Avaliao

Neurolgica
Prof. Ms. Luciane Carmona Ferreira
Faculdades Einstein

O exame neurolgico faz parte da

anamnese e do exame fsico geral do
paciente;
Durante a anamnese devem ser
observadas s condies do meio ambiente
do paciente, de seus comportamentos
emocional, fsico e cognitivo.
Em algumas situaes necessria a
presena de algum membro da famlia ou
amigo, que possa responder as perguntas.

Avaliao da Conscincia

Percepo do indivduo consigo mesmo e

com o meio ambiente em que vive.
Significa que o mesmo responde s
perguntas e/ou comandos de forma clara,
objetiva e orientada.
O nvel de conscincia expressa o grau de
alerta comportamental do indivduo, o
estado de alerta e viglia.

Avaliao do contedo da Conscincia

Necessria capacidade cognitiva

preservada para a maior parte do exame;
No contedo so realizadas as seguintes
avaliaes: ateno e concentrao,
memria, estado afetivo, linguagem,
raciocneo e orientao.

Orientao

a conscincia de tempo, espao e

pessoa. Pode-se fazer algumas perguntas
sobre identificao pessoal, nome,
profisso, etc.
Na avaliao temporal: perguntar ms, dia
da semana, dia do ms.
Na avaliao espacial: perguntar sobre o
local onde o paciente se encontra, o
endereo de sua casa, etc.

Elementos bsicos para a avaliao do

nvel de conscincia:

Perceptividade: corresponde a respostas

complexas, como gestos e palavras, ou mais
simples, como piscamento ameaa.
Reatividade: relacionada com mecanismos
presentes desde o nascimento, como viso,
audio, reao de despertar, reao de
orientao e reaes focais e gerais dor.

Estmulos

Auditivos: inicialmente tom de voz normal,

se no houver resposta elevar tonalidade.
Na presena de respostas, avaliar o grau
de orientao do paciente.
Tteis: podem ser aplicados junto aos
auditivos para despertar o paciente. Se no
ocorrer resposta, estmulos dolorosos
devem ser aplicados.

Cont.

Dolorosos: mtodo mais indicado a

aplicao de uma compresso
perpendicularmente ao leito ungueal
proximal (mos ou ps), com a ajuda de
insrumentos (caneta, lpis ou a prpria
unha).
Outras reas: regio supra orbital, msculo
trapzio e esterno.
Estmulos intensos e repetidos podem
causar leses na pele, hematomas ou outros
traumatismos locais e psicolgicos.

Alteraes no Nvel de Conscincia

Rebaixamento do nvel de conscincia o

parmetro mais sensvel de insuficincia
enceflica.
Pode ter incio com pequena confuso
mental, com dificuldade de elaborao de
frases e armazenamento de informaes,
podendo chegar sonolncia at o coma.

Alteraes mais comuns

Letargia ou sonolncia: paciente acorda ao

estmulo auditivo, est orientado no tempo,
espao e pessoa, responde lenta e
vagarosamente ao estmulo verbal,
elaborao de processos mentais e
atividade motora.
Cessado o estmulo verbal, retorna ao
estado de sonolncia.

Estado confusional agudo ou delirium:

sintomas de incio agudo, de carter
flutuante e com intervalos de lucidez.
Pode apresentar um ou + sintomas:
inateno aos estmulos, diminuio da
capacidade de concentrao,
desorganizao e incoerncia do
pensamento, desorientao em relao ao
lugar e ao tempo, distrbios de memria,
rebaixamento do nvel de conscincia
(sonolncia), entre outros.

Obnubilao: paciente muito sonolento, ou

seja, necessita ser estimulado intensamente,
com associao de estmulo auditivo mais
intenso e estmulo ttil.
Pode responder a comandos simples (p. ex.:
quando solicitado para colocar a lngua para
fora da boca).
Responde apropriadamente ao estmulo
doloroso.

Estupor ou torpor: mais sonolento, no

responsivo, necessitando de estimulao
dolorosa para responder.
Responde apropriadamente ao estmulo
doloroso, apresenta resposta com sons
incompreensveis e/ou com abertura ocular.

Coma: estado em que o indivduo no

demonstra conhecimento de si prprio e do
meio ambiente, com ausncia do nvel de
alerta, ou seja, inconsciente, no interagindo
com o meio e com os estmulos externos,
permanecendo com os olhos fechados,
como em um sono profundo.
Neste estado o paciente apresenta apenas
respostas de reatividade.

Escala de Coma de Glasgow

Avaliao

Pontuao

1. Abertura ocular

Espontnea
Por Estimulo Verbal
Por Estimulo A Dor
Sem Resposta

4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto

2. Resposta verbal

Orientado
Confuso (Mas ainda responde)
Resposta Inapropriada
Sons Incompreensveis
Sem Resposta
Obedece Ordens
Localiza Dor
Reage a dor mas no localiza
Flexo anormal Decorticao
Extenso anormal - Decerebrao
Sem Resposta

5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto
6 pontos
5 pontos
4 pontos
3 pontos
2 pontos
1 ponto

3. Resposta motora

Escala de Coma de Glasgow

Classificao do paciente
A escala de coma serve para classificar os paciente
em coma.

Coma
Grave
Moderado
Leve

Score
<8
9 12
>12

Escala de Coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow

Em que ano
estamos?

Solta!Almoo!No
Hugh! Ahrr!

2002

1972

Escala de Coma de Glasgow

Consideraes

Quando a pontuao for inferior ou igual 8,

faz-se necessrio a avaliao dos demais
parmetros:

Pupilas
Motricidade ocular
Padro respiratrio
Padro motor

Exame pupilar

Avaliar dimetro, simetria, assimetria e

reflexo fotomotor;
Comparar uma pupila outra;
Dimetro normal: em mdia 3,5mm;
O dimetro pode ser medido com uma
rgua ou por pupilmetro.

Exame da movimentao ocular

extrnseca

Realizado em pacientes em coma;

Avaliados os movimentos dos nervos
cranianos (oculomotor, troclear e
abducente);
Avaliao realizada em 5 etapas:

Movimentos oculares espontneos;

Manobra dos olhos de boneca
Manobra vestbulo-ocular;
Reflexo crneopalpebral;
Plpebras.

Avaliao da fora muscular

Motricidade: capacidade de contrao e

relaxamento do msculo esqultico,
controlada por fibras do sistema piramidal,
extrapiramidal e cerebelar.

Sistema piramidal

Responsvel pela motricidade voluntria e

integra os movimentos que exigem
habilidade, movimentos delicados ou
complicados.

Sistema extrapiramidal

Responsvel pela manuteno do tono

muscular e pelo controle dos movimentos
corporais, principalmente a deambulao.
A leso extrapiramidal no causa ausncia
de fora motora, mas leva a um aumento
no tono muscular, a alteraes na postura
e na marcha, lentido ou abolio dos
movimentos involuntrios.

Sistema cerebelar

Responsvel pela movimentao

automtica, involuntria e por correes e
modulaes dos movimentos voluntrios.
Proporciona um movimento mais preciso e
coordenado;
A leso no sistema cerebelar conduz a
alteraes na coordenao, na marcha, no
equilbrio, como tambm reduz o tnus
muscular.

A avaliao motora realizada para

identificar o grau de incapacidade e/ou de
dependncia do paciente em realizar um
movimento ou de movimentar-se
Durante a avaliao da fora muscular,
observa-se: a postura, o tono muscular, os
reflexos, os tipos de movimentos e a
coordenao dos grupos musculares.

Drenos e Catteres Cerebrais

Comum em pacientes neurolgicos na UTI;

Uso de catteres em regio ceflica ou
lombar;
Necessrio
equipe
de
enfermagem
conhecer os diversos tipos de catteres,
sua funo e indicao.

Espao Subgaleal

Espao virtual situado logo acima da tbua

ssea externa do crnio e fscia pericrnia,
sendo um local freqente de hematomas
em TCE.
Geralmente so utilizados em PO, do tipo
suctor, e servem para evitar colees de
sangue ou serosanguinolentas neste
espao.

Espao Epidural

Espao virtual entre a duramater e a tbua

ssea interna do crnio, onde ocorrem os
hematomas epidurais ou extradurais no
TCE.
Pode ser usado em PO, do tipo suctor,
para evitar colees serosanginolentas;
As colees podem levar bito, dada a
gravidade dos hematomas epidurais.

Espao Subdural

Espao situado imediatamente abaixo da

duramater, e abriga os chamados hematomas
subdurais, que podem ser ps-traumticos ou
ps ruptura de malformaes vasculares do SN
ou espontneos.
O dreno utilizado em PO de hematomas
subdurais crnicos, com uso de catteres
maleveis e delicados, conectados a sistemas de
drenagem ventricular externa.

Cont.

Nestes casos, a drenagem se faz por ao

da gravidade, sendo importante manter a
bolsa coletora em nvel abaixo da cabea
do paciente;
Tambm no deve permitir a entrada de ar
no sistema, o que levaria ao acmulo de ar
no espao subdural, condio conhecida
como pneumoencfalo, ocasionando
aumento na PIC e exigir que seja feita
cirurgia de urgncia.

Cont.

Catteres lombares podem ser colocados

no espao subdural, porm em coluna
espinhal lmbar. So tambm conhecidos
como drenagens ou derivaes lombares;
Indicados para diminuir a presso do LCR
acima do local de sua introduo, para
tratar fstulas liquricas espontneas ou
adquiridas de coluna espinhal ou ceflica;
Pode ainda ser utilizado para
administrao de frmacos.

Sistema Ventricular

Estruturas cavitrias profundas do SN, revestidas

por epitlio e plexo coride (estrutura
especializada em produzir LCR);
LCR: produzido por clulas epiteliais do plexo
coride do III e IV ventrculos, indo para espao
subaracide pelos forames especficos;
LCR reabsorvido pelas granulaes
aracnoideas, junto aos seios venosos do
encfalo.

LCR

O volume total de LCR no adulto de

cerca de 150ml, com produo contnua,
sendo a cada 8h, aproximadamente, este
total renovado.

Derivaes Ventriculares Externas - DVE

O sistema fechado de drenagem de LCR

consiste em uma cateterizao cirrgica do
sistema ventricular, exteriorizao do
cateter pela pele e acoplamento do mesmo
a um sistema coletor (bolsa de drenagem).

Indicaes

Utilizado no controle do volume e da

presso liqurica, por intermdio da
drenagem temporria externa de LCR,
quando no houver indicao de sistema
de derivao interna permanente (DVP
derivao ventrculo-atrial).

Indicaes mais comuns

Hidrocefalia por meningite;

Hidrocefalia por sangramento intraventricular (no AVE
hemorrgico hipertensivo ou por ruptura de aneurisma
cerebral ou outra formao crebro-vascular);
Em PO de neurocirurgia quando pode haver
hidrocefalia ps-op;
Qualquer forma de hidrocefalia aguda, com rpida e
progressiva deteriorao neurolgica, pela facilidade e
rapidez do procedimento;
Acoplar sistema transdutor para monitorizao da PIC;

Aspectos Tcnicos

O sistema de drenagem externa consiste

em uma bolsa coletora + extenso, que
permite a drenagem do LCR sem contato
com o meio exterior.
Vrios modelos, que basicamente so
compostos por:

Cateter proximal ou ventricular

Sistema de tubagem (extenso)
Bolsa coletora

Aspectos tcnicos

Cateter de aproximadamente 23cm, de silicone e

radiopaco;
Sistema de tubagem possui conexo macho do tipo
luer-lock em uma extremidade, para adaptar ao
cateter ventricular;
Na outra extremidade: torneira de 3 vias, em que
se pode adaptar uma conexo com transdutor para
aferio da PIC;
Bolsa coletora descartvel e exclusiva para
drenagem de LCR;
A maioria possui cmara de gotejamento;

Cont.

Bolsa possui escala em mmHg ou em cm H2O;

Drenagem do LCR feita contra um gradiente de
presso hdrosttica, ou seja, depende da altura em
que se coloca a bolsa coletora aberta;
PIC normal=20mmHg, colocar bolsa ao nvel do
forame de Monroe;
A orelha pode corresponder mais aproximadamente
a este elemento;
Podem haver variaes individuais, para mais ou
menos, de acordo com o tipo de patologia;
Cuidados imprescindveis devem ser tomados
quando da mudana de decbito, alterao da
altura da cabeceira e transporte do paciente, para
se evitar a hipo ou hiperdrenagem de LCR.

Monitorizao da PIC

O volume craniano de um adulto de,

aproximadamente, 1900ml e ocupado
com 80% de crebro, 10% de sangue e
10% de LCR.
O volume dos componentes deve ser
compensado se houver aumento de um dos
componentes ou aparecimento de outro
elemento que ocupe espao,pois o crnio
uma caixa inextensvel.

Efeitos da PIC sobre o fluxo sangeno

cerebral

O fluxo sangneo cerebral (FSC) =

relao entre a presso de perfuso cerebral
(PPC) e a resistncia vascular cerebral
(RVC).
O fluxo sangneo cerebral mantido
estvel custa de adaptaes da RVC, que
modificada por mecanismos de autoregulao.

Para efeitos prticos, a presso no interior

das veias cerebrais igual PIC;
A presso venosa cerebral deve ser
mantida pouco acima da PIC, para impedir
o colapso das veias;
Quando a PIC sobe, a presso nas veias
cerebrais de paredes finas aumenta na
mesma proporo. Isto ocorre para evitar o
colapso das veias e consequente
interrupo do fluxo sangneo cerebral.

Por isso, a PPC, que consiste na diferena

entre a presso arterial e a venosa, tem
valor aproximado da diferena entre as
presses arterial e intracraniana.
Estas relaes podem ser sistematizadas
na seguinte equao:

PPC= PAM PIC

Deve-se ficar atento gasometria arterial:

CO2= vasodilatador cerebral

O2 e pH altos= vasoconstrico

Consideraes bsicas para a

monitorizao da PIC

O procedimento dever causar leso ou irritao

mnima s estruturas intracranianas;
O risco de infeco dever ser mnimo;
Manter a conexo entre o sistema ventricular ou
subaracnoideo e os sistemas transdutores sem
nenhum vazamento de lquido;
O equipamento dever ser de fcil manuseio,
confivel e de simples adaptao para o pessoal de
enfermagem.

Indicaes de monitorizao da PIC

Pacientes sem abertura ocular, ausncia de resposta

verbal e postura motora inadequada (pacientes com
Glasgow 7);
Pacientes com estudo tomogrfico de leso expansiva e
com resposta motora de descerebrao e/ou
decorticao;
Pacientes com leses difusas, para seguimento de
tratamento da HIC e alteraes das medidas
teraputicas (swelling);
Pacientes politraumatizados, com alterao do nvel de
conscincia;
Seguimento aps procedimentos neurocirrgicos para
tratamento de leses expansivas intracranianas.

Contra-indicaes (relativas)

Pacientes conscientes;
Pacientes com coagulopatias,
frequentemente observadas em pacientes
politraumatizados graves.

Consideraes

A monitorizao da PIC permite uma

abordagem teraputica adequada;
Elevaes da PIC podem ocorrer com a
tosse, espirro, durante aspirao de
secrees, rotao excessiva da cabea
(por compresso unilateral da jugular),
cadaros fixadores de TOT (por compresso
da jugular bilateral).

Complicaes

Infeco superficial no local da insero

(pouco frequente);
Meningite, encefalite e ventriculite (graves);
Hemorragia intracerebral ou intraventicular.

Atualmente pode-se considerar que a

monitorizao da PIC diminui a mortalidade e a
morbidade, facilita a orientao teraputica,
melhora o prognstico e os riscos do procedimento
no excedem os benefcios.

Presso de Perfuso Cerebral

PPC = PAM PIC

PPC normal: 70 mmHg

PPC abaixo de 60-70: aumento de
mortalidade e seqelas neurolgicas.
Monitorizao: saturao venosa do bulbo
jugular.

Extrao Cerebral de Oxignio

A ECO2 identifica o grau de acoplamento

entre o consumo e a oferta de O2.
A ECO2 calculada atravs da equao:
ECO2=Sata O2- Satj O2
Valores normais= entre 24 42%

O aumento destes valores significa maior

extrao, e portanto indicando uma situao
anxica-isqumica.
Cuidados:

manter o cateter bulbo jugular EXCLUSIVO para

coleta de sg, e com identificao em local visvel;
Manter infuso contnua de SF 0,9% em BI de 5
10ml/h, para manuteno da permeabilidade.

Fluxo Sangneo Cerebral

Crebro: 750 ml de sangue/min => 15% do DC e 20% do

consumo de O2 cerebral.
FSC normal: 50-60 ml/100g/min

Se o FSC cai: diminui funo neuronal e depois, h leso

cerebral irreversvel.
Se o FSC aumenta: edema cerebral e reas de hemorragia.

Temperatura

30-40% do O2
consumido pelo
crebro para
manter a
integridade
celular.
Declnio de
10C
consumo de
O2 em 50%.

Sedao

Depresso
profunda da
atividade
cerebral.

Diminui o
consumo de
O2.

Auto-regulao

Mecanismos que mantm o FSC

constante mediante a flutuao da PAM.

PPC = compensado por vasodilatao

PPC = compensado por
vasoconstrico

O2

PaO2<50 mmHg FSC por vasodilatao

Pode haver hiperemia, edema, evoluir com

aumento da PIC e diminuir PPC, causando
isquemia e leso neuronal secundria.