ENFERMEDADES

DE LA
PLEURA
Carlo Huamanchumo
Barrientos
Manuel Carranza
Villanueva

Espacio pleural
Ocupado por liquido
(0.26 ml/kg); que
contiene 1700
leucocitos/uL; con baja
concentracin de Na y
elevada de HCO3

DERRAME
PLEURAL

DEFINICIN:
Acumulacin patolgica de
lquido en el espacio pleural.
Provoca una alteracin
ventilatoria restrictiva,
disminucin de la CPT, CRF,
hipoxemia, desequlibrio en
la relacin V/P y disfuncin
diastlica y afectacin del
gasto cardiaco.

DINAMICA
LIQ. PLEURAL
Formacin
del lquido
Capilares

Absorcin del
lquido
Linfticos

Intersticial
En pleura
parietal y
visceral
DERRAME PLEURAL

Etiopatogenia:

Alteracin del balance de presiones

transpleurales: De origen extrapleural.
Aparicin de trasudados por: presin venosa
pulmonar, I.C. izquierda, Insuf. Renal
Alteracin del drenaje linftico: Por
inflamacin o neoplasia de la propia pleura;
bloqueo linfatico
Aumento
de
permeabilidad
capilar:
Asociado
a
exudados
pleurales
por
infecciones, embolia pulmonar o neoplasias

Cuadro clnico
Puede

pasar desapercibido
Dolor pleurtico que se intensifica en
inspiracin profunda
Cuando es mayor de 1/3 del HT:
Disnea que se intensifica cuando el
paciente se acuesta en decbito
contralateral al derrame
Abombamiento y disminucin de
mov. respiratorios en HT afectado
Disminucion de vibraciones vocales

Exploraciones
complementarias
Rx

de Torax:

Borramiento del ngulo

costofrnico posterior
(lateral- 75ml).
Borramiento del ngulo
costofrnico lateral
(posteroanterior - 150
ml).
Opacidad de la base
pulmonar, forma
cncava superior
(menisco de
Damoisseau).
Derrame libre o
encapsulado.

Exploraciones
complementarias
Toracocentesis:
Indicada en el estudio
inicial de todos los
derrames pleurales
El liquido extrado deber
ser estudiado mediante
tcnicas citopatologicas y
de cultivo, para establecer
un dx. etiologico
Contraindicaciones:
coagulopatia no corregible

Toracocentesis

Anlisis de liquido pleural

pH

7.30-7.45: exudado; 7.457.55: trasudado; menor de 7.30:

TBC, Ca pulmn
Olor ftido: presencia de
anaerobios
Liq. Lechoso: Quilotorax
Liq. Hemorragico: Neoplasia,
traumatismo
Presencia de amilasa:
Pancreatitis, neoplasias

Enfoque diagnstico:
Comprobar si es un trasudado o un
exudado.
1. Derrame pleural trasudativo:
Alteracin de los factores
generales.
2. Derrame pleural exudativo:
Alteracin de los factores locales.

Trasudado:
Ocurren como una ultrafiltracin
de suero a travs de membranas
pleural y son resultado de los
desequilibrios
de
presin
hidrosttica u osmtica.
La mayor parte de trasudados
ocurre
en
el
ajuste
de
condiciones
clnicamente
evidentes,
como:
el
paro
cardaco, la cirrosis con ascitis.

Exudado:
Consecuencia
de
desrdenes
inflamatorios o malignos, como:
Neumona, cncer pulmonar, o
tuberculosis, que aumentan la
permeabilidad capilar y permiten a
compuestos " de alto peso molecular
" entren hacia el espacio pleural. La
deteccin de un exudado a menudo
requiere las pruebas adicionales que
pueden ser invasivas.

Enfoque diagnstico:
Trasudado
Insuficiencia
ventricular izquierda.
Embolia pulmonar.
Cirrosis.
Sndrome nefrtico.

Exudado
Neumona
bacteriana.
Las neoplasias.
Infeccin vrica.
Embolia
pulmonar.
Tuberculoso*.

Enfoque diagnstico:
Se ejecuta procedimientos
diagnsticos para definir la causa
de un exudado.
Se diferencian cuando se miden:
La LDH (lactato deshidrogenasa)
La concentracin de protenas en
el lquido pleural.

Criterios de light:
Protenas del lquido pleural
/protenas sricas > 0.5.
2. LDH del lquido pleural /LDH
srica >0.6.
3. LDH del lquido pleural mayor
de 2/3 del lmite superior
normal para el suero.
1.

Los derrames pleurales exudativos cumplen al

menos un criterio, mientras que los
trasudativos no cumplen ninguno.

Hemograma
Tipo celular: >10 000
leucocitos/mm3. (derrame
paraneumnico o empiema).
Neutrfilos: Procesos agudos
(neumona, embolismo, pancreatitis,
tuberculosis
Linfocitos: 50% (origen tuberculoso o
tumoral.
Eosinfilos: >10% presencia de aire o
sangre, asbesto, frmacos, parsitos.

Derrame por insuficiencia

cardiaca:

Considerada
como
causa
ms
comn. (ICVI)
Etiologa:
Aumento de salida del lquido de los
espacios intersticiales pulmonares
por la pleura visceral.
Tratamiento:
Diurticos.
Toracocentesis: Cuando presente fiebre,
dolor torcico pleurtico.

Hidrotrax heptico:

Producto de la presencia de cirrosis y

Ascitis (el 5% de los derrames son de
estos orgenes).
Movimiento del lquido por los
orificios del diafragma.
Suele producirse en el lado derecho,
y con frecuencia es muy grande y
produce disnea grave.
Si no hay control de ascitis y el
derrame Trasplante de hgado.

Derrame paraneumnico:
Asociadas
a:
Neumonas
bacterianas,
abscesos
pulmonares o bronquiectasias.
Neumona bacteriana aerbica y
derrame:

Fiebre.
Dolor torcico.
Expectoracin.
Leucocitosis.

Infecciones anaerbicas:
Enfermedad subaguda.
Prdida de peso.
Leucocitosis activa.
Anemia leve.
Antecedente de aspiracin.

Un
derrame
paraneumnico
debe
considerase siempre que
se evale
inicialmente a un paciente con neumona
bacteriana.

Diagnstico:
Radiografa : Presencia de lquido
pleural libre (en decbito lateral).
Tomografa computarizada:
Ecografa.

Si el lquido libre separa el pulmn de la pared

torcica ms de 10 mm en la Rx en decbito,
debe realizarse un Drenaje Pleural.

Derrame pleural izquierdo,

radiografa en decbito
lateral.

Criterios para un procedimiento

ms invasor que la toracocentesis:
Lquido pleural loculado.
PH del lquido pleural por debajo de
7.2.
Glucosa del lquido pleural inferior a
3.3mmol/L (60mg/dl).
Tincin de Gram o cultivo del lquido
pleural positivo.
Presencia de pus en el espacio pleural.

Luego de la toracocentesis, si vuelve a

presentarse el lquido y a ello se suma un
criterio de mal pronostico se realiza una
toracostoma.

Empiema:

Lquido pleural de aspecto purulento,

presentando muchos neutrfilos, con
cultivo o con tincin gran positivo.
La mayora proviene de un derrame
paraneumnico.
Los agentes ms frecuentes: H.
influenzae, S. aureus.
Utiliza tubo de drenaje.

Derrame secundario a
neoplasia:

Es el 2do tipo ms comn de

derrame pleural exudativo.
Carcinoma pulmonar.
Carcinoma de mama.
Linfoma.
Los pacientes se aquejan de una
disnea severa, su concentracin de
glucosa puede reducirse cuando el
tumor ocupa un espacio elevado.

PLEURITIS TUBERCULOSA:
Pases en desarrollo : Es la causa
ms
comn
de
derrames
pleurales exudativos.
Producido por una reaccin a la
hipersensibilidad a la protena
tuberculosa en el espacio pleural.
Sntomas:
Fiebre, prdida de
peso, disnea, dolor torcico
pleurtico.
En el lquido pleural predominan

Diagnstico:
Concentraciones altas de indicadores de
TB:

Desaminasa de adenosina >45UI/L.

Interfern gamma > 140pg/ml.
Reaccin en cadena de la
polimerasa: Positiva para ADN
tuberculoso.
Cultivo del lquido pleural.
Biopsia de la pleura.
Toracoscopia.

Tratamiento: Idntico que para la TB

pulmonar.

QUILOTORAX:

Al rompimiento del conducto torcico

y acumulacin de quilo en el espacio
pleural.
Etiologa: Traumatismos, tumores en
el mediastino.
Sntomas: Disnea.
Radiografa: Amplio derrame pleural.
Toracocentesis: Un lquido lechoso y
el anlisis bioqumico (triglicridos
>110mg/dl)

Hemotrax:

Cuando se descubre un lquido pleural

sanguneo se debe realizar un
hematocrito.
Si el Hto es >50% de la sangre
perifrica el paciente tiene un
hemotrax.
Etiologa: Traumatismos, la rotura de
una vaso sanguneo o tumor.
Tratamiento: Tubo de toracostoma
(para cuantificar la hemorragia)

Otras causas de derrame

pleural
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.

Rotura esofgica: Amilasa aumentada.

Pancreatitis: Amilasa elevada.
Absceso intraabdominal: Febril, PMN,
sin
anomalas
del
parnquima
pulmonar.
Tumores benignos de ovarios:
Producen ascitis.
Farmacolgico: Lquido
suele ser
eosinfilo.
Ciruga de bypass.
Ciruga abdominal.
Escleroterapia endoscpica de vrices.