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Universidad Privada San

Juan Bautista
Escuela Profesional de
Enfermera

GUAS DE INTERVENCIN DE ENFERMERA


EN NEONATOS CON ICTERICIA NEONATAL

INTERNOS DE ENFERMERIA:
BAZAN PAZ, KAROL
ESCURRA RODRIGUEZ, MELISSA
GUILLEN BERROSPI, MARIA
PARDO CARRION, JIMY
ZAPATA RUIZ, KATHERINE

SITUACION PROBLEMTICA
Recin nacido con tres das de nacido, de sexo masculino, con
antecedentes de ser primer hijo de madre adolescente, parto
eutcico, a trmino (39 semanas), alimentado con lactancia
materna mixta, ya que es apoyado con la frmula debido a que
solo consigue tomar 4 veces al da. Ingres al Servicio de
alojamiento conjunto del Hospital Nacional Materno Perinatal. En la
visita a la maana siguiente se realiza el examen fsico, que
resulta piel tibia e ictrica, mucosa y esclertica amarillas, se pudo
observar ictericia en las zonas: cara, abdomen, adems se observa
inquieto y llorando vigorosamente, con frecuencia cardiaca de 130
por minuto, frecuencia respiratoria de 40 por minuto y con
temperatura de 37.2.
La madre refiere: not amarillo a mi bebe, esta con mucho
sueo, no quiere tomar mi pecho, esta cansadito creo, no s
cmo hacer para que lacte, no s cmo sacarme la leche,
adems manifiesta su preocupacin en relacin con la salud del
recin nacido y ansiosa ya que no consigue dar de lactar
frecuentemente.
En la muestra que se envi al Laboratorio, inform que la
bilirrubina (BT) total de 12gr/dl.

VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS:


DOMINIO I: PROMOCIN DE LA SALUD:
Antecedentes prenatales:
La madre se control en cuatro oportunidades en el C. salud.
Al control de funciones vitales del RN: Frecuencia cardiaca: 130 xI, Frecuencia
respiratoria: 40 xI, Temperatura: 37.2 0C.
DOMINIO II NUTRICIN
Peso : 3.226 kg.
Talla : 50 cm.
EG : 39ss a Termino - (Normal).
La madre refiere no quiere tomar mi pecho, esta cansadito creo, no s cmo
hacer para que lacte, no s cmo sacarme la leche.

Neonato es apoyado con formula Lctea, lacta solo 4 veces al da.


DOMINIO III: ELIMINACIN
Intestino : Evacuacin intestinal meconial.
Vejiga : Eliminacin urinaria normal
N de paales mojados: 8 c/da
Cordn umbilical en buen estado higinico, sin secrecin purulenta ni
enrojecimiento de piel alrededor del ombligo.
DOMINIO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO
Neonato es baado todos los das por las maanas, a las 8.00 am, con jabn de
glicerina, acompaado de la limpieza del cordn umbilical.
Neonato duerme 16 horas diarias.

DOMINIO V: PERCEPCIN / COGNICIN


Neonato despierto reacciona a los siguientes estmulos:
Reflejo de moro: Mueve con rapidez los brazos hacia afuera y luego hacia
adentro, abre los dedos como buscando agarrarse, arquea la espalda y
extiende las piernas.
Reflejo Darwiniano: Al colocar la mano cerca de las manos del lactante este
cierra apretando fuertemente los dedos.
Reflejo de Babinski: Levanta los dedos y voltea el pie hacia adentro.
Reflejo Plantar: Los dedos de los pies se doblan hacia abajo.
Reflejo de Marcha: Realiza movimientos como si estuviera "dando pasos" con
sus pies.
DOMINIO VII: ROL / RELACIONES
Dependiente de cuidados profesionales permanentes, cuidados de la madre.
Neonato se alimenta mayormente con formula Lctea.
La madre refiere esta con mucho sueo, no quiere tomar mi pecho, esta
cansadito creo, no s cmo hacer para que lacte.
DOMINIO XI: SEGURIDAD Y PROTECCIN
Neonato se encuentra activo con dificultades en la lactancia materna.
DOMINIO XIII: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Nacido de primera gestacin por parto eutcico.
Peso : 3. 226kg
Talla : 50 cm.

PROCESO DIAGNOSTICO
ORGANIZACIN DE
DATOS SIGNIFICATIVOS
POR DOMINIOS

FUNDAMENTACIN

ANLISIS E INTERPRETACIN
El nivel de hipoglucemia grave o

DATOS SUBJETIVOS
La madre refiere esta con
mucho sueo, no quiere
tomar mi pecho, esta
cansadito creo, no s cmo
hacer para que lacte.
DATOS OBJETIVOS
Recin nacido recibe formula
con leche maternizada

La hipoglucemia es el trastorno

persistente puede afectar la funcin

metablico ms frecuente y precoz en

mental del neonato. En casos

los recin nacidos (RN). En Amrica

excepcionales, se puede presentar

Latina la tasa es mayor 10 a 20 por cada

insuficiencia cardaca o convulsiones .

1000 RN. la leche aportada por la madre


tiene ventajas nutricionales,
disminuyendo significativamente los
trastornos metablicos principalmente la
hipoglucemia neonatal
Se refiere a un nivel bajo de azcar
(glucosa) en la sangre en los primeros
das despus del nacimiento El nivel de
glucosa puede bajar si El neonato no es
capaz de alimentarse lo suficiente como
para mantener la glucosa en subir de
nivel.

Por eso es importante la continuidad


de la lactancia materna y el apego de
la madre hacia su hijo.

PROCESO DIAGNSTICO
ORGANIZACIN DE
DATOS SIGNIFICATIVOS
POR DOMINIOS
DATOS SUBJETIVOS

FUNDAMENTACIN

La ictericia es la coloracin amarillenta de


La madre refiere: not amarillo la piel y mucosas debido a la elevacin del
contenido de bilirrubina superior a 5mg/dl
a mi bebe, esta con mucho
en sangre. Existen dos tipos de ictericia,
sueo, no quiere tomar mi
dentro de las 24 hrs. de nacido la
patolgica y despus de ello la fisiolgica.
pecho, esta cansadito creo, no
La ictericia fisiolgica es una situacin
s cmo hacer para que lacte,
muy frecuente (60% de RN) en el neonato
no s cmo sacarme la leche
a trmino, y se caracteriza por presentarse
DATOS OBJETIVOS
en la primera semana debido a la
Recin nacido de 3 das.
inmadurez del hgado de los lactantes, que
procesa la bilirrubina lentamente. Es leve
Piel tibia e ictrica, mucosa y
(bilirrubinemia inferior a 12,9 mg/dL) y de
esclertica amarillas
predominio indirecto.
Ictericia en zona cara y
La ictericia se puede presentar cuando
un beb amamantado no est ingiriendo
abdomen.
suficiente leche, debido a dificultades con
Bilirrubina (BT) total de 12
la lactancia. No est provocada por un
mg/dl.
problema de intolerancia a la leche
Neonato es apoyado con
materna sino que se debe a que el beb
formula Lctea, lacta LM 4 veces no se est alimentando lo suficiente.
al da.

ANLISIS E
INTERPRETACIN
En el presente caso
vemos que hay
coloracin amarillenta
de piel, mucosas y
esclertica, lo cual nos
indica que se est
produciendo una
ictericia, adems los
exmenes de bilirrubina
indican que es mayor
de 5 mg/dl, Tambin
debemos considerar
que el RN tiene 3 das
de nacido por lo cual es
ms propenso de
adquirirla asimismo
presenta inadecuada
ingesta de lactancia
materna.

FORMULACIN DE DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
ETIQUETA

FACTOR RELACIONADO

Dominio 2: Nutricin

Niveles de Glucosa por debajo de

Clase 4: Metabolismo

47

RIESGO DE NIVEL DE

Mg/dl

GLICEMIA INESTABLE
(00179)

FORMULACIN DE DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA

ETIQUETA

FACTOR RELACIONADO

Dominio 2

Edad del neonato de 1-7 das,

Ictericia neonatal

patrn de alimentacin mal

(00194)

establecido

CARACTERSTICA
S DEFINITORIAS
(EVIDENCIADO)

BT: 12 mg/dl

Piel amarillenta en
zona car,
abdomen.

LM 4 veces x da

PLAN DE ATENCION
DX DE ENFERMERA

(00179)

OBJETIVO

0118
Adaptacin
del recin
nacido

INTERVENCIONES

6824

Cuidado del lactante: recin nacido

Poner al recin nacido a mamar de


inmediato tras el parto.
de glucemia
Monitorizar la primera toma de alimentacin
del recin nacido
(Adaptar)
inestable
Monitorizar el reflej de succin del recin
Relacionado con
Respuesta
nacido durante la toma
adaptativa
al
Niveles de Glucosa
Hacer que el recin nacido expulse los gases
entorno
por debajo de 47
con la cabeza elevada
extrauterino Monitorizar el peso del recin nacido
Mg/dl
de un recin Registrar la primera miccin y defecacin del
nacido
recin nacido
fisiolgicamen Arropar al recin nacido para estimular el
sueo y proporcionar una sensacin de
te maduro
seguridad
durante los
primeros 28 Monitorizar la existencia de hipoglucemia y
de otras anomalas si la madre tiene
das
diabetes.
Fomentar el apego con el recin nacido.
Proporcionar informacin y facilitar el
cribado neonatal de los trastornos
metablicos.

Riesgo de nivel

EVALUACIN

011812
Tolerancia a la
alimentacin
011813
Reflejo de succin
011816
Atencin a los
estmulos
011817
Respuesta a los
estmulos
011819
Interaccin con el
cuidador
011821
Glucemia

PLAN DE ATENCIN

DXDEENFERMERA

OBJETIVO

0118

INTERVENCIONES

1054-Ayudaenlalactanciamaterna.
(00194)
Determinar el conocimiento de la alimentacin de

Adaptacindel
pecho.
recinnacido
Ictericianeonatal
Proporcionar informacin acerca de las ventajas y
(Adaptar)
desventajas de la alimentacin de pecho.
R/C

Ensear a los padres a los padres a diferenciar

Respuesta adaptativa entre el suministro de leche insuficiente percibido y el


Edaddelneonatode al entorno extrauterino
real.
de un recin nacido
1-7das,patrnde
Proporcionar a la madre la oportunidad para que le
fisiolgicamente
alimentacinmal
maduro durante los d pecho al beb dentro de las primeras dos horas
primeros 28 das.
del nacimiento.
establecido
Vigilar la capacidad del beb para mamar.

E/P
Observar la capacidad del beb para coger de

forma correcta el pezn.


BT:12mg/dl

Animar a la madre a pedir ayuda para que pueda

Pielamarillentaen
dar pecho 8 a 10 veces diarias.
zonacar,abdomen.
Ensear a la mama a observar como mama el

beb.
LM4vecesxda
Instruir sobre el almacenamiento y calentamiento

de la leche materna.
6890-Monitorizacindelrecinnacido
Vigilar la temperatura del recin nacido.
Observar el color del recin nacido.
Observar si signos de hiperbilirrubinemia.
Mantener un registro preciso de ingesta y
eliminaciones.
Determinar el grupo sanguneo y factor Rh.

EVALUACIN

011808
Coloracincutnea

011812
Toleranciaalaalimentacin

011823
ConcentracinBilirrubina

EVALUACIN DEL CUIDADO 0118


Adaptacin del recin nacido (Antes de la evaluacin)
Respuesta adaptativa al entorno extrauterino de un recin nacido
fisiolgicamente maduro durante los primeros 28 das.
Puntuacin diana de resultados
Se encuentra en 1
Aumentar a 4
INDICADOR/
ESCALAS

011812

011813
011816

011817

011819

011821

DESVIACIN
GRAVE
1

DESVIACIN
SUSTANCIAL
2

Tolerancia a
la
alimentaci
n
Reflejo de
succin
Atencin a
los
estmulos
Respuesta a
los
estmulos
Interaccin
con el
cuidado
Glucemia

DESVIACIN
MODERADA
3

DESVIACI
N LEVE
4

4
2

SIN
DESVIACIN
DEL RANGO
NORMAL
5

EJECUCIN DEL PLAN

Objetivos

0909 Estado
neurolgico

Intervencione
s

Actividades

2620
Monitorizaci
n
neurolgica

Vigilar la
tendencia en la
Escala de Coma
de Glasgow

Posicin: Cabeza
30 lnea media.
Manejo de la
hipovolemia.
Mantener en PA
80/50 mmHg
Manejo de
lquidos: va a XX
mcgtts x min
Oxigenoterapia.
FiO2 98%, FR 25x
min
Adm.
Tratamiento: anti
edema,
antiinflamatorio
anticonvulsivante
s

2550 Mejora
de la
perfusin
cerebral

Fecha
M

Fecha

Fecha

EVALUACIN DEL CUIDADO 0118


Adaptacin del recin nacido (Despus de la evaluacin)
Respuesta adaptativa al entorno extrauterino de un recin nacido
fisiolgicamente maduro durante los primeros 28 das.
Puntuacin diana de resultados
Se encuentra en 1
Aumentar
a4
INDICADOR/
DESVIACIN DESVIACIN DESVIACIN DESVIACI
ESCALAS

011812

011813
011816

011817

011819

011821

GRAVE
1

Tolerancia
a la
alimentaci
n
Reflejo de
succin
Atencin a
los
estmulos
Respuesta
a los
estmulos
Interaccin
con el
cuidado
Glucemia

SUSTANCIAL MODERADA
2
3

N LEVE
4

4
3

SIN
DESVIACIN
DEL RANGO
NORMAL
5

EVALUACIN DEL CUIDADO

0118
Adaptacin del recin nacido (Antes de la evaluacin)
Respuesta adaptativa al entorno extrauterino de un recin nacido fisiolgicamente
maduro durante los primeros 28 das.
Puntuacin diana de resultados
Se encuentra en 1
Aumentar a 4
INDICADOR/
ESCALAS

DESVIACIN
GRAVE
1

DESVIACIN
SUSTANCIAL
2

DESVIACIN
MODERADA
3

DESVIACI
N LEVE
4

011808

Coloracin
cutnea

SIN
DESVIACIN
DEL RANGO
NORMAL
5

011812

Tolerancia a la
alimentacin

011823

Concentracin
Bilirrubina

EVALUACIN DEL CUIDADO

0118
Adaptacin del recin nacido (Despus de la evaluacin)
Respuesta adaptativa al entorno extrauterino de un recin nacido fisiolgicamente maduro
durante los primeros 28 das.
Puntuacin diana de resultados
Se encuentra en 1
Aumentar a 4

INDICADOR/
ESCALAS

DESVIACIN
GRAVE
1

DESVIACIN
SUSTANCIAL
2

DESVIACIN
MODERADA
3

DESVIACI
N LEVE
4

SIN DESVIACIN
DEL RANGO
NORMAL
5

011808

Coloracin
cutnea

011812

Tolerancia a
la
alimentacin

011823

Concentraci
n
Bilirrubina

EVALUACIN DEL PROCESO

Se programaron 6 indicadores con


valor 4. Entonces 6x4= 24
cumpliendo al 100%
Se logr 4 indicadores con valor 4.
Entonces 4x4= 16; 2 indicadores
con valor 3 = 3x2= 6. La suma de
16+6 =22

22x100 /24 = 91.6 % de logro de


objetivo

EVALUACIN DEL PROCESO

Se programaron 3 indicadores con valor 4. Entonces 3x4=


12 cumplimiento al 100

Se logr 1 indicador con valor 4. Entonces

1x4= 4 y 2

indicadores con valor 3 = 2x3= 6. La suma de 2+ 6 =8

8x100 /12 = 66.6 % de logro de objetivo

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