Enfermedades

Hemorragparas

Dra. Adriana Moreno

Hospital Luis Lagomaggiore-2015

Que debemos preguntarle a un

paciente que consulta por
HEMORRAGIA??

Cundo comenz, espontneo, traumatismo, es la

primera vez?
Que medicacin est recibiendo?
El sangrado se detiene espontneamente o es
continua?
Tuvo sangrado relacionado con extracciones
dentarias, cirugas?
Antecedente de enfermedad clnica: hepatopata,
renales, cncer?
Toma algn medicamento para controlar la
hemorragia?
Algn familiar tiene antecedentes de sangrado?
Antecedentes tnicos.

Enfermedad de
VON WILLEBRAND

PACIENTE CON PTT

NORMAL

Adhesin
y
agregacin
plaquetaria
Multmero
FACTOR
vW no
extragrande
clivado

Multmero
extragrande clivado

Protena multimrica
Tyr842-Met843

Sntesis en CE y megacariocitos
Transportador de VIII, protector,
interacciona
con plaquetas (Ib y IIbSitio de
unin
IIIa)

Sitio de
unin

Deficiencia de vW: enfermedad de

vW, deficiencia de VIII adquirida

Cuerpo de Weibel
Palade
Moake JL, 2002

Cuerpo de Weibel
Palade

FUNCIONES DEL FACTOR VON WILLEBRAN

Enlace al tejido conectivo

Enlace al complejo de
glicoprotenas plaquetarias Ib-VIX

Enlace al complejo de
glicoprotenas plaquetarias IIb 3

Estabilizacin del Factor VIII

Adhesin plaquetaria

Agregacin plaquetaria

Subendotelio
plaqueta

SSSSSSSSSSSSSSSSSS
fibri
noge
no

fvW
plaqueta

GP llb
llla

GP lb
lX

plaqueta

GP
llb
llla

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Coagulopata hereditaria ms frecuente

(1%).

Alteracin cuantitativa o cualitativa del

VWF.

Presentacin clnica heterognea.

Fluctuaciones de los parmetros
hemostticos.

Patrn de herencia complejo.

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

1950 TRADA DIAGNSTICA

Tiempo de sangra prolongado

Recuento de plaquetas normal
FVIII disminuido

FACTORES VIII Y VON WILLEBRAND

Nomenclatura internacional
Factor VIII
Protena
Antgeno
Funcin
Factor von Willebrand
Protena madura
Antgeno
Actividad de Cofactor de Ristocetina
Capacidad de unin al colgeno
Capacidad de unin al factor VIII
Enfermedad de von Willebrand

VIII:C

VIII
VIII:Ag

VWF
VWF:Ag
VWF:RCo
VWF:CB
VWF:FVIIIB
VWD

Mazurier, ISTH. Thromb Haemost, 2001

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

Tipo 1
FENOTIPOS:Tipo
Tipo 3
Tipo 2

dficit cuantitativo parcia

parci
dficit cuantitativo sever
anormalidades cualitativ
(subtipos 2A, 2B, 2M, 2N

GENOTIPO:
Tipo 1 heterocigotas o heterocigotas
compuestos
(mutaciones nulas mutaciones sin
sentido)
Tipo 3 homocigotas o heterocigotas
compuestos
(mutaciones nulas)
Tipo 2 mutaciones sin sentido en dominios

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

CRITERIOS PARA EL CORRECTO
DIAGNSTICO DEL TIPO 1 LEVE:

1. Tendencia al sangrado mucocutneo.

2. Demostracin de antecedentes
hereditarios.

3. Niveles disminuidos de VWF, en

comparacin con los valores de
referencia para el mismo grupo ABO. (?)
Berntorpe E et al. Haemophilia

DIFICULTADES DIAGNSTICAS EN VWD

Fluctuacin

de los niveles de VWF en el

mismo paciente.

Fluctuacin

de los niveles de VWF en la

misma familia.

Fluctuacin por estados

fisiolgicos (grupo

sanguneo, embarazo).

Fluctuacin

por

estados

patolgicos

(reactante de fase aguda).

Fluctuacin
corticoides).

por

drogas

(estrgenos,

FREQUENCIA DE SINTOMAS EN VWD

Total
%

Hombres
%

Equimosis-hematomas

50.4

48.7

51.3

51.4

Epistaxis

38.1

41.7

36.9

35.6

---

---

---

47.0

Gingivorragias

26.1

22.8

28.1

29.1

Hgia post-ext

28.6

25.3

30.6

33.9

Hgia post-ciruga

19.5

16.5

21.5

25

Hgia post-parto

---

---

---

12.9

Hemartrosis

6.3

15.2

0.9

0.4

Hematuria

4.7

8.4

3.1

1.5

Hgia gastrointestinal

1.9

1.5

1.3

SINTOMAS

Menorragia

Mujeres
Total
>13 a

Woods AI. Haematologica 2001

No se duerman!!!

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND:

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Von Willebrand adquirido

Trombocitopatas hereditarias/
adquiridas

Otras coagulopatas

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

TERAPEUTICA

Desmopresina

Antifibrinolticos

Crioprecipitados

Concentrados comerciales de
FVIII/VWF

DESMOPRESINA
Anlogo sinttico de vasopresina
Con mayor efecto antidiurtico que la
hormona antidiurtica
Vida media: 55 minutos

DESMOPRESINA: Mecanismo de acc

Liberacin de VWF y tPA de sitios de

depsito en clulas endoteliales

Movilizacin del FVIII (del hepatocito)

DESMOPRESINA: EFECTOS
COLATERALES

Vasodilatacin cutnea
(flushing facial)

Cefalea leve y transitoria

Retencin hdrica con

hiponatremia

DESMOPRESINA: EFECTOS ADVERSO

Infarto de miocardio en paciente

aoso (1988)

Accidente cerebrovascular en
paciente con insuficiencia renal
crnica (1988)

Tromboembolismo pulmonar en
diabetes inspida

DESMOPRESINA
VIAS DE ADMINISTRACION

Endovenosa: 0.3g/kg en 50 ml de
solucin fisiolgica a pasar en 20
minutos

Subcutnea : 0.3g/kg 60 minutos

antes

Intranasal: 300-500g

DESMOPRESINA Y TAQUIFILAXIA

En infusiones cada 24 horas la respuesta

del factor VIII a la 2dosis es 30% menor

Mannucci et al. Br J Haematol,

1992

No hacer infusiones con intervalos menores

a 12 horas ya que si bien se pierde el efecto
hemosttico persiste el efecto
antidiurtico.

DESMOPRESINA

RESPUESTA SEGN TIPO DE VON WILLEBRAND

Tipo 1
Tipo 3
Tipo 2A
Tipo 2B
anomala

Tipo 2M
Tipo 2N

Normalizacin, segn el valor basal

Sin respuesta
No corrige la anomala multimrica
Corrige transitoriamente la
multimrica
Puede corregir el tiempo de sangra
Produce trombocitopenia
Suele no alcanzar nivel hemosttico
Respuesta impredecible

Canto faltar??

HEMOFILIA

Enfermedad de la Realeza

Reina Victoria de Inglaterra

Hijo Leopoldo

DEFINICION
La Hemofilia es un trastorno congnito
de la coagulacin, caracterizado por la
disminucin cuantitativa o cualitativa de
la actividad procoagulante del factor
VIII, hemofilia A; o del factor IX
hemofilia B

INCIDENCIA
La Incidencia de la HA es de 1 cada
5000- 10000 varones, la de la HB es de
1 cada 30.000 aproximadamente.

HERENCIA

Recesiva ligada al sexo, debido a la

localizacin del gen del F VIII y del F
IX en el brazo largo del cromosoma X

FISIOPATOLOGIA
LAS MANIFESTACIONES
HEMORRAGICAS SE DEBEN A LA
GENERACION INSUFICIENTE DE
TROMBINA A TRAVS DE LA VIA
INTRINSECA DE LA COAGULACION

CLASIFICACIN
DE ACUERDO AL NIVEL PLASMATICO
DEL FACTOR VIII o IX se la clasifica en:
SEVERA :menos de 1%
MODERADA:1-5%
LEVE:6-30%
Las formas severas afectan al 50-60% de
los pacientes con HA y al 20-45% de los
pacientes con HB

CLINICA
El sintoma crucial es la

HEMORRAGIA

En la forma clinica GRAVE , los sintomas

aparecen antes del primer ao de vida.
La HEMARTROSIS son muy frecuentes

Hemartrosis

 En las formas MODERADAS, los

sintomas aparecen mas tardiamente, la
hemartrosis es menos frecuente y
tienen relacin con traumatismos mas
severos.
En las formas LEVES, la hemartrosis son
una excepcin . Los episodios pueden
observarse luego de extracciones
dentarias o intervenciones quirrgicas

ENTRE LAS FORMAS

CLINICAS
HEMARTROSIS. Representa el 80% de
los episodios hemorragicos. Las
articulaciones mas afectadas en orden
de frecuencia son:
RODILLAS, CODOS, TOBILLOS,
HOMBROS , CADERAS Y MUECAS
HEMATOMAS MUSCULARES.
Localizaciones superficiales o profundas

Me duermo basta!!!

DIAGNOSTICO
APTT prolongado

Determinacion de niveles de factor VIII

y IX

Tratamiento
A demanda: hasta la dcada 80,no es
preventivo
Profilaxis:
Continuo: 1) antes del ao
2) entre los 2 y 4 aos,
despus de algn episodio de sangrado
Intermitente: en adulto

Falta poco !!!!

TRATAMIENTO

Concentrados comerciales de
Factor VIII o IX.
Dosis: 20 y 50 UI /Kg

Gracias !!!