Enfermedad Inflamatoria Intestinal - Crohn

Enfermedad
Inflamatoria
Intestinal
Enfermedad
de Crohn
Dr. Cristbal de Jess Ros Quintero
Mdico Cirujano Diplomado en
Nutricin Clnica
Definicin
La enfermedad de Crohn
(EC) se incluye dentro
del grupo de
enfermedades
inflamatorias
intestinales (EII), un
trmino que se aplica a
un grupo de patologas
inflamatorias crnicas
de causa desconocida
que afectan al tubo
digestivo
Definicin
Puede afectar cualquier parte del
tracto gastrointestinal, desde la
boca hasta el ano, y es tambin
conocida como enteritis regional,
iletis terminal, o colitis
granulomatosa.
Epidemiologa
Es frecuente en personas entre los 15
y 25 aos de edad, un segundo pico
entre los 55 y 65 aos.
Es ms preponderante en judos.
El riesgo relativo entre familiares de
primer grado de individuos con
enfermedad de Crohn es 14 a 15
veces mayor que el de la poblacin
general.
Epidemiologa
Epidemiologa
Clasificacin
Clasificacin de Montreal de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad de Crohn
Edad al diagnstico
A1 16 aos o menos.
A2 17 a 40 aos.
A3 Ms de 40 aos.
Localizacin
Modificador
Tracto GI superior
L1 - leon terminal
L1 + L4
leon terminal + Tracto GI superior
L2 Colon
L2 + L4
Colon + Tracto GI superior
L3 Ileocolon
L3 + L4
Ileocolon + Tracto GI superior
L4 - Tracto GI superior
Conducta
Modificador
Clasificacin
Entonces, si una persona que
comienza con la enfermedad a los 30
aos, tiene afectado el colon y el
esfago, y tiene un patrn con
estrecheces de intestino y, adems,
fstulas en el ano, tiene patrn:
A2, L2+L4, B2+p
Clasificacin
Clasificacin
Dependiendo del lugar de la inflamacin se clasifica en:
Ileocolitis, es la forma ms comn, afecta la parte inferior del
intestino delgado(leon) y el intestino grueso (colon).
Enteritis de Crohn, afecta al intestino delgado en general.
Iletis, que afecta al leon o porcin final del intestino delgado.
Enfermedad de Crohn gastroduodenal, que causa inflamacin
en el estmago y la primera parte del intestino delgado,
denominada duodeno.
Yeyunoiletis, que ocasiona parches de inflamacin desiguales
en la mitad superior del intestino delgado (yeyuno).
Colitis de Crohn (granulomatosa), que afecta al colon.
Crohn en estado crtico estenosante, se han documentado
pocos casos en el mundo y se da cuando la enfermedad no
responde a ningn tratamiento, en este caso se procedera a
la ciruga si el rea afectada no fuese muy extensa.
Clasificacin
Causas
Idioptica.
Predisposicin gentica.
Factores ambientales: agentes
infecciosos y alteraciones de la
funcin inmunitaria.
Fisiopatologa
Gentica:
Presencia de un locus en el
cromosoma 16 (locus IBD1 o el gen
NOD2).
Quienes tienen variantes en ambos
cromosomas tienen hasta 40 veces
ms riesgo que quienes no tienen
variantes del gen NOD2.
Fisiopatologa
Infecciosa:
Especies de Clamydia y Micobacterium
tuberculosis.
Exposicin in utero al virus de
parotiditis.
Fisiopatologa
Sistema inmune:
Disbalance entre mediadores pro y
antinflamatorios
Proinflamatorios: IL1, IL2, IL6, IL8,
IL12 y FNT
Antiinflamatorios:IL4, IL10, IL13,
ciertas prostaglandinas, y FNT
ligado a protenas.
Fisiopatologa
Fisiopatologa
Anatomopatologa
La lesin ms temprana caracterstica
de la enfermedad de Crohn es la
lcera aftosa.
Tiene hasta 3 mm de dimetro y estn
rodeadas por un halo de eritema.
Tambin hay presencia de granulomas
no caseificantes en el 70% de los
casos.
Antomopatologa
En la enfermedad avanzada la
inflamacin puede ser transmural
(que abarca todas las capas del
intestino: mucosa, submucosa,
muscular y serosa).
Esto tambin puede causar fibrosis
con formacin de estenosis,
abscesos intraabdominales, fstulas,
y rara vez, perforacin libre.
Antomopatologa
Antomopatologa
Antomopatologa
Antomopatologa
Antomopatologa
Antomopatologa
Antomopatologa
Antomopatologa
Antomopatologa
Presentacin Clnica
Los sntomas ms comunes son dolor
del abdomen, diarrea y prdida de
peso.
Presentacin Clnica
Presentacin Clnica
Las caractersticas clnicas son muy
variables en los diferentes pacientes
y dependen de:
Los segmentos del tubo digestivo
afectado de manera predominante.
La intensidad de la inflamacin.
La presencia o ausencia de
complicaciones especficas.
Presentacin Clnica
El leon distal es el sitio aislado que se
afecta con mayor frecuencia y se
incluye en algn momento en 75%
de los pacientes con EC.
En 15 a 30 % se afecta el intestino
delgado aislado.
En 40-60 % el leon y el colon.
En 25 a 30 % el colon solo.
En 5 a 10 % se desarrolla una afeccin
perianal y anorrectal aislada.
Presentacin Clnica
Se calcula que 25 % de todos los
sujetos con enfermedad de Crohn
tiene una manifestacin
extraintestinal del padecimiento.
Una cuarta parte de los enfermos
presentan ms de una
manifestacin.
Presentacin Clnica
ndice de actividad de enfermedad de Crohn

PARMETRO
Evacuaciones lquidas o disminuidas de consistencia en un periodo
de una semana.
Dolor abdominal diariamente en un periodo de una semana.
Nmero de manifestaciones extraintestinales.
Uso de opioides para la diarrea.
Presencia de masa abdominal.
Hematocrito menor a 47 en hombres y 42 en mujer.
Prdida de porcentaje de peso corporal estndar.
Presentacin Clnica
Es un proceso transmural que puede
afectar cualquier parte del tracto
gastrointestinal y vara en sntomas
acorde a la localizacin y la parte
involucrada.
Los tres principales patrones son
inflamacin, fibroestentica y
fistulizante; adems pueden estar
superpuestas las tres categoras.
Presentacin Clnica
ILEOCOLITIS
Sntomas: dolor en cuadrante inferior
derecho, diarrea, fiebre de bajo grado,
sntomas obstructivos (nuseas,
vmito, dolor postprandial, en
pacientes con enfermedad
fibroestentica).
Tambin puede haber hidronefrosis,
fistulizacin a vejiga (neumoturia e
IVU), enteroentricas (Diarrea),
enterovaginales (Desechos ftidos) y
enterocutneas (drenajes purulentos),
abscesos, as como malabsorcin, y
prdida de peso.
Presentacin Clnica
INTESTINO DELGADO
Dolor abdominal, diarrea, fiebre y prdida de peso, y
sntomas obstructivos.
La mala absorcin de vitamina B12 y sales biliares
puede ser vista con involucramiento extenso o
reseccin quirrgica y puede causar anemia
megaloblstica y diarrea por sales biliares
La enfermedad ms proximal puede causar mala
absorcin importante de calcio, folato, magnesio, y
vitaminas liposolubles (A, D, E, K), y hierro.
Estos pacientes pueden tener osteoporosis
significativa (compuesto por el uso prolongado de
esteroides) e hipoalbuminemia.
La esteatorrea (evacuaciones diarreicas muy grasosas)
y el retardo de crecimiento son indicativos de severa
malabsorcin.
Presentacin Clnica
COLON
Diarrea, hematoquecia, prdida de
peso y fiebre.
La enfermedad perianal es comn y
patognomnica de EC que incluye
fstulas y abscesos perirrectales.
Presentacin Clnica
Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn
Adherencias
Dermatolgicas
Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso
Reumatolgicas
Artritis perifrica
Espondilitis anquilosante
Sacroilitis
Oculares
Conjuntivitis
Uvetis / Iritis
Epiescleritis
Hepatobiliares
Esteatosis heptica
Colelitiasis
Colangitis esclerosante primaria
Pericolangitis
Urolgicas
Nefrolitiasis
Obstruccin uretral
Presentacin Clnica.
Diversas
Afeccin tromboemblica
Vasculitis
Osteoporosis
Endocarditis, miocarditis,
pleuropericarditis
Enfermedad pulmonar intersticial
Amiloidosis
Pancreatitis
Presentacin clnica
Diagnstico
Clnico (exploracin fsica, signos y
sntomas).
Gabinete: Endoscopa, Radiografa
simple de abdomen, Colonoscopa,
Radiografas con enema de bario,
Serie gastroduodenal.
Bioqumicos: BHC, PCR, PFH,
Coprolgicos, Marcadores ASCAs
Diagnstico
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Tratamiento Nutricional
dficits nutricionales pueden
Los
estar presente hasta un 85% de los
pacientes, sobre todo en aquellos
con afectacin extensa del intestino
delgado o enfermedad de larga
duracin con actividad inflamatoria
persistente.
de anorexia y diversos
Desarrollo
trastornos metablicos (aumento de
la liplisis, la degradacin proteica y
la gluconeognesis, disminucin de
la lipognesis, e incremento del
gasto energtico) a causa de los
mediadores inflamatorios (TNF alfa-
La inflamacin intestinal se acompaa
de estrs oxidativo y lesin de
mucosa que eventualmente puede
producir malabsorcin de nutrientes
e incremento de prdidas hemticas
y proteicas por el intestino.
Las principales metas teraputicas del
soporte nutricional en la EII incluyen:
La correccin de las deficiencias de
micro y macronutrientes.
Suministrar las caloras y protenas
adecuadas para mantener un balance
nitrogenado positivo, y promover as
la cicatrizacin de la mucosa.
La recuperacin del crecimiento
(nios).
La maduracin sexual normal (nios).
En la EC tiene doble finalidad:
Soporte.
Tratamiento primario.
Dependiente de sitio de afectacin.
Realizar valoracin del estado
nutricio:
Individualizada.
Datos de la enfermedad (localizacin y
extensin de la lesin en el tubo
digestivo, sintomatologa,
operaciones previas, tratamiento
mdico, bioqumica, parmetros
inmunolgicos).
Datos referentes a la historia diettica
(estado nutricio e historia del peso,
composicin corporal, historia de la
dieta -todo aquello que tiene que
ver con la alimentacin habitual de
la persona-, posibilidad de que se
precise un soporte nutricional
artificial, etc.).
El tratamiento diettico no cura la
enfermedad, pero s puede ayudar a
la mejora de su sintomatologa y a
evitar la desnutricin.
Cada alimento nuevo se debe de
introducir en pequeas cantidades,
para comprobar si es aceptado por
el organismo.
Duodeno y yeyuno proximal: Adecuado
aporte de Hierro y calcio.
Yeyuno: cido flico y vitaminas
hidrosolubles (B1, B2, B3, cido
Pantotnico, B6, Biotina, cido Flico,
Carnitina, B12 y Vitamina C).
leon: Asegurar aporte adecuado de
Vitamina B12, grasas y vitaminas
liposolubles (A, D, E y K).
Cereales: Proporcionan cantidades
elevadas de energa, en formas de
carbohidratos, zinc y vitaminas del
grupo B que refuerzan el sistema
nervioso.
Tienen propiedades demulcentes
(protectoras) que ayudan a
desinflamar las mucosas digestivas,
por lo que se deberan comer a
diario.
Cereales: Estos alimentos se deben
comer muy cocidos (sern ms
digestivos y no causan gases).
Ej. Arroz blanco, tapioca y las pastas
realizadas con trigo no integral.
Los cereales integrales pueden
producir inflamacin debido a su
fibra insoluble.
Tratamiento nutricional
Tubrculos y races: Aportan energa y
son fciles de digerir. Poseen como
los cereales vitaminas del grupo B.
Patatas y boniatos camote- (al
vapor).
Zanahorias.
Nabos, coles y plantas crucferas.
Frutas y Verduras: Ayudan a suplir
algunas deficiencias de vitaminas
(A, B, C, D, E, K) y minerales (K,
Hierro, etc).
Ej. Manzanas (al horno), Membrillos,
Peras, Pltanos muy maduros.
En caso de brote comerlos muy
hervidos.
Evitar alta ingesta, pues alimentos
ricos en azcares pueden empeorar
la enfermedad.
Verduras: Las patatas guisadas o
hervidas y los bionatos son los que
presentan una mejor tolerancia.
Las patatas fritas, la cebolla, las coles
de Bruselas, el coliflor, los pimientos
o los rbanos son los que se toleran
peor.
Frutos secos: Pueden proporcionar mucho
calcio. Se ingieren segn tolerancia.
Grasas saludables: Aceite de oliva extra
virgen.
Fuentes de calcio y protenas:
Leche y derivados, a tolerancia. Leche de soja
como alternativa.
Bebida de arroz con calcio muy bien aceptada.
Huevos, preferentemente en tortilla, revueltos
o pasados en agua, ingerir segn tolerancia.
Pescado azul como atn o sardina.
No recomendados:
Tabaco.
Alcohol.
Chocolate.
Bollera.
Picante.
Quesos grasos y embutidos.
Legumbres.
Carnes grasas.
Ciertos productos, al margen de los
medicamentos, han demostrado
tener cierta eficacia.
Son el caso de los probiticos y el
aminocido llamado L-glutamina,
principal carburante del intestino
delgado.
Adems, la ingesta de cidos grasos
esenciales (omega 3 y 6) ayudarn a
restaurar la mucosa intestinal.
Nutricin Artificial:
La nutricin enteral se considera la
modalidad de nutricin artificial de
eleccin para el tratamiento y
prevencin de la malnutricin de
estos enfermos, reservando la
nutricin parenteral slo en aquellas
situaciones que la enteral est
contraindicada.
Los pacientes de EC con afectacin
gastroduodenal, enfermedad
perianal o manifestaciones
extradigestivas severas no son
candidatos para recibir nutricin
enteral como tratamiento primario.
Nutricin Enteral vs Corticoesteroides
en EC activa:
Los corticoesteroides son mejores
para inducir la remisin clnica, pero
en conjunto, la nutricin enteral es
capaz de inducir la remisin en
alrededor 50-60% de los casos de los
pacientes.
Con placebo slo un 30% de remisin.
Nutricin Enteral:
Tambin se sugiere que puede ser til
como tratamiento de mantenimiento
en la enfermedad inactiva tanto en
nios como en adultos.
Incluso podra tener un papel en la
prevencin de la recurrencia
posoperatoria de la enfermedad en
aquellos pacientes que han
requerido una reseccin intestinal.
El tratamiento nutricional exclusivo
con una frmula polimrica durante
6-8 semanas es tan efectivo en los
nios con EC como los esteroides
para inducir a la remisin, pero con
la gran ventaja de carecer de los
efectos adversos de stos ltimos.
La nutricin parenteral es til en los
casos de EC con estenosis, fstulas o
malnutricin severa.
No existen diferencias significativas
entre dietas elementales (con
aminocidos como nica fuente
nitrogenada) y las dietas no
elementales (basadas en pptidos o
protena entera), ya que ambos
tipos de dieta muestran las mismas
tasas de induccin de remisin
clnica.
Es decir, el efecto teraputico primario
de la nutricin enteral no depende
de la fuente nitrogenada ( o por lo
menos, de su grado de hidrlisis).
Las dietas con muy bajo contenido de
grasa (menos de 3 g / 1000 kcal)
podran ser particularmente
efectivas.
Las dietas a base de aceite de oliva
(cido Oleico) son ms efectivas que
las de aceite de semillas: maz,
girasol, crtamo, soja (cido
linoleico) para controlar la
inflamacin intestinal.
Nota: Existe un estudio donde se compararon
ambas, y el cido linoleico obtuvo un 60% vs un
20% del oleico, pero la fuente del oleico no fue
aceite de oliva (que contiene flavonoides,
polifenoles, etc., y que tienen propiedaddes
Los triglicridos de cadena media
(MCT) pueden ejercer tambin
acciones inmunomoduladoras.
Reemplazar parte de la grasa de la
dieta con MCT podra contribuir al
efecto teraputico primario de la
nutricin enteral en la EC.
cidos grasos n-3 (aceite de pescado)
son ms significativamente eficaces
que algunos placebos para mantener
la remisin de la enfermedad.
Nutricin Enteral vs Agentes
Biolgicos:
No hay estudios donde se comparen
directamente.
Sin embargo la NE no se comporta
mucho peor que los Agentes
Biolgicos.
Entonces:
Se debe de elegir la mejor dieta con
capacidad antiinflamatoria.
Elegir dietas con bajo contenido de
grasas o frmulas con aportes
significativos de aceite de oliva (no
slo cido oleico), MCT, o quizs
aceite de pescado.
Hay que considerar que:
El gasto energtico est aumentado por la propia
inflamacin del tubo digestivo, por la fiebre y la
medicacin con corticoides, lo que se traduce en un
aumento de las caloras de la dieta.
La prdida de nutrientes por mala absorcin o mala
digestin es elevada, y en funcin de la localizacin y
la extensin de la enfermedad, aumenta el riesgo de
ciertas vitaminas y minerales.
Las complicaciones como abscesos, infecciones y
fstulas, suponen una mayor prdida de energa y
nutrientes que es imprescindible reponer para
conseguir una rpida recuperacin.
La alimentacin restrictiva en cantidad o tipo de
alimentos que siguen muchos pacientes por temor a
sufrir un brote, la inapetencia o la intolerancia a
ciertos alimentos, hace que el estado nutritivo se vea
afectado.
Hay que considerar que:
El mantenimiento de un buen estado nutritivo
en la persona que sufre enfermedad de Crohn:
Mejora las defensas de su organismo
La tolerancia a la medicacin (en ciertos casos
permite reducir la dosis de corticoides).
La cicatrizacin de posibles lceras y heridas
quirrgicas.
Posibilita que los sntomas de la enfermedad no
se agraven.
Que la funcin del intestino se restablezca tras
un brote agudo.
Gracias!

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