HJM

MEDICINA
BASADA EN
EVIDENCIAS

Metodologa en
Artculos de Riesgo

MBE, RafaBravo,

MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
Es la manera de abordar los problemas
clnicos, utilizando para solucionar stos los
resultados originados en la investigacin
cientfica.

MBE, RafaBravo,

MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIA
Es la utilizacin concienzuda, juiciosa y
explcita
de
las
mejores
pruebas
disponibles, en la toma de decisiones sobre
el cuidado de los pacientes.

MBE, RafaBravo,

LA MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS vs...
Medicina basada
Medicina basada
(no sistematizadas)
Medicina basada
Medicina basada
Medicina basada
efervescencias

en conferencias
en experiencias
en ocurrencias
en creencias
en

MBE, RafaBravo,

LA MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS vs...
Medicina basada en
Medicina basada en
Medicina basada en
supervivencia
Medicina basada en
Medicina basada en

elocuencia
violencias

jerarquas
coercin

MBE, RafaBravo,

LA MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS vs...

Medicina basada
Medicina basada
predicciones
Medicina basada
tradiciones
Medicina basada
opiniones

en imitacin
en
en
en

MBE, RafaBravo,

CLCULO DE MEDIDAS DE
RIESGO
EN:

TABLAS DE 2 X 2
(tablas de contingencia)

MBE, RafaBravo,

LA MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
RIESGO:
+
si

(a + b)

no

totales

totales

(c + d)

(a + c)

(b + d)

MBE, RafaBravo,

(a + b + c + d)

LA MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
ENFERMEDAD

NO ENFERMEDAD

(a + b)

Tratamiento
o exposicin

Placebo o
no exposicin
totales

totales

(c + d)

(a + c)

(b + d)

MBE, RafaBravo,

(a + b + c + d)

ESCENARIO CLINICO
La miotomia de Heller est indicada en el
tratamiento de acalasia, pero existen evidencias
de que esta tiene riesgo de asociarse a ERGE

MBE, RafaBravo,

La realizacin de miotomia de Heller

incrementa el riesgo de ERGE, en
pacientes con acalasia?

MBE, RafaBravo,

Heller Myotomy Versus Heller Myotomy

With
Fundoplication Dor for Achalasia
William O. Richards, MD,* Alfonso Torquati, MD, MSCI,* Michael
Holzman D., MD, MPH,* Khaitan Leena, MD, MPH,* Daniel Byrne,
MS, Rami Lutfi, MD,* y Kenneth W. Sharp, MD*

Annals of Surgery Volume 240, Number

3, September 2004
MBE, RafaBravo,

Objetivo particular

Conocer si la realizacin de
Miotomia de Heller en pacientes
con acalasia, incrementa el riesgo
de ERGE

MBE, RafaBravo,

Metodologa
Estudio prospectivo
Aleatorizado
Controlado
Doble ciego
Se estudiaron 43 pacientes con
antecedentes
de
acalasia
y
caractersticas
demogrficas
similares en edad sexo.
MBE, RafaBravo,

VALIDEZ
(artculo de riesgo)
1. Fueron claramente definidos los
grupos de pacientes?
Si. Se establecieron 2 grupos de
pacientes con antecedentes de
acalasia y caractersticas
demogrficas similares (con Heller
y con Heller + funduplicatura de
Dor)
MBE, RafaBravo,

VALIDEZ
(artculo de riesgo)
2 Se realiz un seguimiento completo
de los pacientes?
Si. De diciembre de 2000 Hasta el
trmino del estudio octubre del 2003
en que se evaluaron los resultados
un paciente se retiro la sonda de Ph a
las 2 horas de grabacin, dos pacientes
no estaban dispuestos a someterse a
Ph metria de 24 hrs
MBE, RafaBravo,

VALIDEZ
(artculo de riesgo)
3. Fueron los grupos similares al inicio
del estudio?
Si. Las caractersticas demogrficas
de los pacientes fueron semejantes.

MBE, RafaBravo,

VALIDEZ
(artculo de riesgo)
1. Qu tan grande fue el efecto del
riesgo?
a). Riesgo Relativo.(RR) (estudio
prospectivo)

MBE, RafaBravo,

IMPACTO
(artculo de riesgo)

Eventos de ERGE

10

SI

a
NO

Totales

11

21
(a + b)

20

22
(c + d)

b
2

c
Totales

RIESGO: Heller

d
12
(a + c)

31
(b + d)

MBE, RafaBravo,

43
(a+b+c+d)

IMPACTO
(artculo de riesgo)

Proporcin de ERGE CON Heller

RIESGO RELATIVO =
Proporcin de ERGE CON Heller+Fundu

a
p1
a

b
RR

c
p2
cd
MBE, RafaBravo,

IMPACTO
(artculo de riesgo)

Calculo de Riesgo Relativo:

10
10
0.4761
10

11
21
RR

5.237
2
2
0.09090
2 20
22
INTERPRETACION: Valores menores a 1 (RR< 1),
significa que el factor produce un efecto benfico.
Valores mayores a 1 (RR>1), el factor produce ms dao
que beneficio.
MBE, RafaBravo,

IMPACTO
(artculo de riesgo)

NUMERO NECESARIO A DAAR (NND) =

c ( RR 1) 1
NND
c ( RR 1) x (1 c )

Interpretacin clnica: De cada 2 pacientes a los que

se realiza Miotomia de Heller, uno desarrollar ERGE

MBE, RafaBravo,

APLICABILIDAD
(artculo de riesgo)
2. Cuntos de tus pacientes estn en
riesgo del evento adverso?
Se calcula mediante el nmero
necesario a daar = 2

MBE, RafaBravo,

IMPACTO
(artculo de riesgo)

REDUCCIN DEL RIESGO RELATIVO

(RRR) = relacin

p1 p 2 47 9

0.80 80%
p2
47
Interpretacin clnica: el tratamiento con
Heller+Fundu redujo el Riesgo relativo de
desarrollar ERGE en un 80% en relacin a los
pacientes que trataron MBE,
con RafaBravo,
Heller

APLICABILIDAD
(artculo de riesgo)
REDUCCIN DEL RIESGO ABSOLUTO
(RRA) =

P1 P 2 0.47 0.090 0.38 38%

Interpretacin clnica: de cada 100
pacientes con acalasia, 38 no
desarrollarn ERGE debido al
tratamiento Miotomia +
Funduplicatura.
MBE, RafaBravo,

APLICABILIDAD
(artculo de riesgo)

NMERO NECESARIO DE PACIENTES A TRATAR

(NNT) = 1 / RRA

1
2. 6
0.38
Interpretacin clnica: Es necesario
tratar a 2 pacientes con Heller +
Funduplicatura para evitar que uno de
ellos desarrolle la enfermedad.
MBE, RafaBravo,

APLICABILIDAD
(artculo de riesgo)
Valen la pena los beneficios obtenidos
en relacin a los efectos adversos y
costos?
Si. Cuando la Miotomia de Heller se
asocia con una tcnica antirreflejo . De
acuerdo a la literatura la Miotomia de
Heller tiene una eficacia de 94% para el
alivio de los sntomas por acalasia, pero
su empleo aumenta el riesgo de ERGE.
MBE, RafaBravo,

APLICABILIDAD
(artculo de riesgo)
Respuesta a la Pregunta
Este artculo muestra incremento de
ERGE, en aquellos pacientes que se
trataron con Miotomia de Heller por
acalasia.

MBE, RafaBravo,

APLICABILIDAD
(artculo de riesgo)

Qu alternativas de
Funduplicaturas
existen?

MBE, RafaBravo,

ESCENARIO CLINICO
La Funduplicatura tipo Nissen se asocia a
menor ERGE en pacientes con acalasia
despus de la miotomia de Heller, pero se
asocia a mayor recidiva de disfagia.

MBE, RafaBravo,

La Funduplicatura tipo Nissen es mas

eficaz para el control del ERGE en
pacientes con acalasia, pero se
asocia a mas disfagia
postoperatoria?

MBE, RafaBravo,

Randomized controlled trial of

laparoscopic Heller myotomy plus
Dor fundoplication versus Nissen
fundoplication for achalasia: longterm results.
Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, Campaci R,
Morino M.

Ann Surg. 2008 Dec;248(6):1023-30.

MBE, RafaBravo,

Objetivo particular

Conocer si la Funduplicatura total

se asocia a menor ERGE, pero a
mayor residiva de disfagia en
pacientes con acalasia.

MBE, RafaBravo,

Metodologa
Estudio prospectivo
Aleatorizado
Controlado
Doble ciego
Se estudiaron 138 pacientes con
antecedentes
de
acalasia
y
caractersticas
demogrficas
similares en edad sexo.
MBE, RafaBravo,

VALIDEZ
(artculo de riesgo)
1. Fueron claramente definidos los
grupos de pacientes?
Si. Se establecieron 2 grupos de
pacientes con antecedentes de
acalasia
y
caractersticas
demogrficas
similares
(con
Heller+funduplicatura de Dor
y
Heller+Funduplicatura Nissen)
MBE, RafaBravo,

VALIDEZ
(artculo de riesgo)
2 Se realiz un seguimiento completo
de los pacientes?
Si. Entre diciembre de 1993 hasta
septiembre del 2002 en que se
evaluaron los resultados

MBE, RafaBravo,

VALIDEZ
(artculo de riesgo)
1. Qu tan grande fue el efecto del
riesgo?
a). Riesgo Relativo.(RR) (estudio
prospectivo)

MBE, RafaBravo,

IMPACTO
(artculo de riesgo)

Eventos de ERGE
RIESGO: Fundu Dor

SI

a
NO

Totales

67

71
(a + b)

67

67
(c + d)

b
0

c
Totales

d
4
(a + c)

134
(b + d)

MBE, RafaBravo,

138
(a+b+c+d)

IMPACTO
(artculo de riesgo)

Proporcin de ERGE CON Heller+Dor

RIESGO RELATIVO =
Proporcin de ERGE CON Heller+Nissen

a
p1
a

b
RR

c
p2
cd
MBE, RafaBravo,

8.40

IMPACTO
(artculo de riesgo)

Calculo de Riesgo Relativo:

INTERPRETACION: Valores menores a 1 (RR< 1),

significa que el factor produce un efecto benfico.
Valores mayores a 1 (RR>1), el factor produce ms dao
que beneficio.

MBE, RafaBravo,

IMPACTO
(artculo de riesgo)

Eventos de Disfagia
RIESGO: Fundu Dor

SI

a
NO

Totales

69

71
(a + b)

57

67
(c + d)

b
10

c
Totales

d
12
(a + c)

126
(b + d)

MBE, RafaBravo,

138
(a+b+c+d)

IMPACTO
(artculo de riesgo)

Proporcin de Disfagia CON Heller+Dor

RIESGO RELATIVO =
Proporcin de Disfagia CON Heller+Nissen

a
p1
a

b
RR

c
p2
cd
MBE, RafaBravo,

0.1885

IMPACTO
(artculo de riesgo)

Calculo de Riesgo Relativo:

INTERPRETACION: Valores menores a 1 (RR< 1),

significa que el factor produce un efecto benfico.
Valores mayores a 1 (RR>1), el factor produce ms dao
que beneficio.

MBE, RafaBravo,

APLICABILIDAD
(artculo de riesgo)
Valen la pena los beneficios obtenidos en
relacin a los efectos adversos y costos?
Si. Cuando se realiza funduplicatura de
Dor. Aunque ambas tcnicas logran el
control de ERGE a largo plazo, la tasa de
recidiva de la disfagia postoperatoria
fue significativamente mayor entre los
pacientes sometidos a funduplicatura de
Nissen, por lo que Dor es la preferida.
MBE, RafaBravo,

APLICABILIDAD
(artculo de riesgo)
Respuesta a la Pregunta
Este
artculo
muestra
que
la
funduplicatura
tipo
Nissen
laparoscopica tiene menor riesgo de
ERGE, pero se asocia a mayor
recidiva de disfagia postoperatoria
en pacientes con acalasia.
MBE, RafaBravo,