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U. A.

APENDICITIS AGUDA
Dr. Ramn Moiss Garcia E.
Cirujano Gastroenterologo.

Anatoma de la apndice
Protuberancia
cecal

Extremo caudal del asa


del intestino medio

Sexta
semana

Protuberan
En el nacimiento es un tubo relativamente
largo que se origina
en el extremo distal
ciego
ciadelterminal
del ciego

La relacin de la base del apndice con el ciego permanece


constante, en tanto que la punta puede encontrarse en
diferentes posiciones

Mide entre
1 a 30cm
(6-9cm)

rgano
inmunitario que
participa de forma
activa en la
secrecin de
inmunoglobulinas
(IgA)

Posible relacin
entre la
apendicectoma y
el desarrollo de
enfermedad
intestinal
inflamatoria

Apendicitis aguda
tiflitis o
peritiflitis

Apendicitis aguda

INCIDENCIA

-Es ms frecuente entre la segunda a cuarta dcada


de la vida (31a)
- Ms comn en hombres, relacin: 1.2-1.3:1
-Tasa de diagnsticos errneo: 15.3%
-Diagnstico equvoco ms comn en mujeres
(22:9%)

Etiologa y patogenia

Obstruccin de la
luz apendicular

-40% Apend
aguda simple
-Fecalito
-65%
-Hipertrofia de tejido linfoide gangrenosa sin
-Impacto de bario por estudios
rotura
radiolgicos previos
-90% perforada
- Tumores
-Semillas de verduras y frutas
-Parsitos intestinales (scaris,
oxiurus, taenia)

Inflamacin Perforacin
Capacidad
luminal:
0.1ml

Estimula el
peristaltismo
Aumenta de
la distensin
nuseas y vmitos
reflejos, y el dolor
visceral difuso se
torna ms intenso

Ms de 0.5
ml

Aumento de la presin
intraluminal a 60 cmH2O

Distensin apendicular
estimula terminaciones
nerviosas de fibras
viscerales aferentes de
estiramiento
Ingurgitacin y
congestin vascular
Inflamacin de la
serosa del apndice y
el peritoneo parietal

Localiza el dolor
en FID

Hipersecrecin y
distensin de la
apndiceSobrecrecimiento
bacteriano

3) Apendicitis
gangrenosa
perfor
a
4) Apndice
perforada

Dificultad para el
retorno venoso y
linftico

1) Apendicitis aguda
flemonosa
Aumenta la
distensin y la
infeccin,
compromiso
arterial

Isquemia
apendicular

Proceso
lento

Proceso
rpido

2) Apendicitis purulenta
leon terminal,
ciego o epipln
cubren el
apndice
Peritonitis

Bacteriologa
Anaerobios (B. fragilis,
Eubacterium spp.,
Bifidobacterium spp., etc.) y
aerobios
facultativos (E. coli, Klebsiella
spp.
y Proteusspp.), y Enterococcus
spp.

Clnica
Sntomas

Sucesin de
Murphy

Dolor
abdominal

Anorexia y
vmito

-Dolor epigstrico
tipo clico
-Nuseas y vmitos
-Dolor en FID
continuo
Al inicio de localizacin en epigastrio o
mesogastrio, de moderada intensidad
(fibras C de conduccin lenta)
Despus de 4-6h se localiza en FID (fibras
delta A)
Anorexia es un sntoma constante, el vmito se
presenta en el 75% de los casos, solo una
ocasin (estimulacin neural)

Signos

Temperatura

Exploracin
abdominal

Suele ser normal o levemente elevada (37.338C)

-Punto de McBurney positivo


- Signo de Blumberg
-Signo de Rovsing (irritacin peritoneal)
-Resistencia muscular
-Variaciones anatmicas en la posicin de la
apndice
-Signo del psoas y obturador (tardos)

Signos y puntos
apendiculares
SIGNO

SIGNIFICADO

Punto de Lanz

Punto doloroso en la
convergencia de la lnea
interespinal con el borde
externo del msculo recto
derecho

Punto de Lecene

Punto doloroso 2cm por arriba y


por fuera la EIA (apndice
retrocecal)

Signo de Summer

Defensa involuntaria de los


msculos de la pared abdominal
sobre una zona inflama del
peritoneo (90%)

Signo de Aaron

Dolor en epigastrio o regin


precordial cuando se palpa FID

Trada de Dieulafoy

Hiperestesia cutnea + dolor

Maniobra de Klein

Signo de Talopercusin

Signo de
Llmabias

Con el paciente en decbito supino se


marca el punto de dolor, se le pide
que se recueste en decbito lateral
izquierdo y se vuelve a presionar
sobre el punto doloroso, para
apendicitis sigue siendo el mismo,
mientras que para adenitis el punto
cambia
Dolor en FID con paciente en decbito
dorsal al elevar ligeramente la
extremidad derecha y percutir el taln

Dolor en FID al hacer saltar al


paciente

Laboratorio
Leucocitosis (10.000-18000
clulas)

Neutrofilia

PCR : S: 40-87%, E: 53-82%,


sirve para descartar apendicitis
(12h valores menores a 25
mg/dl)

Estudios de imgenes
Rx de
abdomen

Ecografa

-Fecalito (5% en nios)


- Se usa para descartar otras patologas
-Presencia de gas intestinal o
borramiento de la lnea del psoas

-Se sugiere ecografa por compresin gradual


-Asa de intestino no peristltica que termina
en forma ciega y surge del ciego
- A la compresin un dimetro AP mayor a
6mm es compatible con apendicitis
-Fecalito
-Engrosamiento de la pared del apndice y
lquido periapendicular son muy sugestivos
- Sensibilidad de 55 a 96% y especificidad de
85 a 98%.

TC abdominal

Engrosamiento de la apndice mayor a 5cm

Presencia de fecalitos

92 a 97% de sensibilidad, 85 a 94% de especificidad,


90 a 98% de precisin y 75 a 95% de valores de
prediccin positiva y 95 a 99% de negativa

La TC helicoidal sin contraste en el


diagnstico de apendicitis aguda tuvo una
sensibilidad del 96%, una especificidad del
98%, un valor predictivo positivo del 97% y
valor predictivo negativo del 98%.

Se enrolo en el estudio a 891 pacientes, de los cuales 444 pacientes


fueron sometidos a dosis bajas de radicacin (116) y 447 pacientes a
dosis altas (521)

Conclusiones: las bajas dosis de radiacin no fueron inferiores en el


diagnstico comparadas con las dosis de radiacin TC estndar usada
en el diagnstico de apendicitis

RESULTADOS

Se aplico la escala a 113 pacientes, de los cuales 92 pts tuvieron un


resultados histopatolgico de confirmacin y 21 casos
histopatolgicos normales

Se obtuvo una sensibilidad de 99% pero una especificidad de 62%,


valor predictivo positivo de 92% y un negativo de 93%

Diagnstico diferencial
Localizaci
n
anatmic
a

Etapa del
proceso

Edad del
paciente

Sexo

ORIGEN
ANATMICO
Periumbilical
- Apendicitis
- Obstruccin del intestino delgado
- Gastroenteritis
- Isquemia mesentrica
FID
Causas GI

Causas GO

Causas renales

Apendicitis

Tumo/torsin del
ovario

Pielonefritis

Enteropata
inflamatoria

EPI

Absceso perinefrtico

Diverticulitis del lado


derecho
Gastroenteritis

Nefrolitiasis
Harrison; Principios de Medcina Interna
17ma edicin

Adenitis mesentrica
Mayor
incidencia
en nios

Antecedent
e de IRA

Linfocitosis,
observacin

Dolor y
rigidez no
muy
marcada

Infeccin
por Yersenia

EPI
Generalmente es bilateral pero
puede limitarse al lado derecho
En pocos casos se acompaa
de nausea y vmito
Dolor de localizacin ms bajo,
dolor a la exploracin uterina

Rotura de embarazo
ectpico
Antecedente
de
irregularidad
es
menstruales

Presencia de
sangre

Tumoracin
plvica

Dolor a la
exploracin
cervical

Valores altos
de B-HCG

Descenso del
Hcto

Gastroenteritis
Frecuente en la
infancia, se
caracteriza por la
presencia de diarrea

Abdomen relajado sin


signos de localizacin

APENDICITIS DURANTE EL
EMBARAZO
1 de cada 766
gestaciones

Se puede
presentar en
cualquier
etapa del
embarazo

25%
apendicetoma
s negativas

Cambios
anatmicos
durante la
gestacin

CLNICA
El signo ms consistente en la apendicitis aguda
durante el embarazo es el dolor en la parte derecha del
abdomen
Slo 57% de las pacientes presenta el antecedente
clsico de dolor periumbilical difuso que migra al
cuadrante inferior derecho

Leucocitosis fisiolgica dificulta el diagnstico

Ecografa abdominal
La incidencia general de prdida fetal despus de la

apendicectoma es de 4% y el riesgo de parto prematuro es


de 7%.

Tratamiento
Uso de analgsicos en el
diagnstico

El uso de analgsicos opiodes en paciente con dg


de A.A no aumenta el riesgo de errores
diagnsticos o errores en el tratamiento

- El uso de analgsicos opiodes no tiene relacin con el retraso del


tto de la apendicitis
- El uso de AINES retrasa el tto por su efecto antiinflamatorio sobre
el peritoneo

Uso terapia antibitica

WORLD JOURNAL OF
SURGERY

Este metanlisis sugiere que aunque los


antibiticos pueden ser usados como
tratamiento primario para pacientes
seleccionados con sospecha de apendicitis no
complicada, esto es poco probable para
reemplazar la apendicectoma en la actualidad.

La terapia ATB no fue superior a la apendicetoma, pero


an se requieren mejores estudios para una conclusin
final

RESULTADOS

El tratamiento con antibiticos fue efectivo en 90.8%

El porcentaje de recurrencia a un ao de apendicitis fue de 13.9%


De 106 pacientes, la tercera parte tuvo una recurrencia de
apendicitis en 10 das, y las 2 terceras partes entre los 3 a 16
meses prximos
El tratamiento ATB parece ser una buena terapia de primera lnea en
pacientes con apendicitis aguda

ATB usados

PROTOCOLOS TERAPUTICOS MSP-ECUADOR


2012

LEVE-MODERADA
Piperacilinatazobactam (3.37 gr
IV c6h o 4.5 gr IV
c8h)
Ertapenem (1gr IV
qd)

Ticarcilina ms c.
Clavulnico ( 3gr IV
c6h)
Moxifloxacina (400
mg IV qd)

Ciprofloxacina
400mg c12h o
levofloxacina 750
mg qd +
metronidazol 1gr
Cefepime
2gr c12h
c12h
+ metronidazol
Tigerciclina DI:
100mg, DM 50mg
c12h

The Sanford Guide to Antimicrobial

SEVER
A
-Imipinem 500IV c6h
- Meropenem 1gr IV c8h
- Doripenem 500 mg IV c8h

Ampicilina + metronidazol + ciprofloxacina 400mg IV c8h o


levofloxacina 750 mg IV qd
Ampicilina 2gr IV c6h + metronidazol 500mg IV c6h +
aminoglucsido
The Sanford Guide to Antimicrobial
Therapy (2013)
La proteccin con ATB se limita a 24-48h en apndices no
perforadas, en el caso de perforacin se sugiere una cobertura de
por los menos 10 das o hasta que la cuenta de glbulos blancos se
nornmalize y el paciente no tenga fiebre por 24 horas

Procedimiento quirrgico
Apendicectoma
abierta

- En pacientes con diagnstico de apendicitis se sugiera la incisin


de McBurney (oblicua) o Rocky-Davis (trasnversal) en el cuadrante
inferior derecho.
-La incisin debe centrarse en cualquier punto de hipersensibilidad
mxima o una masa palpable
- Cuando se sospecha un absceso es imprescindible una incisin
colocada lateralmente para permitir el drenaje retroperitoneal y
evitar la
contaminacin generalizada de la cavidad peritoneal.

Apendicectoma
laparoscpica

RESULTADO
S
Si incluyeron 56 estudios, los cuales comparaban la
apendicectoma abierta vs laparoscpica
La infeccin fue menor cuando se uso laparoscopa, pero la
incidencia de abscesos se incremento por esta tcnica
El dolor al primer da fue menor y mejor tolerado en el
postquirrgico de laparoscopia
La estancia en el hospital fue de un da menos e incluso las
actividades del paciente se realizaron en menos das en pacientes
que se realizo laparoscopia

Complicaciones
Perforacin apendicular

25.8% de
perforacin

Los nios menores de cinco aos de edad y los


pacientes mayores de 65 aos tienen los ndices
ms altos de perforacin (45 y 51%,
respectivamente)

La rotura apendicular ocurre con mayor frecuencia en un


punto distal respecto de la obstruccin luminal a lo largo del
borde antimesentrico del apndice.
Se debe sospechar la
rotura cuando hay fiebre
mayor de 39C y la cifra
de glbulos blancos es
superior a 18 000
clulas/mm3.

Los flemones y abscesos pequeos pueden


tratarse de manera conservadora con
antibiticos intravenosos; los abscesos bien
localizados se tratan con drenaje
percutneo; en abscesos complejos debe
considerarse
drenaje quirrgico

Peritonitis focal

Perforacin difusa

Pileflebitis

-Complicacin ms grave pero muy rara de


la apendicitis gangrenosa
- Se desarrollan mbolos spticos hacia el
hgado
-Tromboflebitis sptica que asciende por la
vena porta, pudiendo llegar a formar
abscesos hepticos
-Dolor en HPD e ictericia

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