DIAGNOZA

PIELGNIARSKA
mgr Agnieszka Szyszko-Perowska

PROCES PIELGNOWANIA PRZYPOMNIENIE

Proces pielgnowania to racjonalne, oparte na

przesankach naukowych postpowanie
pielgniarki, zorientowane na pacjenta i jego
rodowisko.

Proces pielgnowania jest propozycj

takiej opieki pielgniarskiej, ktra
wykorzystuje wiadome stosowanie
rozpoznawania stanu biologicznego,
psychicznego i spoecznego jednostki
irodowiska, a take podejmowanie
celowych i planowych dziaa,
majcych przyczyni si do utrzymania
lub zmiany dotychczasowego stanu
oraz oceniania uzyskanych wynikw.

Proces pielgnowania skada si z 4

etapw
I.ROZPOZNANIE:
1.Gromadzenie danych o pacjencie i jego rodowisku
2.Analizowanie zgromadzonych danych
3.Formuowanie diagnozy pielgniarskiej
II.PLANOWANIE OPIEKI
1.Ustalenie celw opieki
2.Dobr dziaa pielgniarskich do potrzeb
3.Opracowanie planu opieki
III.REALIZOWANIE PLANU OPIEKI
1.Gotowo pielgniarki do realizacji planu opieki
2.Gotowo pacjenta do przyjmowania opieki
IV.OCENA REZULTATW OPIEKI
1.Analiza wynikw opieki pielgniarskiej
2.Formuowanie oceny

Ad. 3.Formuowanie diagnozy pielgniarskiej

Etymologia terminu diagnoza ma rodowd grecki

(gr. diagnosis) i oznacza rozpoznanie,
wyrnienie, osdzanie.

Ewolucja pierwotnej definicji doprowadzia do

ujednolicenia wspczesnej interpretacji, ktra
obejmuje dwa powizane ze sob skadniki:
gromadzenie danych, a nastpnie ich krytyczn
analiz dokonan na drodze rozumowania

Dziedzin najczciej kojarzon z diagnoz jest

medycyna, w ktrej pojcie i zastosowanie
diagnozy pojawio si najwczeniej. Oczywisty
bowiem jest fakt, e nieodzownym elementem
udzielania pomocy jest poprzedzajca j ocena
stanu, w jakim znajduje si chory czowiek.

Przyja si potoczna definicja diagnozy,

oznaczajca rozpoznanie rodzaju choroby na
podstawie moliwych do stwierdzenia objaww.

Pojawienie si diagnozy w pielgniarstwie ma

niedug histori.
Pocztki zainteresowa ni sigaj lat 50. w
pielgniarstwie wiatowym oraz przeomu lat 70. i
80. w pielgniarstwie polskim.
Po raz pierwszy termin diagnozy pielgniarskiej zosta
wprowadzony przez Sar Frey (1953 r.),

W Polsce przegldu i analizy pojcia oraz zakresu

diagnozy pielgniarskiej dokonywano na
pierwszych konferencjach powiconych diagnozie
(Lublin, 198486 r.), na ktrych sprecyzowano
termin diagnoza i wyodrbniono j jako pierwszy
etap procesu pielgnowania

Diagnoza pielgniarska - definicje

Diagnoz okrelano jako rozpoznanie potrzeb

pielgnacyjnych i zdrowotnych pacjenta lub jako
rozpoznanie stanu bio-psycho-spoecznego czowieka z
uwzgldnieniem jego genezy i skutkw w celu opracowania
indywidualnego programu pielgnowania.

Kawczyska-Butrym dla penego obrazu diagnozy

zaproponowaa uwzgldnienie obu jej opisywanych
aspektw
- oceny samego stanu

wynikajcych z niego problemw.

Obserwowano rwnie wpyw niektrych teorii i modeli
pielgnowania na ewoluujc definicj rozpoznania
pielgniarskiego.
Znanych jest wiele definicji tego pojcia.

Przyjmijmy zatem, e s to wnioski z danych o

pacjencie, wskazujce stan biopsychospoeczny
czowieka wymagajcy (lub niewymagajcy)
pielgnowania z uwzgldnieniem genezy i prognozy
tego stanu" (Butrym Z., 1990, s. 33).

diagnoza pielgniarska bezporednio dotyczy stanu

czowieka, wyznacza pielgniarce zadania wynikajce z
tego stanu, a oparta jest na zgromadzonych danych,
ktrymi pielgniarka dysponuje" (Kawczyska-Butrym
Z., 1999, s. 19).

W pielgniarstwie amerykaskim przyjto definicj

mwic, e diagnoza stanowi kliniczn ocen reakcji
czowieka na aktualne lub potencjalne problemy,
ktrymi pielgniarki w oparciu o posiadan wiedz,
umiejtnoci i dowiadczenie s w stanie si zaj

Dojcie do racjonalnych wnioskw wyprowadzonych z

analizy danych o podmiocie naszej opieki jest
rwnoznaczne z diagnoz pielgniarsk.
To z kolei pozwala na uzyskanie odpowiedzi dotyczcej:
zakresu (ile)
charakteru opieki (profesjonalna, nieprofesjonalna,
samoopieka), jaka powinna by wiadczona.

Przejcie od danych o podmiocie opieki do

diagnozy pielgniarskiej wymaga nie tylko
wiedzy i umiejtnoci, ale take podjcia
okrelonego wysiku intelektualnego,
polegajcego przede wszystkim na wycigniciu
prawidowych (logicznych) wnioskw ze
zgromadzonych danych.

Jest to zagadnienie odpowiedzialne, bowiem

kada decyzja dotyczca czowieka (w tym
zwizana z rozpoznaniem stanu dokonanym
przez pielgniark/poon) pociga za sob
okrelone konsekwencje, ktre w pierwszej
kolejnoci dotkn pacjenta.

Diagnoza pielgniarska - istota

Wspczenie przedmiotem zainteresowania nie

jest to, czy pielgniarka moe (powinna)
diagnozowa , ale to, co moe (powinna)
diagnozowa.
Wspczesne pielgniarstwo musi opiera
praktyk na racjonalnym rozpoznaniu stanu
podmiotu opieki, czyli na diagnozie
pielgniarskiej.

Charakteryzujc diagnoz pielgniarsk w

kontekcie procesu pielgnowania, naley
pamita, e jest ona ostatni (trzeci) faz
pierwszego etapu. Zgodnie z przyjt orientacj
teoretyczn, wczeniejszymi dowiadczeniami
oraz istniejcymi preferencjami diagnoza moe
odzwierciedla:
rozpoznanie stopnia zaspokojenia potrzeb
biopsychospoecznych diagnozowanego;
rozpoznanie problemw (trudnoci), na jakie
napotyka pacjent (podmiot opieki);
rozpoznanie stanu podmiotu opieki rozumianego
jako cao, jedno biopsychospoeczn
(podejcie holistyczne).

Obecnie we wszystkich naukach diagnoza okrela nie

tylko stany patologiczne niezgodne z przyjt norm
odchylenia od dobrostanu oraz ich przyczyny i
moliwoci eliminacji (diagnoza stanu negatywnego).
Skupia si rwnie na okreleniu potencjau i moliwoci
chorego w
samodzielnym radzeniu sobie z chorob,
zapobieganiu jej,
wiadczeniu samoopieki
i potgowaniu zdrowia podkrelaniu tych aspektw
stanu, ktre mog by lub wymagaj wzmocnienia
(diagnoza stanw pozytywnych).

Zrnicowane znaczenie poszczeglnych

elementw nasuwa konieczno wyodrbnienia
celw diagnozy ukierunkowanej na:
czynniki ryzyka, potencja zdrowotny (diagnoza
na potrzeby promocji zdrowia oraz profilaktyki
chorb i zaburze),
wczesne objawy, czynniki ryzyka,
rne stany funkcjonalne i czynnociowe
(diagnoza na potrzeby pielgniarstwa
klinicznego, pielgnowania w sytuacji choroby i
wspuczestnictwa w terapii oraz opiece
terminalnej),

zaburzenia i stany funkcjonalne (diagnoza na

potrzeby dziaa rehabilitacyjnych i
wspierajcych

Diagnoza pielgniarska cechy

1.

2.

3.

4.

Diagnoza powinna by jasna, czytelna i zrozumiaa

dla kadej pielgniarki /poonej i wszystkich
czonkw zespou pracujcego na rzecz pacjenta.
caociowa (uwzgldnia wnioski ze wszystkich
danych o podmiocie opieki; dane zgromadzone
celowo i podporzdkowane zaoeniom
zindywidualizowanego pielgnowania);
logiczna, inaczej: racjonalna, uzasadniona, czyli
oparta na zasadach poprawnego mylenia (nie
naley wychodzi poza moliw interpretacj faktw
odzwierciedlonych w zbiorze danych o podmiocie
opieki);
zwiza (zwizo odnosi si gwnie do liczby sw
lub poj uytych do jej wyraenia);

jednoznaczna (nie moe zawiera

wykluczajcych si stwierdze);
6. obejmujca to, co obiektywne i subiektywne w
stanie pielgnowanego (wynika to ze zoonoci
istoty ludzkiej: czowiek jako jedno biologiczna,
psychiczna i spoeczna, przy uwzgldnieniu
istotnego elementu duchowego i kulturowego);
7. udokumentowana (co pozwala na wielokrotne
odwoywanie si do niej dla celw
- praktycznych - pielgnowanie
zindywidualizowane,
- teoretycznych - pielgniarstwo jako nauka o
pielgnowaniu
- oraz dydaktycznych - uczenie, uczenie si,
doskonalenie zawodowe).
5.

Diagnoza powinna uwzgldnia negatywne i

pozytywne elementy/oceny pacjenta/klienta i
sytuacji, czyli:

stan negatywny lub zagroenie dla zdrowia

wymagajce dziaa pielgnacyjnych w celu
ograniczenia, likwidacji zagroe,
przeciwdziaania powikaniom, nawrotom
choroby
stan pozytywny , czyli wszystkie te cechy, ktre
mog pomc w aktywizacji pacjenta
( wczenie go do samoopieki i samopielgnacji)
a take moliwoci edukacji niezbdnej do
przekazania pacjentowi odpowiedzialnoci za
wasne zdrowie.
8.

9.

Formuowaniu diagnozy powinny suy wymienione

poniej okrelenia , z ktrych jedne pomagaj wyrazi
cechy negatywne, a inne uatwiaj opis cech
pozytywnych.

Wyraajc cechy negatywne, mona posuy si

nastpujcymi okreleniami:
zmiana w; uszkodzenie; nadwyrenie, zagroenie,
niezdolno do, brak, zaniechanie, niemono,
deficyt, ograniczenie, obnienie, osabienie,
przerwanie, zakcenie, trudno w, zmniejszenie,
zredukowanie, niewystarczajcy, nieodpowiedni,
niezastosowanie si do, lk, obawa itp..
Analogicznie do terminw negatywnych moemy
zastosowa terminy pozytywne okrelajce cechy
pozytywne, s to midzy innymi okrelenia: zdolno
do, utrzymanie, akceptacja, ch, motywacja,
przestrzeganie, zachowanie.

Sformuowanie diagnozy powinno koncentrowa si na

czowieku, grupie diagnozowanej (nie haas i
wczony telewizor przeszkadzaj w spaniu ale powinno
by: pacjent nie moe zasn ze wzgldu na haas i
gono nastawiony telewizor- poprawne sformuowanie
opisuje stan pacjenta a nie okolicznoci)
11. Diagnoza moe by przedstawiona opisowo, zwaszcza
gdy istniej trudnoci w wyjanieniu przyczyny danego
stanu lub gdy wspwystpuje szereg czynnikw , ktre
si wzajemnie warunkuj.
12. Diagnoza powinna zawiera nie tylko okrelenie
stanu pacjenta/klienta , rodziny, spoecznoci,
lecz take uwarunkowania ( przyczyn) tego
stanu.
13. Diagnoza moe stanowi wyliczenie przyczyn zwaszcza
gdy trudno wyodrbni tylko jedn przyczyn.
10.

RODZAJE DIAGNOZ

Diagnoza indywidualna diagnoza indywidualnego

przypadku; bazuje na zgromadzonych danych, ktre
pozwalaj na charakterystyk , analiz i ocen stanu
konkretnego pacjenta
Diagnoza grupowa moe by w pielgniarstwie:
diagnoz rodzinn, obejmujc ocen wanych dla
praktyki pielgniarskiej danych o rodzinie i
poszczeglnych jej czonkach.
diagnoz klasy szkolnej , stawian w rodowisku
nauczania
diagnoz grupy pracownikw , stawian w
rodowisku pracy, zatrudnienia
diagnoz mieszkacw instytucji opiekuczej,

Diagnoza spoecznoci lokalnej pozwala

wyjani wiele niekorzystnych zjawisk
zdrowotnych wystpujcych u podopiecznych np.
na skutek zagroe ekologicznych

TYPY DIAGNOZY

Diagnoza klasyfikacyjna ( typologiczna)

polega na wyodrbnieniu okrelonych cech i
pozwala jednoznacznie opisa specyficzny
ukad cech badanego przedmiotu lub procesu.
Jej rola polega na rozpoznaniu , zakwalifikowaniu
okrelonych cech, co stanowi podstaw
przypisywania diagnozowanego podmiotu lub
procesu do okrelonego typu np. pacjent
sprawny, z ograniczon sprawnoci

Diagnoza przyczynowa jest to jeden z

waniejszych aspektw diagnozy pielgniarskiej.
Jej rola polega na rozpoznaniu i wyjanieniu
stanu, w jakim znajduje si pacjent lub procesu,
ktry doprowadzi do tego stanu. Ranga tego
wyjanienia wynika std, e skuteczniejsze s
takie dziaania , ktre dotycz przyczyn , a nie
poprzestaj na eliminowaniu wycznie objaww,
znajomo przyczyn jest bardzo wana.

Diagnoza prognostyczna aspekt diagnozy

szczeglnie wany w profilaktyce.
Jego podstaw jest przewidywanie skutkw
zjawiska, stanu, sytuacji w jakiej znalaz si
pacjent czy jego rodzina oraz przewidywanie
reakcji na skutki.
Diagnoza prognostyczna polega na znalezieniu
danych ( w obszarze wiedzy teoretycznej lub
praktycznej) na podstawie ktrych mona
powiedzie, w jakim kierunku rozwinie si dany
stan i jak zmian mona przewidywa po
podjciu okrelonych dziaa.

Diagnoza fazy - umiejtno przewidywania

rozwoju zjawisk i stanw w jakich znajduje si
pacjent/rodzina, rodowisko lokalne pod
wzgldem zdrowotnym, stanowi rwnie
podstaw do stawiania diagnozy .
Ten aspekt diagnozy uwzgldnia zaszeregowanie
danego stanu pacjenta do okrelonej fazy.

Diagnoza znaczenia ma na celu wyjanienie znaczenia

jakiego stanu dla przebiegu caoci procesw
zwizanych ze zdrowiem lub chorob .
Moemy wyodrbni dwa podejcia w analizie znaczenia:
obiektywne i subiektywne.

podejcie obiektywne- skupia si na analizie znaczenia

jakie ma dany czynnik, objaw dla charakterystyki stanu, w
jakim znajduje si pacjent, a take na tym jakie jest
znaczenie reakcji osoby chorej, czonkw jej rodziny lub
innych osb znaczcych dla przebiegu analizowanego
zjawiska lub procesu zdrowienia, rehabilitacji lub dbania o
zdrowie

podejcie subiektywne - dotyczy przede wszystkim

okrelenia jakie s odczucia pacjenta, czym dla niego jest
zdrowie i choroba, jakie znaczenie ma dla niego konkretny
stan, sytuacja objawy dolegliwoci, czynniki ryzyka,
diagnoza lekarska, ograniczona sprawno

RDA DANYCH
Rodzaj rde
Gwne/
bezporednie

Uzupeniajce/
porednie

Podmiotowe
Pacjent/klient,
rodzina,
czonkowie
rodziny, inne osoby
znaczce,
inne pielgniarki,
lekarze,
pracownicy
instytucji
opiekuczej,
liderzy
spoecznoci
lokalnej

Przedmiotowe
Wyniki pomiaru,
Dokumenty,
dane
epidemiologiczne,
charakterystyka
demograficzna
grupy
( populacji)

METODY I TECHNIKI ZBIERANIA

INFORMACJI

Wywiad i rne techniki jego prowadzenia

(luna rozmowa, ankieta, skale, oceny i
samooceny).

Przy prowadzeniu wywiadu bardzo wana jest

komunikatywno, zachowanie zasady
intymnoci i szacunku, zapewnienie korzystnych
warunkw fizycznych w trakcie wywiadu.

Obserwacja planowa, ukierunkowana,

uczestniczca

Lustracja terenowa jest to forma obserwacji

ukierunkowanej na okrelone cechy fizycznego
rodowiska danego terenu.
Lustracja terenu jest bardzo pomocna do gromadzenia
danych o spoecznoci lokalnej, gdy stanowi
podstaw do charakterystyki warunkw w jakich ona
yje.

Analiza dokumentw : urzdowych i osobistych.

Maj one charakter danych obiektywnych i z tego
wzgldu s traktowane jako obowizujce, rzetelne i
prawdziwe.
Mog zawiera dane o:
pacjencie
rodowisku
dokumenty osobiste ( stanowi uzupenienie
informacji)

Pomiary najczciej dokonywane pomiary

przez pielgniarki dotycz:

cinienia ttniczego ( RR)

temperatury ciaa
Iloci i jakoci oddechw
Poziomu saturacji
masy ciaa
wskanika BMI
ttna
obwodw
poziomu cukru we krwi i w moczu

ZAKRES DIAGNOZY
INDYWIDUALNEJ
W zakresie niezbdnych danych naley wymieni:
stan zdrowia czowieka ujty w kategoriach jego
biologiczno- psychiczno- spoecznego
funkcjonowania oraz poziom jego sprawnoci
jego stan psychiczny, subiektywne poczucie
zdrowia
poczucie samodzielnoci, aktywnoci yciowej
oraz radzenie sobie w sytuacji choroby czy
ograniczonej sprawnoci

ZAKRES DIAGNOZY INDYWIDUALNEGO

PRZYPADKU

Funkcjonowanie
Funkcjonowanie ,,
aktywno psychiczna ,
subiektywna ocena
zdrowia

Funkcjonowanie,
Aktywno fizyczna,
Funkcjonowanie
Funkcjonowanie narzdw
narzdw ii
ukadw

Funkcjonowanie spoeczne,
aktywno,
radzenie sobie

PEEN ZAKRES DIAGNOZY INDYWIDUALNEGO

PRZYPADKU
wiadomo

zdrowotna

Styl ycia

Czynniki osobiste
Aktywno
Fizyczna
Fizyczna

Aktywno
psychiczna

Aktywno
spoeczna

Wzory ,
normy
kulturowe

Sytuacja
yciowa,
Rodzinna,
bytowa,
zawodowa

Zasady formuowania diagnozy

pielgniarskiej
1.

2.
3.

Diagnoza powinna by podstaw do

planowania, dziaania i oceny troski o zdrowie
czowieka.
Diagnoza stanowi wskazania interwencji
pielgniarskiej
Formuowanie diagnozy pielgniarskiej
koncentruje si na sytuacji czowieka chorego,
w ktrej wystpuj nieprawidowoci,
zagroenia , dysfunkcje: w pracy
poszczeglnych narzdw, dysfunkcje fizyczne,
w funkcjonowaniu psychicznym, w
funkcjonowaniu spoecznym

4.

5.

6.

Formuowanie diagnozy w kategoriach problemw:

wyraajcych trosk o zdrowie czowieka, a ich
sprecyzowanie uatwia podjcie interwencji
pielgniarskiej
Diagnoza powinna uwzgldnia prognoz czyli
analiz czynnikw ryzyka i ryzyka powika
choroby, na ktr pacjent aktualnie choruje i
wynikajce z tego zagroenia dla sprawnego
funkcjonowania w przyszoci
Diagnoza powinna uwzgldnia potencja czyli
okrelenie aktualnych moliwoci czowieka,
istniejcych i zachowanych sprawnoci,
potencjau zdrowia - moliwoci dziaania
pacjenta na rzecz wspuczestniczenia w terapii,
likwidacji skutkw choroby, zdolnoci do
samoopieki.

BDY DIAGNOZY PIELGNIARSKIEJ

Ze wzgldu na to, w jakiej sytuacji i na jakim

etapie dziaa zmierzajcych do postawienia
diagnozy wystpuj rnego rodzaju bdy, ktre
mona sklasyfikowa jako:
bdy powstae na etapie gromadzenia danych
bdy dotyczce wnioskowania (rozumowania)
bdy wynikajce z braku wiedzy

BDY POWSTAE NA ETAPIE ZBIERANIA

DANYCH
Bdy obserwacji wg. S. Ziemskiego:

niezauwaenie istniejcych cech, z rnych wzgldw np. z

powodu zmczenia, zego owietlenia, zatajenia faktw przez
osob diagnozowan, pielgniarka moe nie dostrzec lub nie
zwrci uwagi na dan cech, objaw.

spostrzeganie objaww w postaci zmienionej ilociowo lub

jakociowo np. ze wzgldu na warunki zewntrzne w ktrych
przebiega obserwacja - moe doj do bagatelizowania
danych

spostrzeganie pod wpywem afektu objaww nieistniejcych;

zdenerwowanie, wspczucie, niech moe powodowa inny
odbir , postrzeganie stanu , cechy, oglnej sytuacji
pacjenta innymi ni s one w rzeczywistoci.

Bdy wywiadu:

bdy sytuacyjne wynikajce z warunkw

zewntrznych, sytuacyjnych, ktre nie sprzyjaj
prowadzeniu wywiadu. Mog pojawi si w
nastpujcych sytuacjach:
obecno innych osb w trakcie prowadzenia
wywiadu
popiech osoby udzielajcej informacji
popiech osoby, ktra przeprowadza wywiad
niesprzyjajce warunki zewntrzne np. haas,
przecig, niska lub zbyt wysoka temperatura
pomieszczenia
niesprawno narzdu suchu lub wady wymowy
jednej ze stron
wzajemna reakcja osb uczestniczcych w wywiadzie

Bd socjologiczny pojawia si gdy pacjent reaguje

na cechy pielgniarki( osoby prowadzcej wywiad).
Cechy zewntrzne pielgniarki( wiek, wygld, sposb
zachowania, ubrania, gos) mog rozbudza zaufanie
pacjenta i korzystnie wpywa na przebieg wywiadu
lub odwrotnie, mog powodowa reakcje negatywne.

Bd psychologiczny stanowi odwrotnoci bdu

socjologicznego i jest wynikiem reagowania
pielgniarki( badacza) na cechy pacjenta
udzielajcego odpowiedzi na postawione pytania.
Pacjent moe by zaniedbany, brudny, niegrzeczny,
nieuprzejmy, agresywny. Negatywna reakcja na cechy
pacjenta moe spowodowa, e pielgniarka bdzie
ograniczaa z nim rozmow do minimum a w
konsekwencji nie dopyta , pominie, zbagatelizuje
istotne informacje dotyczce stanu pacjenta i przyczyn
tego stanu.

Bdy w analizie dokumentw

wynikaj z:
niewaciwego zapisu wynikw
pomyki w zapisie
nieumiejtnoci posugiwania si dokumentacj

Bdy pomiaru - okrelane s przez S.

Ziemskiego jako bdy techniczne wynikajce ze
zego dziaania aparatury uywanej do badania
lub nieumiejtnoci jej stosowania

BDY WNIOSKOWANIA
(ROZUMOWANIA)

Bd faszywej oceny - sugerujc si nastpstwem

zdarze w czasie, zdarzenie wczeniejsze uznaje si za
przyczyn pniejszego. Pacjent nie pi w nocy po wizycie
crki. Bdem jest uznanie tej wizyty za przyczyn
bezsennoci, ktra pojawia si w nocy przed planowanym
zabiegiem. Bezsenno spowodoway: lk, brak informacji o
przebiegu zabiegu operacyjnego, poczucie zagroenia.

Bd atrybucji polega na przypisywaniu osobie

diagnozowanej cech, ktrych nie posiada lub odmawianiu
jej cech, ktre posiada. Pacjentk uznano za prymitywn
w kontaktach werbalnych, tym czasem jest to osoba
inteligentna, posiadajca wysze wyksztacenie, ale
przebywajca w okresie regresji intelektualnej i labilnoci
emocjonalnej spowodowanej chorob.

Schematyzm zbyt oglne potraktowanie

danego stanu, bez uwzgldnienia cech osoby
diagnozowanej lub caego rodowiska.

Pomieszanie walorw objaww - ten rodzaj

bdu powstaje wwczas, gdy objaw niestay
traktuje si jako stay np. mieszkanie pacjenta
jest czyste i zadbane, uznaje si to za cech
sta, a tym czasem jest takie z powodu
uroczystoci imieninowej gospodarza,
przewanie jest zaniedbane

BDY WYNIKAJCE Z BRAKU

WIEDZY
Brak wiedzy moe by przyczyn pominicia
konkretnych objaww, zagroe dla zdrowia,
warunkw w ktrych przebiega pielgnowanie.

Wg Pnocnoamerykaskiego
Stowarzyszenia Diagnozy
Pielgniarskiej NANDA - 1988
Diagnoza pielgniarska jest kliniczn ocen indywidualnej,
rodzinnej i rodowiskowej reakcji na aktualne lub
potencjalne problemy zdrowotne/procesy yciowe. Diagnoza
pielgniarska dostarcza podstaw do wyboru interwencji
pielgniarskiej w celu uzyskania wynikw , za ktre
pielgniarka jest odpowiedzialna
Diagnoza pielgniarska jest zapisem stwierdzenia klienta,
e jest zdrowy, bd faktycznie lub potencjalnie chory i e
opieka pielgniarska moe co zmieni i na co wpyn.

Wszystkie diagnozy NANDA (w liczbie 99)

sklasyfikowane zostay w obrbie
dziewiciu kategorii - wzorw reakcji
(reagowania) czowieka.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Wymiana: dawanie i otrzymywanie.

Komunikowanie: wysyanie informacji (wiadomoci).
Odnoszenie si do: ustanawianie zwizkw.
Wartociowanie: okrelanie wartoci.
Wybieranie (dokonywanie wyboru): wybr pomidzy
alternatywami.
Poruszanie si: aktywno.
Spostrzeganie: odbieranie informacji.
Zorientowanie: rozumienie znaczenia poczone z
informacj
Odczuwanie: subiektywna wiadomo odbieranych
informacji

KLASYFIKACJA NANDA ZAWIERA:

okrelenie problemu
definicj kadego z problemw zdrowotnych
jakie mog wystpi u pacjenta
charakterystyka diagnozowanych problemw

Agresja, atwo wpadania w...,

skierowana na siebie lub innych
Aspiracja, skonno do...
Bezczynno, syndrom
potencjalny
Bezsilno
Biegunka
Bona luzowa jamy ustnej,
zmieniona
Bl
Bl chroniczny
Brak nadziei
Dbanie o siebie, upoledzone
(niemono kpania si i
przestrzegania higieny)
Dbanie o siebie, upoledzone
(niemono ubierania si i
dbania
swj wygld)
Dbanie o siebie, upoledzone
(niemono samodzielnego
jedzenia)
Dbanie o siebie, upoledzone
(niemono samodzielnego
korzystania z toalety)
Dostosowanie si, umiejtno

Gazy, upoledzone wydalanie...

Gwat, syndrom urazu..., reakcja
zoona..., reakcja milczca...
Hipertermia
Hipotermia
Identyfikacja osobowoci,
zaburzenia...
Karmienie piersi, skuteczne...
opisa)
ykanie (poykanie), utrudnione
Nietrzymanie kau, cakowite...
Nietrzymanie kau,
funkcjonalne...
Nietrzymanie kau, naga
potrzeba...
Nietrzymanie kau, odruch...
Nietrzymanie kau, stres...
Martwienie si, dysfunkcyjne, na
wyrost"...
Mylowe procesy, zmienione
Mocz, wydalanie, zmieniony
wzorzec (opisa)
Mocz, zatrzymanie
Niepokj
Nietolerowanie aktywnoci...,
(rwniepotencjalne)
Nieskuteczne oczyszczanie drg

Niestosowanie si do zalece
Obstrukcja, okrnicy...
Obraz wasnego ciaa,
zakcony...
Odczucia zmysowe, zakcone
(naley opisa), wzrokowe,
suchowe, ruchowe, estetyczne,
dotykowe, wchowe...
Oddychanie, nieskuteczne...
Odruchy, zaburzenia...
Odywianie, zmieniony sposb,
mniej ni organizm wymaga
Odywianie, zmieniony sposb,
wicej ni organizm wymaga
Odwrcenie uwagi, niezdolno
(opisa)
Pyny, deficyt iloci
Pyny, nadmiar iloci
Porozumiewanie si, pogorszone
(werbalne)
Pourazowy odruch
Przygnbienie
Radzenie sobie, upoledzone w
rodzinie, nieskuteczne
Radzenie sobie jednostki,
nieskuteczne, powodujce
inwalidztwo

Rodzice, konflikt rl
Rodzina, zmienione procesy
Ruchliwo fizyczna, upoledzona
Samoakceptacja, zakcenia,
chronicznie niska, niska w
konkretnych sytuacjach
Seksualne dysfunkcje
Seksualne zachowania, zmienione
wzory
Sen, zakcenia
Serce, pojemno minutowa,
obniona
Skra, pogorszony stan,
potencjalnie pogorszony stan
Spenianie swojej roli, obraz
zmieniony
Strach
Temperatura, zaburzenia
termoregulacji
Tkanki, pogorszony stan,
zmienione (opisa krtko, w jaki
sposb)
Towarzyskie ycie, zakcenia...
Towarzyska izolacja
Utrzymanie domu, czysto
upoledzona
Uraz, atwo ulegania

Wiedza, brak (naley

dokadnie opisa)
Wychowanie dziecka,
zmienione role, potencjalnie
zmienione role
Wzrost i rozwj, zmieniony,
zaburzony
Zachowania wskazujce na
potrzeb utrzymania zdrowia
(naley
dokadnie opisa...)
Zakaenia, atwo ulegania
Zaniedbanie
Zatrucia, atwo ulegania
Zdrowie, dbanie, zmienione...
Zmczenie,
Zranienia, atwo ulegania

Pena diagnoza, wedug propozycji NANDA, powinna

skada si z dwch czci, poczonych ze sob
cznikiem wskazujcym na to, e to, co jest
rozpoznane jest zwizane z" - powizane z",
wynika z"
Tak wic diagnoza obejmuje okrelenie problemw
pacjenta oraz ukazuje (wtedy, kiedy jest to
moliwe) czynniki je wywoujce (etiologia),
np. diagnoza: bl - a czynnik wywoujcy ten bl
to wynik zabiegu chirurgicznego (operacji).

OPIS PRZYPADKU

Opiek poonicz objto pacjentk w wieku 20 lat, pierwiastk z

objawami rozpocztego porodu przedwczesnego w 24 tygodniu ciy. W
chwili przyjcia pacjentka zgaszaa silne ble podbrzusza oraz krwawienie z
drg rodnych.
Pacjentka bya bardzo zdenerwowana i miaa trudnoci z prawidowym
sformuowaniem wypowiadanych zda. Kontakt z pacjentk bardzo
utrudniony ze wzgldu na zaburzenia zwizane z rozwojem psychicznym
pacjentki.
Z przeprowadzonego wywiadu rodowiskowego i pooniczego udao si
uzyska nastpujce informacje:
wychowywaniem pacjentki i jej rodzestwa zajmowa si od wielu lat ojciec,
matka przebywa poza granicami kraju;
stan cywilny ciarnej panna;
pacjentka czterokrotnie hospitalizowana w czasie trwania obecnej ciy;
powodem wielokrotnych hospitalizacji byy objawy poronienia zagraajcego
(ble podbrzusza i plamienia z drg rodnych);
pobyty w szpitalu byy dugoterminowe ze wzgldu na stan psychiczny
pacjentki (pacjentka nie chciaa opuszcza szpitala bez podawania
wyranych przyczyn tej decyzji, na informacje o wypisie reagowaa
natychmiastowym nasileniem dolegliwoci);

z obserwacji, poczynionych przez personel medyczny w czasie wczeniejszych

pobytw pacjentki w oddziale wynikao, i pacjentka pozostawaa w zwizku
z mczyzn (ojcem dziecka) naduywajcym alkoholu.
Po przybyciu pacjentki, niezwocznie poinformowano lekarza dyurnego.
Wysuchano akcj serca podu za pomoc UDT, stwierdzono bradykardi +/100 u/min. W badaniu wewntrznym okrelono rozwarcie szyjki macicy na 4
cm i pknity pcherz podowy. Umieszczono pacjentk w Sali porodowej.
Parametry stanu oglnego pacjentki prawidowe:
RR 90/60 mmHg; Ttno 82 u/ min; Temp. 36,8C
Pobrano krew do bada biochemicznych i na prb krzyow.
W chwili przyjcia do Sali porodowej pacjentka sprawiaa wraenie
zagubionej, przeraonej, nie radzia sobie z zaistnia sytuacj.
Akcja porodowa nasilaa si pomimo zastosowanych lekw tokolitycznych
fenoterol we wlewie kroplowym. W rezultacie doprowadzio to urodzenia si
noworodka o masie 480 g ocenionego na 1 pkt wg skali Apgar. Dziecko
zmaro po 10 minutach pomimo podjtych zabiegw reanimacyjnych

oysko urodzio si po 5 minutach sposobem Schultzego. Po

wnikliwej ocenie popodu przez poon i lekarza stwierdzono
oysko niekompletne, krwawienie z drg rodnych obfite.
Jam macicy wyyeczkowano w znieczuleniu oglnym
krtkotrwaym. Parametry stanu oglnego pacjentki bezporednio
po zabiegu w normie, krwawienie z drg rodnych mierne.
Oglna utrata krwi +/- 350 ml.
Po upywie 90 minut od porodu pacjentka zemdlaa przy prbie
wstawania z ka bez dozoru personelu.

Problem pacjentki/Diagnoza
pielgniarska

Lk o ycie dziecka
Brak wiedzy na temat przebiegu porodu
Bl spowodowany yw czynnoci skurczow
minia macicy
Brak wsppracy w II okresie porodu
Ryzyko uszkodze okooporodowych noworodka
Ryzyko powika spowodowane niekompletnym
popodem
Omdlenie spowodowane utrata krwi krcej

Rozpoznanie lekarskie : Graviditas I in 8 hbd. Abortus

Imminens.
Ciarna lat 25, zamna, pracujca jako sekretarka,
zgosia si do szpitala z powodu plamienia Z drg rodnych.
Cia nie jest planowana, stan zdrowia dobry, parametry
stanu oglnego w normie.
W wywiadzie podaje miesiczki nieregularne, powanych
schorze nie byo. W ostatnim czasie silny stres zwizany z
problemami w pracy i kryzys w zwizku maeskim.
Krwawienie nasilio si od 3 dni, widoczne niezadowolenie
z powodu ograniczonej aktywnoci ruchowej, nie
przestrzega reimu kowego, nudzi si.
Ciarna uzaleniona od nikotyny, wegetarianka, skary si
na trudnoci z wyprnieniem i z zasypianiem. Oddech
przyspieszony, skra blada.

Rozpoznanie lekarskie : Graviditas II, Partus II in 38 hbd. Preeclampsja. Sectio cesarea, filia viva
2700 g.

Poonica w II dobie po cieciu cesarskim z powodu

wystpujcych w ciy stanw przedrzucawkowych.
Wartoci RR nadal wysokie: 160/100, mmHg, znaczne
obrzki na koczynach dolnych, niskie wartoci biaka w
surowicy. Pacjentka zmartwiona, e nie moe sama
opiekowa si dzieckiem, chciaaby karmi piersi, jednak
stosowane leki s przeciwwskazaniem. W wywiadzie
nietolerancja laktozy.
Chora od rana uskara si na si na silny bl gowy. Podano
leki hipotensyjne, moczopdne i MgSo4 . .
W chwili obecnej RR 180/120 , pacjentka odczuwa
nudnoci, skary si na ze widzenie i szum w uszach,
dziwne mrowienie rk oraz tiki mini twarzy, splatana i
niespokojna. Wieczorem zauwaono zmniejszona diurez i
zniesienie odruchw cignistych.

Rozpoznanie lekarskie : Graviditas II Partus II in 41

hbd. Ruptura perinei imminens, episiotomia et
episiorraphia.
Poonica lat 27; 3 godziny po porodzie drogami natury
uskara si na silny, rwcy bl w okolicy nacitego krocza
uniemoliwiajcy poruszanie si.
Krwawienie z drg rodnych prawidowe, krocze zasinione,
mocno obrzknite, szwy wpijajce si w tkanki. RR 80/55
mmHg, ttno nitkowate - 110 u/min, oddech przyspieszony.
Chora nie wie, co si z ni dzieje, silnie zaniepokojona.
Poprzedni pog przebiega bez powika, krocze rwnie
byo nacite. Chce opiekowa si dzieckiem, ale nie
pozwala jej na to stan zdrowia.
Niskie wartoci parametrw w kontrolnej morfologii. Panicznie
boi si zastrzykw i uku, le wspomina szycie krocza, na
myl o ponownych zabiegach wpada w histeri. Zlecono
zarezerwowanie i przetoczenie 2 j KKCz.

Rozpoznanie lekarskie : Graviditas I Partus I in 39 hbd.

Partus maturus, filius vivus 4250 g. Ruptura perinei I0 .
Sutura perinei.

Poonica lat 24 ; w 0 dobie poogu uskara si na ze

samopoczucie.
RR 85/55, ttno nitkowate, 120 u/min, oddech przyspieszony,
masywne krwawienie z drg rodnych jasnoczerwon krwi,
macica twarda, obkurczona.
Pacjentka jest osoba szczup, o drobnej budowie ciaa, miednica o
prawidowych wymiarach. Pord przebiega gwatownie, zostaa
przywieziona przez pogotowie, nie potrafia powstrzyma parcia
pomimo napomnie poonej w Sali porodowej. Pogarszajce si
parametry stanu oglnego, chora splatana, niespokojna, blada,
zlana zimnym potem.
W czasie ciy leczona preparatami heparyny drobnoczsteczkowej z
powodu zakrzepicy lewej koczyny dolnej. Noga boli ja nadal,
ocieplona i obrzknita. W badaniach laboratoryjnych: Hb- 7,5
mg, Ht 30 % K 2,8 mmol/l

Rozpoznanie lekarskie : Graviditas I Partus I in 39 hbd.

Filius vivus maturus 3150 g. Ruptura perinei imminens,
episiotomia et episiorraphia.

Poonica lat 22 w 5 dobie po porodzie drogami natury, dziecko karmi

piersi.
Noworodek leczony fototerapi, senny i apatyczny. Pozostay po
karmieniu pokarm poonica ciga rcznie do koca, gdy jak
twierdzi, jest go za duo.
Pacjentka uskara si na silny bl gruczow sutkowych i ze
samopoczucie. Piersi twarde, ocieplone, brodawki sabo uchwytne.
Temp. 38 0 C, ttno 90 u/min, RR w normie. Dziecko ma trudnoci z
uchwyceniem brodawki, coraz czciej jest karmione z butelki.
Matka martwi si obecnym stanem.
Zauwaono, ze po wyjciu z toalety nie myje rk, koszula czsto
zaplamiona odchodami. W czasie hospitalizacji tylko 2-krotnie
korzystaa z prysznica. Noworodkiem zajmuje si sama, stosuje
pieluszki jednorazowe, zmieniane 4-5 razy na dob, skra na pupie
dziecka zaczerwieniona. W wynikach bada laboratoryjnych niskie
wartoci morfologii krwi.