulacin y huesos previamente

lesionados

Tenosinovitis en mueca, tobillo

Sndrome del Tnel del Carpo

Bursitis y condritis

Alteraciones vasculares perifricas

Fatiga y depresin.

Chikungunya

Fase Crnica
Es la afectacin articular persistente o recidivante
despus de los 90 das en pacientes con fiebre por
CHIKV.
Los sntomas predominantes
artralgias, artritis y tenosinovitis.

continan

siendo

La frecuencia con que los pacientes reportan

sntomas persistentes vara sustancialmente segn el
estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio de los
sntomas y el seguimiento.

Chikungunya

Factores de riesgo:

Cuadro reumtico severo en la fase aguda.

Presentaciones atpicas graves.
Edad de < 2 aos y > 45 aos.
Problemas
articulares
pre-existentes
(artrosis, traumatismos).
Comorbilidades
(cardiovasculares,
diabetes,
hipertensin,
artritis
reumatoide).

Chikungunya

Evolucin de la fase crnica

De acuerdo a la experiencia internacional los porcentajes
de los pacientes que evolucionan a la fase crnica son
variables de un pas a otro.
Estudios hechos en Sudfrica reportan que 12%18% de
los pacientes tendrn sntomas persistentes a los 18
meses y hasta 2 a 3 aos despus. En estudios mas
recientes de la India, la proporcin de pacientes con
sntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%. Datos
de La Reunin encontraron que hasta 80%93% de los
pacientes experimentara sntomas persistentes 3 meses
despus del comienzo de la enfermedad; esta proporcin
disminuye a 57% a los 15 meses y a 47% a los 2 aos.

Chikungunya

Formas reportadas de presentacin

clnica de la fase crnica
Poliartritis con dolor y rigidez matutina
afectando principalmente los dedos de
manos y pies.
Tenosinovitis en manos, muecas y
tobillos; pueden ser cuadros recurrentes.
Exacerbacin del dolor en articulaciones
previamente daadas.

Chikungunya

Chikungunya

Exmenes solicitados al inicio de la

orientacin epidemiolgica (laboratorio).

enfermedad

sujetos

1. Deteccin de cidos nucleicos (RT-PCR), tomar en los primeros 5

das de iniciada la fiebre.
2. Aislamiento viral (en BSL3), tomar en los primeros 5 das de
iniciada la fiebre.
3. Deteccin de IgM en muestra aguda, tomar a partir del quinto
da.
4. Seroconversin o aumento en el ttulo de anticuerpos por ELISA
(IgM/IgG) en muestras pareadas. Se debe tomar muestra en fase
aguda y una segunda muestra de 15 a 21 das de iniciados los
sntomas. Esto se realizar en aquellos pacientes con resultado
negativo de los mtodos anteriores (1, 2, 3) y an se sospeche
que estn infectados por el virus.

Chikungunya

Exmenes para el seguimiento del paciente:

Fase Aguda:
Biometra Hemtica Completa en casos atpicos.

Fase Sub-aguda:
Laboratorio: BHC, PCR, VSG, Acido rico, serologa CHIKV.
Exmenes de gabinete: radiografa de articulaciones,
ecografa y electrocardiografa.
Otros exmenes de acuerdo al grado de severidad.

Fase Crnica:
Exmenes de gabinete: radiografa de articulaciones (no
erosin normalmente).
Laboratorio: pocas variaciones en el hemograma, PCR, VSG,
larga persistencia del IgM anti-CHIKV.

Chikungunya

Tratamiento
Fase Aguda:
Ningn tratamiento antiviral validado
Barrera fsica: Mosquitero durante 7 das desde el inicio de los
sntomas.
Tratamiento sintomtico

Antipirticos, analgsicos (Paracetamol)

Primera eleccin paracetamol (no mas de 4gr en 24hrs en adultos y
60mg/Kg/da en nios)
Ibuprofeno si no responde al paracetamol.
Otros exmenes de acuerdo al grado de severidad.
Hidratar de acuerdo a la condicin del paciente.
Reposo absoluto.

Chikungunya

Fase Sub-aguda:
Informacin precisa de la enfermedad.
a) Tratamiento sintomtico

Ibuprofeno.
Buscar el componente neuroptico.
Rehabilitacin.
Corticoterapia de indicacin limitada: Tenosinovitis, Sndrome de
Raynaud, Poliartritis discapacitante; alto riesgo de rebote y efectos
secundarios
Realizar tratamiento local, los sndromes compresivos perifricos no
se operan, Ej.: Sndrome del Tnel del Carpo.

b) Medios fsicos, ejercicio teraputico, educacin y proteccin

articular.
c) Seguimiento.

Chikungunya

Fase Crnica:
El manejo es sintomtico, con paracetamol y
AINES de eleccin, se individualiza cada caso
de acuerdo a edad y comorbilidades.
Seguimiento y manejo a largo plazo deber
realizarse a nivel domiciliar y primer nivel de
atencin.
Medios
fsicos,
ejercicio
teraputico,
educacin y proteccin articular.
Seguimiento de salud mental.

Chikungunya

Pacientes que requieren valoracin por

reumatologa:
Tienen una evolucin mayor a un ao con cuadro
de
artralgias/artritis
mas
comorbilidades
reumatolgicas previas.
Artritis deformante o tenosinovitis sin mejora
clnica a manejo indicado por mas de 6 meses.
Personas con criterios de clasificacin para otra
enfermedad reumtica (LES, enfermedad mixta
del tejido conectivo, espondiloartropata).
Referir a estos paciente a Reumatologa.

Chikungunya

Bibliografa
Direccion
general
de
epidemiologia;
http://www.epidemiologia.salud.gob.mx/doctos/lineamientos/chikungun
ya/Lineamientos_Chikungunya_25nov14.pdf
Organizacin Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante la
eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas,
Washington,
D.C.:
OPS,

2011.
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_Spanish.pdf
Chikungunya, Fase Crnica, Pr Fabrice Simon, Dr. Emilie Javelle, Service
de Pathologie Infectieuse et Tropicale Hpital dInstruction des Armes
Laveran Marseille France.
Prevencin de la Fiebre por Chikungunya, OPS, OMS, Managua,
Nicaragua Mayo 2014.
Normativa 129, Gua para el manejo clnico de pacientes con fiebre por
Chikungunya, Managua, Nicaragua Junio 2014.