ANESTESIAS DEL CANAL

ESPINAL
Servicio de Anestesia y Reanimacion
Hospital Miguel Servet
Junio 2010

Administracin de una solucin anestsica/analgsica en

el ESPACIO EPIDURAL

Anatoma de la columna vertebral

33 vrtebras:
7 cervicales
12 dorsales
5 lumbares
5 sacras
4 coxis

Anatoma de la columna vertebral

VRTEBRA:
-Cuerpo
-Arco vertebral o arco neural
-Apfisis transversa y espinosa
-Apfisis articulares
superiores e inferiores

Anatoma de la columna vertebral

LIGAMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL
-Ligamento longitudinal anterior
-Ligamento longitudinal posterior
-Ligamento amarillo
-Ligamentos interespinosos
-Ligamentos supraespinosos

Anatomia De La Columna
Vertebral
CUBIERTAS DE LA MEDULA ESPINAL
La ME es una continuacin del bulbo raqudeo y termina
en el borde inferior de la L1
DURAMADRE

Se divide en 2 capas: peristica y envolvente.

Espacio entre
ellas
ESPACIO EPIDURAL
Es la mediana de las 3 capas que
ARACNOIDES
recubren la mdula
PIAMADRE

Est estrechamente unida a la mdula

espinal

Espacio Epidural
- Es la separacin de las dos capas de la duramadre
espinal.
- Est limitado por arriba por la fusin de las dos
capas de la duramadre a nivel del agujero occipital y
por debajo por el ligamento sacrococcgeo que cierra el
hiato sacro.
- Los 31 pares de nervios raqudeos atraviesan el
espacio antes de salir por los agujeros intervertebrales.
- Contiene adems de nervios, grasa, tejido conectivo,
vasos sanguneos y de vasos linfticos.
linfticos

Tipo de anestesia del canal espinal

- Espinal, intradural, raqudea o subaracnoidea
- Epidural o peridural
- Lumbar
- Torcica
- Cervical
- Caudal

Anestesia Epidural
Consiste en la administracin de solucin anestsica en el espacio
epidural
Aguja atraviesa piel, tej. subcutneo, ligamentos (supraespinoso,
intervertebral, amarillo) hasta llegar al espacio epidural
Puede ser simple o contnuo, desde la regin cervical hasta la
lumbar
Se caracteriza por:
- mayor latencia
- bloqueo menos predecible en altura

Anestesia Espinal
Consiste en la administracin de una solucin anestsica en
el espacio subaracnoideo.
Aguja tiene que atravesar: piel, tej. subcutneo, ligamentos
(supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural,
duramadre y aracnoides, para llegar al LCR
Se realiza solo a nivel lumbar para evitar la puncin de la
mdula espinal
Se caracteriza por:
- menor latencia
- bloqueo ms predecible en altura

Dosis
Calidad
Bloqueo motor
Latencia
Duracin
Volumen
Dosis
Hipotensin
Cefalea

EPIDURAL
Varias
Variable
+
15-30 min
Indefinida
10-20 ml
Altas
+
Rara

ESPINAL
nica
Excelente
+++
5 min
1-2 h
1-4 ml
Bajas
++
1%

ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL:

VENTAJAS E INCONVENIENTES

EPIDURAL

SUBARACNOIDEO

Tcnica ms compleja. Inicio accin

lento.

Tcnica ms simple y segura. Inicio

inmediato.

Alta variabilidad respuesta

Dosis respuesta predecible

Menos fiable anestesia segmentos

sacros, por menor bloqueo L5-S1

Mejor anestesia en regin sacra

Mayor riesgo inyeccin intravascular

y toxicidad sistmica

Dosis bajas AL. Menor riesgo

toxicidad sistmica.

Intensidad y duracin del bloqueo

pueden ajustarse

Requiere un poco ms de tiempo de

recuperacin que bloqueo epidural

Tcnica
rea de trabajo que estuviera equipado con toda la
maquinaria para la ventilacin y la reanimacin
facilidades para la monitorizacin de la presin sangunea
y la funcin cardiaca.
El paciente debe ser informado de los posibles riesgos y
complicaciones
se debe chequear especialmente : - estado cardiovascular
- coagulacin
- daos en la espalda

Tcnica
POSICIN DEL PACIENTE
1- decbito lateral: con la columna y el cuello flexionados
para abrir el espacio interlaminar y as es ms fcil la entrada
al espacio epidural.

Tcnica
POSICIN DEL PACIENTE
2- paciente sentado: en pacientes obesos o en la anestesia
epidural torcica.
Posicin curvada para abrir los espacios intervertebrales y
facilitar su identificacin

Tcnica
la piel debe de desinfectarse con alcohol o con alguna
solucin esterilizante que contenga yodo
se anestesia la zona seleccionada habitualmente con una
infiltracin subcutnea.

Tcnica
METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL
- El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda la columna desde
la C3-C4 hasta el hiato sacro S4-S5.
- El bloqueo epidural puede ser a nivel torcico, lumbar, cervical y
sacro (anestesia caudal)
- La mdula espinal acaba a la altura de L1-L2
el punto ms
comn de entrada epidural es a nivel lumbar
- El abordaje del espacio epidural es ms fcil a nivel lumbar por:
- apfisis espinosas no son tan anguladas
- el espacio epidural es ms grande

Tcnica
METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL
El espacio intervertebral ms utilizado

entre L1-L2 y L3-L4

1- Tcnica de la prdida de resistencia:

se basa en: existe una considerable resistensia a la inyeccin cuando la
aguja avanza a travs del ligamento amarillo y del interespinoso. En el
punto en el que entra en el espacio epidural la resistencia desaparece

los cambios de resistencia se aprecian ejerciendo una presin continua

sobre el mbolo de una jeringa llena de lquido (5-10 ml de salino) o aire

Mas empleada

Tcnica
METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL
Inconveniente:
falsos positivos: se percibe la prdida de resistencia pero la aguja no
se encuentra en el espacio epidural si no en la grasa del espacio
intervertebral
falsos negativos: no percibir la perdida de resistencia pero estar en
el espacio epidural. Causas: talco
de los guantes que impide que se
deslice la aguja o la presencia de
material extrao que ocluya la aguja
(coagulo de sangre, piel, grasa..)

Tcnica
METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL
2- Signo de la gota suspendida de Gutierrez: se deposita una
gota de lquido en el pabelln de la aguja, cuando esta entra en el
espacio epidural la gota es aspirada.
Inconveniente: falsos negativos: la tcnica solo depende de la
observacin de la gota y en ocasiones no es succionada
Indicador de Odom: la gota
contenida en un tubo capilar

Factores que afectan al bloqueo

epidural
1- Lugar de inyeccin:
Lumbar: 75%

ceflica

25%

caudal

Torcico: 50%

ceflica

50%

caudal

Cervical: 25%

ceflica

75%

caudal

Caudal: 100%

ceflica

La solucin analgsica/anestsica se puede inyectar en

cualquier espacio intervertebral
Para que la dosis sea mnima debe de efectuarse a la altura del
segmento correspondiente al rea a bloquear

Factores que afectan al bloqueo

epidural
2- Volumen y dosis del anestsico:
1-2 ml por segmento a bloquear
La dosis es una funcin del volumen empleado: la respuesta
no es la misma con igual dosis en distinto volumen:
V conc de AL bloquear a segmentos pero
bloqueo sensorial y motor
El estado de los agujeros invertebrales (salida de la solucin
epidural): ancianos =V bloqueo

Factores que afectan al bloqueo

epidural
3- Posicin del paciente despus de la inyeccin:
gravedad: sentada: los nervios del sacro y de la zona baja
lumbar son preferentemente bloqueados
decbito lateral: el bloqueo depende ms de la
densidad del AL
4- Edad, peso y altura:
edad bloqueo. Causas: obstruccin de los agujeros
intervertebrales con tejido fibroso y espacio epidural
altura V para el =bloqueo
baja relacin peso-V AL. Obesidad mrbida el espacio
epidural es comprimido por la presin abdominal

Factores que afectan al bloqueo

epidural
5- Rapidez de la inyeccin:
rapidez area de bloqueo
6- Embarazo y tumores abdominales: compresin de la vena cava
que desva el retorno venoso a los plexos venosos espinales y
epidurales. La distensin resultante de las venas epidurales hace que
un = volumen se extienda ms.
7- Concentracin: conc rea bloqueada
8- Vasoconstrictores: prolongan el efecto, reducen la absorcion
sistmica
reducen el riesgo de toxicidad
9- Alcalinizacin de AL: AL son base dbil en solucin alcalina
aumentar la % de forma no ionizada, ms rpida absorcin.
Las soluciones comerciales pH=3.5-5.5, se aade bicarbonato sdico
para bloqueos de urgencias.

Destino de los Frmacos

Absorcin: por los vasos epidurales, se retarda con vasoconstrictores

Aclaramiento: se extiende longitudinalmente por el espacio epidural,

atraviesa barreras meningeas y desde all:
Absorcin a travs de las vellosidades aracnoideas
Absorcin a travs de los capilares
Absorcin hacia los senos venosos
Los estados de hipotensin prolongan la anestesia

Efectos Fisiolgicos
En la regin torcica y lumbar hay fibras nerviosas sensitivas,
motoras y autnomas.
Sensitivas y autnomas tienen menor dimetro
Simptico
Parasimptico

bloqueo + fcil

T1-L2
S2-4

El efecto del bloqueo de los nervios autnomos

efectos
fisiolgicos
+ importantes

Efectos Fisiolgicos
1- Sistema Cardiovascular:
bloqueo simptico
vasodilatacin
(T1-L2)
Liberacin de catecolaminas
(bloqueo de gln. Suprarenales)

resistencia
vascular periferica
hipotensin

Inadecuada perfusin de los rganos vitales

Vasoconstrictores y fluidos

Efectos Fisiolgicos
2- Sistema respiratorio:
Solo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como para
afectar los nervios que inervan los msculos intercostales
vigilar: insuficiencia respiratoria
dilatacin bronquial para compensar la reduccin del volumen
sanguneo pulmonar (hipotensin, disminucin del V-min)
3- Sistema endocrino:
Bloqueo de glnd. Suprarrenales: disminucin de liberacin
de catecolaminas

Efectos Fisiolgicos
4- Sistema gastrointestinal:
bloqueo
Predominio parasimptico
simptico
5- Sistema genitourinario:

peristaltism
o

relajacin de
esfinteres
Caida de la presin arterial puede afectar a la filtracin
glomerular
Retencin urinaria
6- Hipo:
se presenta por una estimulacin de las terminaciones vagales
(=que las nauseas)

Frmacos en el Bloqueo Epidural

Anestsicos locales
Opioides
Vasoconstrictores

Anestsicos Locales
ASPECTOS GENERALES

Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de

excitacin-conduccin de las membranas neuronales.
Estructura qumica: grupo hidroflico (amina secundaria o
terciaria) y uno lipoflico (anillo aromtico) unido por un enlace
ester o amida.
Los esteres se metabolizan rpidamente por la colinesterasa
plasmtica
menor toxicidad.
Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.
Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.
Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

Anestsicos Locales
ASPECTOS GENERALES

Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de

excitacin-conduccin de las membranas neuronales.
Estructura qumica: grupo hidroflico (amina secundaria o
terciaria) y uno lipoflico (anillo aromtico) unido por un enlace
ester o amida.
Los esteres se metabolizan rpidamente por la colinesterasa
plasmtica
menor toxicidad.
Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.
Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.
Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

Anestsicos Locales
ASPECTOS GENERALES

Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de

excitacin-conduccin de las membranas neuronales.
Estructura qumica: grupo hidroflico (amina secundaria o
terciaria) y uno lipoflico (anillo aromtico) unido por un enlace
ester o amida.
Los esteres se metabolizan rpidamente por la colinesterasa
plasmtica
menor toxicidad.
Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.
Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.
Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

Anestsicos Locales
ASPECTOS GENERALES

Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de

excitacin-conduccin de las membranas neuronales.
Estructura qumica: grupo hidroflico (amina secundaria o
terciaria) y uno lipoflico (anillo aromtico) unido por un enlace
ester o amida.
Los esteres se metabolizan rpidamente por la colinesterasa
plasmtica
menor toxicidad.
Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.
Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.
Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

Anestsicos Locales
Admon del AL en el esp. Epidural impide la transmisin
nerviosa a nivel de la mdula espinal.
El AL alcanza y acta sobre las fibras nerviosas que
constituyen las races anteriores y posteriores de la mdula.
Penetra en el tej. medular potenciando el bloqueo.
Bloqueo simptico (vasodilatacin), sensorial (analgesia) y
motor (parlisis) dependiendo de la extensin del bloqueo
(del V de AL inyectado)

Anestsicos Locales
FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTSICA

1- Solubilidad en lpidos: los frmacos liposolubles:

- inicio de accin ms rpido (atraviesa las meninges fcilmente para
alcanzar la mdula espinal)
- accin ms localizada en el nivel donde se inyecta (se fijan en
mayor proporcin al tej. nervioso medular)
- duracin de accin ms corta (para la eliminacin desde el esp.
epidural tienen que atravesar las distintas membranas hasta alcanzar
la circulacin general)

Anestsicos Locales
FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTSICA

2- pKa:
Determina el inicio de accin. El comienzo de accin estar
relacionado directamente con la cantidad de sustancia no ionizada
presente.
La forma activa es la forma ionizada
3- Unin a proteinas:
Vd est directamente relacionado con la capacidad del frmaco
de unirse al tejido e inversamente relacionado con la unin a
proteinas

Anestsicos Locales
Importancia del paso de AL a travs de la placenta:
- favorecido por la gran superficie de difusin y por la rica
irrigacin placentaria.
- Cuanto:
- mayor sea el coeficiente de particin lpido/agua del AL,
- menor su grado de ionizacin
- menor su unin a proteinas plasmticas
Ms rpidamente alcanzar la circulacin fetal, pudiendo producir
efectos indeseables sobre el mismo.

Anestsicos Locales
MECANISMO DE ACCIN:

Los AL bloquean las corrientes de Na+ y K+ a nivel de

membrana neuronal.
Participan en la va NO-GMPc (efecto vasodilatador)
EFECTOS TOXICOS:

Dependen de la velocidad de inyeccin y de la dosis.

Parestesias de labios y lengua, tinnitus, transtornos visuales,
dificultad del habla, irritabilidad, delirio, convulsiones, coma,
apnea.

Anestsicos Locales
EFECTOS TOXICOS:

toxicidad cardaca
toxicidad hstica local: neurotoxicidad y toxicidad muscular
reacciones alrgicas
dolor en la inyeccin
hipotensin
bloqueo motor
Acidosis la toxicidad porque la % fraccin ionizada
El AL en su forma levo o enantimero S(-) es menos txico

Anestsicos Locales
BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVO-MOTOR

Hay algunos anestsicos locales con capacidad de

producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o
escasa afectacin motora.
Bupivacana, que utilizada a bajas concentraciones
(< 0,25%) es capaz de producir este efecto, mientras que a
concentraciones del 0,5% pierde esta caracterstica.
Se debe a que por su alto pKa, pocas molculas en forma
no inica atraviesen las membranas lipdicas de las fibras
mielinizadas, mientras que es suficiente para la membrana de
fibras amielnicas.

Anestsicos Locales
BUPIVACAINA
Indicacin: anestesia y analgesia epidural
pKa=8.1
Comienzo de accin intermedio
Se une a protenas plasmticas en un 95%
Duracin prolongada (180-600 min)
la admon junto a vasoconstrictores prolonga el efecto y
reduce la concentracin plasmtica del anestsico local
(adrenalina)
Liposoluble
bloquea las fibras sensitivas y simpticas + que las motoras

Anestsicos Locales
BUPIVACAINA
La bupivacana, es una mezcla racmica que contiene
porciones iguales de enantimeros S(-) y R(+).
Escaso bloqueo motor
Afectacin mnima al estado neonatal
Baricidad es una propiedad que tiene relacin con la densidad
de la solucin comparada con LCR. La solucin hiperbara tiende
a concentrarse hacia abajo
Lidocaina y mepivacaina producen taquifilaxia de forma precoz y
por tanto no son tiles para la administracin en infusin

Anestsicos Locales
BUPIVACAINA
VENTAJAS

1.Duracin de la anestesia relativamente larga.

2.Capacidad a baja concentracin, de producir analgesia
asociado con mnimo bloqueo motor. Aadir Fentanilo: til para el
control del dolor post-operatorio.
3.Efectividad para administrarla mediante infusin espinal
continua (IEC), o por medio de la analgesia epidural controlada
por las pacientes (AECP). (aumenta la satisfaccin de la madre).

Anestsicos Locales
BUPIVACAINA
INCONVENIENTES:

1.Marcada toxicidad cardiovascular (bradicardia,

hipotensin) tras la admon epidural
2.Necesidad de aadir opioides, para disminuir sus
concentraciones y no producir bloqueo motor.
3.Bloqueo motor si se administran concentraciones al
0.125% y mayores.

Anestsicos Locales
BUPIVACAINA

0.75% s/v
0.25% c/v y s/v
0.5% c/v y s/v

Anestsicos Locales
ROPIVACAINA (NAROPIN)

Primero como enantimero puro (enantimero S(-)). Su estructura es

similar a la bupivacana: tiene una cadena lateral propilo en lugar de de
butilo de la bupivacana.
a dosis altas: anestesia quirrgica y a dosis bajas: bloqueo sensorial
con bloqueo motor limitado y no progresivo. Mejor disociacin del
bloqueo sensitivo motor.
pKa=8
unin a proteinas plasmticas en 94%
comienzo de accin intermedio. Duracin de accin prolongada
(180-600 min)

Anestsicos Locales
ROPIVACAINA (NAROPIN)
Indicaciones: anestesia y analgesia epidural(continua o intermitente)
El inicio y la duracin de accin no estn influidas por la presencia
de un vasoconstrictor.
Produce un inicio del bloqueo motor ms lento y ms corto y a
concentraciones bajas no existe prcticamente bloqueo motor
Menos txica a nivel cardaco y SNC.
No aumenta la toxicidad durante la gestacin.
liposoluble
Menos potente que la bupivacaina

Anestsicos Locales
ROPIVACAINA (NAROPIN)
VENTAJAS:

1.Menos toxicidad cardiovascular y del SNC.

2.Concentraciones al 0.5% , 0.25% y 0.125% produjeron
bloqueo sensorial idntico a los de las concentraciones equivalentes
de bupivacana, pero con un considerable bloqueo motor menor.
Mas bolqueo diferencial, mejor separacin entre el bloqueo sensitivo
y el motor (Stienstra R. Acta Anesthesiol Bel. 2003).
3.No se necesitan opiceos, los cuales se relacionan con
prurito, nusea, vmito y retencin urinaria.

Anestsicos Locales
ROPIVACAINA (NAROPIN)

Anestsicos Locales
LEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE)
Ismero levgiro de la bupivacana
Indicaciones: tratamiento del dolor (perfusin epidural continua
para dolor postoperatorio o analgesia del parto) y anestesia
pKa=8.1
La duracin de la accin y el perodo de latencia es similar a la
bupivacaina.
unin a protenas plasmticas >97%
la cardio y neurotoxicidad es menor que con la bupivacaina (Ivani
G et al. Minerva Anestesiol.2001)y ropivacaina.

Anestsicos Locales
LEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE)
El bloqueo de los canales de Na+ es estereoselectivo:
- bupivacaina es ms potente (teoria)
- mayor cardiotoxicidad asociada a la bupivacaina (Tanelian
DL,1997)
Si se utiliza conjuntamente con opiceos para el tto del dolor se
puede utilizar una dosis menor
El bloqueo motor es menor que con bupivacaina (Lacassie HJ.
Anesth Analg. 2003)

Ropivacaina Bupivacaina
Absorcin

8.1

Lbupivacaina
8.1

94%

95%

97%

Vdss

t1/2

1.3

Heptico

Heptico

Heptico

Renal

Renal

Renal

pKa

Distribucin U PP

Metabolismo
Excrecin

Anestsicos Locales
DESTINO DE AL EN EL ESPACIO EPIDURAL

- Actuan sobre los nervios espinales dorsales y ventrales

- Se difunden a travs de las diferentes meninges y vellosidades
aracnoideas al LCR
- Penetran en la mdula espinal en mayor o menor grado
- En menor grado se difunde a los ganglios dorsales y al espacio
paravertebral.

Estudios comparativos
Se compara LB vs B en anestesia para cesareas y
encuentran: =latencia, =bloqueo motor, =calidad de anestesia,
=relajacin muscular, =perfil de eficacia y seguridad (Cheng
CR et al. Acta Anaesthesiol Sin. 2002), (Bader AM. et al.
Anesthsiology,
1999)abdominal inferior
LB vs B en ciruga
=latencia,
=relajacin muscular (Kopacz DJ, et al. Anesth Analg 2000)
RO vs B asociadas a fentanilo en analgesia obsttrica.
Variables evaluadas: edad, paridad, tiempo de latencia, PA,
frecuencia cardaca, dolor, seguridad en el bebe. Ambas se
muestran igual de eficaces, con un menor grado de bloqueo
motor con RO, aparece prurito asociado al fentanilo (TorresLopez A. et.al. Rev.Soc.Esp.Dolor,1999)

Estudios comparativos
RO vs B en la analgesia epidural en el parto concluyen que:
-B es + potente que la RO pero en dosis min y/o con
opioides se comportan de un modo semejante.
-El bloqueo motor con RO<B favorece al parto
( partos instrumentales).
-Seguridad fetal fue similar (Torre-Libanas
MR,et al. Rev. Soc. Esp. Dolor 2002)
RO vs B en cesarea: =calidad de anestesia, RO necesit
suplemento de analgesia (Sanders RD. et al. Anaesthesia.2004)
LB vs B =potencia anestsica, LB toxicidad cardaca y SNC
(Bremerich DH. et al. Anaesthesist. 2004)

Estudios comparativos

RO vs LB no se encuentran diferencias en duracin, calidad de

analgesia/anestesia, bloqueo motor y sensitivo en seguridad en el
parto, DPO en Qx abdominal (Senard M. et al. Anesth. Analg
2004) (Supandji M, et al. Can J Anaesth. 2004)(Purdie NL. et al.
Anesthesia. 2004)
B vs RO vs LB: Mayor bloqueo en B (De Negri P. Anesth
Analg. 2004)
LB vs B. LB asociada a menos cambios de
contractibilidad cardaca y en el intervalo QT y menos
depresin en el EEG (Gristwood RW. Drug Saf. 2002)
=Cardiotoxicidad entre RO y LB pero menor que con B
(Morrison SG, Anesth Analg 2000). LB y RO = efectos sobre
SNC (Stewart J. et al. Anesth Analg 2003)

Conclusiones
B, RO y LB tienen similares caractersticas
farmacocinticas y farmacodinmicas.
Capacidad analgsica y anestsica similar, aunque
probablemente aparezca mayor bloqueo motor con B
La RO y LB se asocian a menor riesgo de toxicidad

Anestsicos Locales

P.V.L por
unidad

Svedocain
s/v 0.25%
amp 10 ml
(bupivacaina)

Naropin
2mg/ml
amp 10 ml
(ropivacaina)

0.29

1.7

Chirocan
0.25%
amp 10 ml
(levobupi.)
2.09

-Los nuevos anestsicos locales (LB y RO) ofrecen una

mejora potencial en el riesgo de toxicidad cuando es
administrado a altas dosis pero probablemente sin importancia
clnica a bajas dosis. Los datos que se tienen en ese momento no
puede justificar la diferencia de coste (Panni M. et al.
Anesthesiol.Clin. North America. 2003)

Opioides
Se utilizan en anestesiologa para obtener analgesia
intraoperatoria en la anestesia quirrgica, como el tto del
dolor agudo y crnico.
USOS: en la preanestesia (dolor), en la induccin y
mantenimiento de la anestesia y en el dolor postoperatorio.
Analgesia epidural: logran aliviar el dolor visceral y el
dolor somtico sin bloqueo sensitivo, simptico y motor.
Actan directamente sobre Rc opioides de la mdula espinal
Se utilizan solos o con AL.

Opioides
Son beneficiosos en pacientes con funcin pulmonar o
cardiovascular comprometida, obesos y edad avanzada.
Los + utilizados (solos): morfina, metadona, meperidina y
fentanilo
La instauracin y duracin de la analgesia depende de la
liposolubilidad (menos soluble es la morfina, diseminacin
+ extensa, lejos del catter y liposoluble fentanilo, analgesia
segmentaria)
Efectos adversos:
- nauseas, vmitos, somnolencia, prurito, retencin
urinaria y depresin respiratoria.

Opioides
OPIOIDES VIA EPIDURAL

Esta via esta justificada por la presencia de Rc opioides de la

mdula cuya funcin es la modulacin inhibitoria del dolor.
Difunden a travs de las meninges que cubren la mdula y el
tej nervioso hasta alcanzar los Rc.
La admon a este nivel permite utilizacin de dosis menores y
por lo tanto menos efectos adversos.
Se utiliza esta va para: tto dolor agudo, durante anestesia
regional y tto dolor crnico (catter)

Opioides
COMBINACIN DE ANESTSICOS LOCALES Y OPIODES
Proporciona mejor analgesia con menos efectos secundarios:
por la accin sinrgica que permite la reduccin de la dosis de
ambos frmacos.
Proporciona analgesia + efectiva en el dolor relacionado con
el movimiento.
La asociacin AL-Opioides disminuye el periodo de latencia y
prolonga la duracin de la analgesia.
El ms utilizado
Fentanilo. Tambin se han utilizado
sufentanilo y alfentanilo

Opioides
VENTAJAS DE LA ASOCIACIN OPIOIDES + AL
Disminuye el perodo de latencia
Incrementa la calidad de la analgesia
Aumenta la duracin del bloqueo
Permite reducir la dosis del AL
- mayor estabilidad hemodinmica
- menor bloqueo motor
Minimiza los efectos secundarios de los opiceos epidurales
Aumenta los beneficios de los opiceos epidurales

Vasoconstrictores
Disminuye la velocidad de absorcin de ciertos anestsicos
locales
Incrementa la analgesia de los AL
La adrenalina incrementa la analgesia proporcionada por la
bupivacaina por va epidural (activacin de los Rc adrenrgicos
alfa)
Adrenalina no prolonga los efectos de la ropivacaina
La concentracin de adrenalina suele ser de 1:200.000.
Concentraciones ms altas son innecesarias, aumentando los
efectos txicos del vasoconstrictor

Protocolo del Hospital

Anestesia Qx cadera y rodilla ---- Ropivacaina 0.2%
Anestesia Qx abdominal

----- Ropivacaina 0.15%

fentanilo 0.5 mcg/ml

Analgesia en el parto

----- Ropivacaina 0.115%

fentanilo 2 mcg/ml

Analgesia

----- Ropivacaina 0.120%

fentanilo

2mcg/ml
Analgesia
2mcg/ml

----- Ropivacaina 0.1%

fentanilo

Farmacia
Se utiliza una bolsa de Naropin de la que se extraen 25
ml, se le aade 5ml de Fentanest y 50ml de salino 0.9%
BOLSA: 8 epidurales= 77.04 (8 bolsas 100ml de Naropin
2mg/ml + 1 salino 0.9% de 500ml)
AMP: 8 epidurales=67.84 (16 amp 10mg/ml + 8 viaflo salino
100ml)
ESTABILIDAD: Una solucin de Naropin 1-2 mg/ml +
fentanilo 1-10 mcg/ml son estables (Q yF) durante un periodo
de 30 dias a T de 20 a 30C (Ficha tcnica cel Naropin). Aqu
le damos una caducidad de 7 dias

Tipos de Administracin
1- Inyeccin nica
Poco utilizado
Efectivo en anestesia intraoperatoria y analgesia inmediatamente
despus de la intervencin
Ventaja: el tiempo de latencia es ms corto
Inconvenientes:
duracin de la anestesia depende
de la duracin de accin del AL
mayor incidencia de hipotensin
toxicidad

Tipos de Administracin
2- Epidural continua
Ventajas:- menor incidencia de hipotensin,
- analgesia ms selectiva,
- menor toxicidad masiva sistmica y central
- prolongar la analgesia/anestesia postoperatoria
- aumentar la dosis de forma paulativa para controlar el
bloqueo simptico con sus complicaciones
Inconvenientes:- mayor tiempo de latencia
- catter en el espacio epidural puede provocar un
hematoma epidural

Tipos de Administracin
2- Epidural continua
Admon de dosis de prueba
detecta inyeccin
accidental en LCR o en
los vasos.
Colocacin del catter
Inyeccin de medicamentos por el catter
- aspirado previo para comprobar la posicin (no LCR
ni sangre)
- intermitente o continua

Tipos de Administracin
2- Epidural continua
Se puede conectar a un dispositivo llamado bomba de infusin
Para mantener la esterilidad durante el bloqueo epidural continuo
se consigue introduciendo un filtro esterilizante entre el catter y
la aguja

Tipos de Administracin
3- Combinada espinal-epidural
Realizacin simultnea de una anestsia epidural y espinal
Antes de colocar el catter epidural se inyecta el frmaco al LCR
Dolor desaparece en unos minutos
Se optimiza las ventajas de cada una de ellas
disminuyendo efectos adversos
Paciente en decbito lateral ( lipotimias)
Entre L2-L5
Cirugas con duracin > 120 min
Postoperatorios dolorosos

catter

Tipos de Administracin
4- Anestesia caudal
El espacio caudal es el componente sacro del espacio epidural.
El acceso se realiza a travs del hiato sacro
Requiere mayores volmenes.
INDICACIONES:
- Procedimientos quirrgico y obsttricos de distribucin
sacra como la regin anorectal
- Pediatra: alivio del dolor postoperatorio de intervenciones
MMII, genitales, abdomen inferior.
Fcil en nios puesto que el hiato sacro se identifica muy bien

Aplicaciones Terapeuticas
Analgesia con mnimo
bloqueo motor

Anestesia con bloqueo motor

completo

VENTAJA:
Su capacidad para mantener anestesia continua (para
procedimientos quirurgicos de duracin prolongada)
Permitir que la anestesia continue en el perodo
postoperatorio a dosis bajas (analgesia postoperatoria)
Gracias al catter

Aplicaciones Terapeuticas
Procedimientos quirrgicos del torax y parte abdominal alta
(anestesia y analgesia postoperatoria)
bloqueo epidural en
regiones torcica y cervical
Traumatismo a nivel torcico
Alivio del dolor rebelde, citico, visceral.
Enfermedad vascular perifrica
Eclampsia
Ciruga de cadera, rodilla
Partos obsttricos
Tratamientos postoperatorios

Aplicaciones Terapeuticas
Procedimientos quirrgicos del torax y parte abdominal alta
(anestesia y analgesia postoperatoria)
bloqueo epidural en
regiones torcica y cervical
Traumatismo a nivel torcico
Alivio del dolor rebelde, citico, visceral.

Enfermedad vascular perifrica

Eclampsia

Ciruga de cadera, rodilla

Partos obsttricos
Tratamientos postoperatorios

Aplicaciones Terapeuticas
1- Ciruga de cadera y rodilla:
Menos prdida de sangre postoperatoria que con anestesia general
Menor incidencia de trombosis venosa profunda lo que significa que
la embolia pulmonar es menos frecuente
2- Enfermedad vascular perifrica
El bloqueo epidural es eficaz para los procedimientos de
revascularizacin de las extremidades inferiores

Aplicaciones Terapeuticas

3- Partos obsttricos
Bloqueo sensitivo de las races nerviosas encargadas de transmitir el
dolor durante los estadios del parto.
Tcnica: 1- Admon en bolo
2- Mantenimiento de la analgesia mediante una perfusin
continua o intermitente (bomba de perfusin continua o
intermitente(PCEA))
Posicin decbito lateral mejor que sentada
-en posicin sentada, por la gravedad
riesgo de lesin dural
y/o vascular. Favorece la aparicin de cuadros vagales.
-En decbito lateral ms cmoda y durante las contracciones
tiende a estar ms inmvil. El tero grvido no comprimir la
vena cava inferior.

Aplicaciones Terapeuticas

3- Partos obsttricos
Habitualmente se administra a nivel lumbar (L3-L4, L4-L5) cuando el
cuello del utero a dilatado al menos 3-4 cmCOMPLICACIONES:
transitoriamente la actividad uterina pero no afecta al progreso y
duracin del parto
partos instrumentales: bloqueo motor (AL) se boquea
musculatura abdominal
se pierde el reflejo del pujoy se pierde el
tono del suelo plvico que provocan una alteracin en la flexin y
rotacin de la cabeza fetal
los pujos son menos efectivos. El parto debe estar dirigido

Aplicaciones Terapeuticas

3- Partos obsttricos

Rara vez la anestesia pasa al organismo del bebe por las conc AL
El alivio del dolor elimina el esfuerzo que el trabajo del parto le
impone al corazn. Esto le permitir respirar normalmente, y puede
mejorar el suministro de oxigeno al bebe.
La aplicacin corriente de la anestesia epidural no retarda el trabajo
del parto, muchas veces el patrn del trabajo del parto mejora cuando
la mujer no siente dolor.

Aplicaciones Terapeuticas

3- Partos obsttricos
INDICACIONES:
-Parto dirigido
-Presentaciones posteriores y/o podlicas
-Embarazo gemelar
-Distocias dinmicas (incoordinacin uterina)
-Distocia cervical (espasmo cervical)
-Extraccin instrumental y/o cesrea probables
-tero cicatricial
-Crecimiento intrauterino retardado
-Prematuridad
-Sufrimiento fetal

Aplicaciones Terapeuticas

3- Partos obsttricos
INDICACIONES:
-Madre diabtica
-Dolor
-Estrs psicolgico
-Enfermedad cardaca y/o respiratoria
-Hipertensin en el embarazo (excepto si existen
convulsiones)
-Situaciones en los que se aconseja evitar los esfuerzos,
la hiperreactividad simptica (feocromocitoma o
tetraplejia ) o anestesia general.

Aplicaciones Terapeuticas

3- Partos obsttricos
CONTRAINDICADO
-Hipovolemia
-Hemorragia activa
-Estados de eclampsia avanzada con convulsiones
-Sepsis
-Heparinizacin
-Alteracin de la coagulacin
-Distrs fetal
-Meningitis en los ltimos 12 meses
-Rechazo de la paciente
-Alteracin neurolgica previa
-Deformacin de la columna vertebral

Aplicaciones Terapeuticas

3- Partos obsttricos

EFECTOS ADVERSOS
Prurito: ms frecuente principalmente por el opioide.
Nauseas, vmitos, retencin urinaria y somnolencia.

Aplicaciones Terapeuticas
4- Analgesia epidural postoperatoria
IMPORTANCIA: no solo alivia el sufrimiento y malestar del

paciente: - atenua los efectos deletreos del dolor, facilita la

recuperacin de paciente y evitar complicaciones perioperatorias
Reduce la incidencia y severidad de los trastornos fisiolgicos
perioperatorios. Mejor analgesia y una menor morbilidad.
El dolor postoperatorio es un potente desencadenante de la
respuesta neuroendocrina al estrs, activa el SNA afectando a
numerosos rganos, por lo que en teora una analgesia epidural
podra disminuir la morbilidad.

Aplicaciones Terapeuticas
EFECTOS CLNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

1- Sistema cardiovascular:
cardiovascular morbimortalidad cardiaca postoperatoria
2- Coagulacin:
La ciruga mayor se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que
persiste en el perodo postoperatorio
incidencia de fenmenos
tromboemblicos (causa + probable: la respuesta al estrs)
El bloqueo epidural coagulabilidad postoperatoria al:
-mejora el flujo sanguneo de los MMII
-mejora la actividad fibrinoltica
-disminuye la agregacin plaquetaria
-reduce la viscosidad sangunea

Aplicaciones Terapeuticas
EFECTOS CLNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

3- Funcin pulmonar: AEP la morbilidad pulmonar :

Proporciona una mejor analgesia,

Limita el grado de disfuncin diafragmtica,
Mejora la distensibilidad de la pared torcica y abdominal.
4- Respuesta al estrs quirrgico:
La analgesia epidural con AL puede inhibir la respuesta al
estrs quirrgico
Activacin del SNA con liberacin de hormonas
neuroendocrinas y citoquinas con distintos efectos
sobre el organismo (taquicardia, fiebre, shock..)

Aplicaciones Terapeuticas
EFECTOS CLNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

5- Funcin gastrointestinal:
ileo postoperatorio

retraso en el inicio de nutricin enteral

(mayor morbililad)

Rpta al estrs
Complicaciones septicas
Mejora cicatrizacin
La analgesia epidural con AL recupera la funcin gastrointestinal
de forma ms rpida que los opioides sistmicos ya que
estimulan la motilidad gastrointestinal e incrementan el flujo
sanguneo a este nivel (por bloqueo simptico).

Aplicaciones Terapeuticas
EFECTOS CLNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

INDICACIONES:
-Tratamiento del dolor postoperatorio intenso:
-Tratamiento del dolor postraumtico
-Pacientes de alto riesgo que desarrollan importantes
efectos adversos con analgsicos sistmicos
-Analgesia obsttrica
CONTRAINDICACIONES:
-Rechazo de la tcnica por parte del paciente
-Trastornos de la coagulacin
-Anticoagulacin terapeutica
-Infeccin de la zona de puncin o sistmica

Complicaciones del bloqueo

epidural
1- Hipotensin arterial:
bloqueo simptico
2- Dolor de espalda:
Se puede deber a la lesin de los ligamentos
supraspinoso, interespinoso y amarillo atravesados por
la aguja de la puncin epidural y tambin, a veces a una
lesin de un disco intervertebral.

Complicaciones del bloqueo

epidural
3- problemas derivados con la posicin del catter:
Longitud exagerada del catter en el espacio epidural
Se enrolle en un nervio
raqudeo
se rompa

Puede dirigirse de forma exagerada

en direccin ceflica o caudal con
fallos en el nivel de analgesia

Migracin espontnea hacia espacio subaracnoideo

(bloqueo espinal masivo) o vasos sanguneos (toxicidad
sistmica)

Complicaciones del bloqueo

epidural
4- Cefalea tras puncin de la duramadre:
Etiologa: tras la puncin accidental de la duramadre
prdida de
LCR
presin intracraneal
vasodilatacin vasos
intracraneales
flujo sanguneo cerebral
P. intracraneal
5- Bloqueo espinal total:
- La inyeccin accidental de una dosis en bolo de un AL en el espacio
subaracnoideo
Graves, se presentan en un tiempo muy corto (1 min).
Problemas para respirar, parlisis total de sus miembros y torax,
alteraciones de la conciencia, tensin arterial y de la frecuencia
cardaca.

Complicaciones del bloqueo

epidural
6- Bloqueo subdural:
Inyeccin del AL en el esp subdural(entre duramadre y aracnoides)
=bloqueo espinal pero ms lento (30min)
7- Inyeccin intravascular del AL:
toxicidad sistmica en el SNC (excitacin seguida de depresin
cortical) y cardiovascular (hipotensin, arritmias, bradicardias)

Complicaciones del bloqueo

epidural
8- Hematoma epidural:
puncin traumtica de un vaso
alteracones de la coagulacin o tratamiento anticoagulante
Sangrado dentro del espacio epidural donde se desarrolla un
hematoma que comprime la mdula espinal
Parlisis flcida MMII, la funcin sensitiva est ausente al inicio
pero despus puede haber dolor, los reflejos espinales estn
anulados y aparece compresin medular.
Tratamiento quirrgico y as evitar una parapleja permanente.

Complicaciones del bloqueo

epidural
9- Infeccin:
Se manifiesta como un cuadro de meningitis o de compresin
medular por un abceso en el espacio epidural (fiebre, trastornos
sensoriales y parestesias, parlisis flcida y espstica.),
El patgeno ms frecuentemente aislado es Staphilococcus aureus .
10- Sindrome de irritacin neurolgica transitoria:
Dolor en la regin gltea y en los MMII
11- Aracnoiditis adhesiva:
Inflamacin en esp epidural por conservantes o restos orgnicos que
comprime el esp subaracnoideo . Comienza con parestesias y puede
desembocar en parapleja o tetrapleja