COLECISTITIS,

COLELITIASIS Y
COLEDOCOLITIASIS

ANATOMIA VESICULAR

CONTENIDO BILIAR

La bilis es un lquido cido, neutro o ligeramente

alcalino segregado por el hgado y vertido mediante
un conducto en la vescula biliar. la bilis puede ser un
lquido acuoso, poco denso, al cual la vescula biliar le
aade una secrecin mucosa para formar una
sustancia compleja ms densa y ms viscosa,
constituida por sales biliares, protenas, colesterol,
hormonas y enzimas. La bilis ayuda a promover la
digestin, estimular los movimientos peristlticos y la
absorcin, y para eliminar el exceso de colesterol y los
productos de degradacin procedentes de los glbulos
rojos que son demasiado viejos.

COLELITIASIS

COLELITIASIS
Es

la presencia de clculos en la vescula biliar

sin ningn sntoma asociado.

Estos se forman dentro de la vescula, un rgano

que almacena la bilis que excreta el hgado.

La

bilis es una solucin de agua, sales, lecitina,

colesterol y otras substancias. Si la
concentracin de estos componentes cambia
puede que pasen de ser una solucin a formar
clculos.

CAUSAS, INCIDENCIA Y
FACTORES DE RIESGO:

Se presentan frecuentemente sin sntomas y

generalmente se descubren de una manera incidental
por medio de un examen de rayos X rutinario,
ciruga o autopsia.
Ms frecuentes en las mujeres, indgenas,
estadounidenses y personas mayores de 40 aos de
edad.
Otros factores de riesgo: los hereditarios y tnicos,
obesidad, diabetes, cirrosis del hgado, nutricin
intravenosa a largo plazo (nutricin parenteral total) y
ciertas operaciones de lceras ppticas.

FISIOPATOLOGIA
Perdida Anormal de cidos biliares
Disminucin en la produccin de

cidos biliares
Aumento del colesterol

Clculos de Colesterol
Un

exceso en la produccin
excrecin del colesterol.

Descenso

en la secrecin de sales
biliares y lecitina.

Por

una insuficiente produccin del

cido quenoxedoico.

Clculos Pigmentados
1.

Por un exceso de bilirrubina libre

2.

Por desconjugacin de la bilirrubina

conjugada con la bilis

3.

Por interaccin
sustancia como
calcio y cobre que ayudan a
precipitar los clculos pigmentados
de bilirrubina.

Clculos Pigmentados Puros

Se

forman a
partir
de
bilirrubina pura
o de colesterol
puro,
se
presentan
exclusivamente
con la hemlisis
y siempre en la
vescula.

Tamao

Pigmentos
biliares, grano de
arena
Colesterol,
tamao de una
cereza
Mixtos, huevo de
gallina

SIGNOS Y SINTOMAS

Dolor en hipocondrio derecho

o en el epigastrio, el cual puede
ser:
Recurrente
Agudo, tipo calambre o
sordo
Puede
irradiarse a la
espalda o debajo del
omplato derecho
Puede empeorarse con la
ingestin de alimentos
grasos o grasientos
Se presenta pocos minutos
despus de las comidas
Ictericia
Fiebre

Otros

sntomas

asociados:

Nuseas y vmitos

Acidez estomacal

Gas o flatulencia excesiva

Indigestin abdominal

Llenura abdominal (gases)

Heces color arcilla

COMPLICACIONES
Colecistitis aguda
Colecistitis crnica
Colangitis
Coldocolitiasis
Pancreatitis

COLECISTITIS
COLECISTITIS COLECISTITIS
AGUDA
CRONICA

ALITIASICA
5%

LITIASICA
95%

COLECISTITIS AGUDA
Es la inflamacin de la pared de la vescula biliar y
del revestimiento abdominal circundante que puede
causar peritonitis y muerte si no se da tratamiento
adecuado.
Consumo de alcohol.
Presencia de clculos en la vescula o en el conducto
cstico.
Infeccin bacteriana en el sistema de conductos
biliares.
Disminucin de la circulacin sangunea a la vescula
biliar.
Sedimentos en la vescula biliar.
Tumor de la vescula biliar, pncreas o hgado.

COLECISTITIS
LITIASICA
AGUDA

COLECISTITIS LITIASICA
AGUDA
Es

la inflamacin aguda de la
vescula biliar causada por la
obstruccin del cuello de la
vescula biliar o del conducto
cstico, por un calculo.

FISIOPATOLOGIA
Clculos biliares

Obstruccin del flujo biliar

Paso de sales biliares a los tejidos

Irritacin por cidos biliares

Destruccin de la mucosa
Exposicin del epitelio
Inflamacin de la mucosa
Distensin vesicular
Presin intraluminal
Obstruccin linftica y venosa
Isquemia y necrosis

COLECISTITIS LITIASICA
AGUDA

SIGNOS Y SINTOMAS
Dolor
en
hipocondrio
derecho y/o epigastrio.
Ataques de dolor recurrentes
despus de las comidas.
Rigidez de los msculos
abdominales
del
lado
derecho.
Nuseas.
Vmitos.
Anorexia.

Fiebre moderada.
Escalofros.
Diaforesis.
Pesadez abdominal.
Ictericia - color amarillo de
la piel y de los ojos.
Heces blandas y de color
claro.

COLECISTITIS
ALITIASICA
AGUDA

COLECISTITIS ALITIASICA
AGUDA

DEFINICION: Inflamacin aguda de la vescula biliar en

ausencia de clculos.

ETIOLOGIA: La colecistitis alitiasica es de origen incierto,

puede deberse a muchos factores; la enfermedad tiende a
ocurrir despus o en coexistencia con otras enfermedades,
ante todo traumatismo importante, quemaduras o cirugas.
Otras situaciones que se sabe que le preceden son:
Vasculitis sistmica, enfermedad isquemia ateroesclerotica
grave (en edades avanzadas), transfusiones mltiples,
septicemia bacteriana, partos y enfermedades debilitantes
como sarcoidosis, lupus eritematoso, SIDA.

FISIOPATOLOGIA

Ocurre estasis de la bilis vesicular en ausencia de

contraccin regular estimulada por la colecistocinina,
que es liberada por ciertos productos de la digestin en
la porcin superior del intestino delgado.

La mxima concentracin de la bilis, la reduce a un

material viscoso conocido como sedimento o lodo biliar,
el cual produce obstruccin funcional del orificio de
salida de la vescula, lo que da como resultado una
secuencia de edema, obstruccin linftica y venosa,
isquemia y necrosis. La estasis de la bilis en la vescula
puede hacerla tambin mas susceptible a la
proliferacin de bacterias y a la posible invasin
bacteriana de la pared vesicular.

SIGNOS Y SINTOMAS
Los

sntomas son idnticos

a los de la colecistitis
litiasica aguda, excepto que
pueden estar ausentes o
cubiertos por sntomas de
un estado subyacente o
previo.

COLECISTITIS
CRONICA

COLECISTITIS CRONICA

Es la inflamacin de la vescula biliar que persiste por un perodo de

tiempo prolongado.

Regularmente se asocia con colelitiasis.

En la mayora de los casos son abacterianas y se producen por la

irritacin qumica de una bilis supersaturada, por el reflujo de jugos
pancreticos a las vas biliares.

La colecistitis crnica es causada por ataques leves y repetitivos de

colecistitis aguda que produce:
Infiltrado crnico inflamatorio
Aplanamiento de la mucosa
Fibrosis y engrosamiento de las paredes de la vescula biliar, la cual
comienza a encogerse y finalmente pierde la capacidad para
desempear su funcin de concentrar y almacenar la bilis.

Las diversas formas que puede asumir la

biliar como consecuencia de la colecistitis
destacan tres variantes peculiares:

vescula
crnica,

1. Vescula escleroatrfica: pequea, de lumen

estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los clculos
del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella.

2. Hidrops vesicular: vescula aumentada de volumen,

plida. Al corte, muy distendida por un lquido
incoloro de aspecto sero-mucoso; un clculo
enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en
una delgada lmina.

3. Vescula en porcelana: vescula de pared fibrosa y

calcificada su superficie interna es blanca y lisa.

Vescula distendida, con un clculo mixto enclavado en el bacinete.

Pared engrosada, blanquecina, fibrosa. Mucosa atrfica. (HIDROPS VESICULAR).

 Vescula biliar con

mucosa granulosa,
surcada por estras
plidas.
(HIDROPS
VESICULAR).

Vescula biliar

distendida. Serosa
blanco nacarada
con adherencias
fibrosas filiformes.

SIGNOS Y SINTOMAS
Clico biliar.
Leve dolor del hipocondrio

derecho o malestar epigstrico.

Nauseas
Vomito
Intolerancia a los alimentos
grasos.

COMPLICACIONES DE LA
COLECISTITIS
Perforacin de la vescula
Absceso pericolecistico
Fstula
Peritonitis generalizada
Septicemia
Agravamiento de una enfermedad previa, con

descompensacin cardiaca, pulmonar, renal o

heptica
Muerte

COLEDOCOLITIASIS

COLEDOCOLITIASIS
Es

la presencia de un clculo
biliar en el conducto biliar
comn. Dicho clculo puede
consistir en pigmentos biliares
y/o sales de calcio y colesterol
que se forman en el tracto
biliar.

Los clculos mas comunes de las vas

biliares se encuentran en un 8 a 16 %
de los pacientes que tienen colelitiasis.
La incidencia aumenta con la edad. En
la mayor parte de los casos, los clculos
biliares emigran de la vescula, el
hecho de que a menudo tengan un
dimetro mayor que el conducto cistico
sugiere que crecen dentro de las vas
biliares.

Entre los factores de riesgo estn los

antecedentes de colelitiasis (clculos
biliares) en la historia clnica.
Una causa sospechada pero no
comprobada de clculos primarios de
las vas biliares es la disfuncin del
mecanismo del esfnter del coldoco,
con estasis biliar y dilatacin
considerable de las vas biliares.

FISIOPATOLOGIA
Los clculos se forman dentro de las vas biliares

son llamados clculos primarios del coldoco,

estn compuestos de bilirrubinato de calcio.
Se estima que la causa de los clculos de
bilirrubinato de calcio es la precipitacin de la
bilirrubina no conjugada en la forma de sales de
calcio.
Normalmente la bilirrubina se conjuga con el
acido glucoronico.

La formacin de los clculos comienza cuando el

diglucuronido de bilirrubina soluble es
desconjugado por la glucoronidasa beta que deja sin
conjugar la bilirrubina insoluble para precipitarse
con calcio.
Las bacterias tambin liberan fosfolipasas, las cuales
hidrolizan lecitina en la bilis para formar lisolecitina,
estearato y palmitato.
La fijacin del calcio biliar forma estearato y
palmitato de calcio, los cuales forman capas en los
clculos de bilirrubinato de calcio.

SIGNOS Y SINTOMAS

Los clculos del coldoco son

asintomtico o causan clicos
biliares, obstruccin de las vas
biliares,
colangitis
o
pancreatitis.

Nuseas
Vmitos
Fiebre
Ictericia
Prdida del apetito
Escalofros
Ictericia

Dolor abdominal en el cuadrante

superior derecho o en el centro
del abdomen superior que:
puede irradiarse hacia el
hombro derecho
puede ser agudo, tipo clico o
sordo
puede ser recurrente
puede extenderse hacia la
espalda
empeora con la ingestin de
grasas
ocurre a los pocos minutos
despus de las comidas

COMPLICACIONES
Una

obstruccin persistente total del

conducto biliar comn puede ocasionar
colangitis, una infeccin del rbol biliar
potencialmente mortal que es una
emergencia mdica. As mismo, una
obstruccin en el conducto biliar comn
puede conducir a una obstruccin en el
conducto pancretico que puede causar
pancreatitis.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Hemograma completo:
leucocitosis 10.000-15.000 con predominio neutrofilo y
sedimentacin elevada.
(En los pacientes tratados con antiinflamatorios o en los ancianos el
recuento puede ser normal).
Bilirrubina Srica aumentada. Los valores normales de bilirrubina son los

siguientes: Bilirrubina directa (0,1 a 0,3 mg/100 ml); Bilirrubina indirecta

(menor de 1,0 mg/ml); Bilirrubina total (0,3 a 1,0 mg/100 ml).
.

Grasa fecal (Colelitiasis)

Coldocolitiasis:
Pruebas de la funcin heptica

Enzimas pancreticas: Amilasa srica aumentada. El rango normal es de 23 a

85 U/L. Algunos laboratorios dan un rango de 40 a 140 U/L
Lipasa en adultos de 10 a 140 U/L ypersonas mayores de 60aos de 18 a 180
U/l

ULTRASONIDO ABDOMINAL

TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA

TC del abdomen superior mostrando mltiples clculos biliares

RADIOGRAFA ABDOMINAL

COLECISTOGRAMA ORAL

El colecistograma es
un procedimiento de
rayos X utilizado para
ayudar a evaluar la
vescula biliar.

Para llevarlo a cabo es

necesario
consumir
una dieta especial
antes del examen y se
deben ingerir tabletas
de
contraste
para
visualizar la vescula
biliar en la placa de
rayos X.

COLANGIOGRAMA

Se utiliza medio de contraste para

mejorar la radiografa.
En la vescula biliar hay mltiples
clculos.

Colecistograma de un paciente con

clculos biliares.

GAMMAGRAFA CON
RADIONCLIDOS DE LA VESCULA
La gammagrafa de la
BILIAR
vescula
biliar
con
radionclidos se realiza
inyectando un trazador
qumico radioactivo en
el torrente sanguneo.

sta

detecta los rayos

gamma al ser emitidos
desde el rastreador.

CPRE (COLANGIOPANCREATOGRAFA
RETRGRADA ENDOSCPICA)
Coledocolitiasis
mltiple.

Coldocolitiasis:
Colangiograma transheptico
percutneo (PTCA)
MRCP

(colangiopancreatografa por
resonancia magntica)

TRATAMIENTO
MEDICO DE
LAS VAS
BILIARES

ACIDO URSODESOXILICO:
Acido

biliar apropiado para diluir los

clculos biliares
Se

administra en dosis de 10 a

13mg/kg/da
Ideal

en clculos flotantes o ricos en

colesterol, y clculos no flotantes.

TERAPUTICA DE DISOLUCIN
POR CONTACTO

Solvente que disuelve

los
clculos
de
colesterol.

Se instala directamente
en la vescula biliar, a
travs de un catter
colocado por
va
percutanea
o
endoscpica.

El agente ter metil ter

butrico, disuelve los
clculos de colesterol
de 1 a 3 das, como
sucede
con
la
teraputica oral de
disolucin de cidos
biliares.

LIPTOTRISINA CON ONDA DE

CHOQUE EXTRACORPORAL
(LOCHE)
Se enfocan ondas de choque de amplitud

alta, generada por dispositivos electro

hidrulicos externos sobre los clculos
biliares, bajo gua ultrasonografica.
Se

producen fragmentos pequeos que

son luego disueltos con acido biliar oral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

COLECISTOSTOMIA
Suministra descompresin
y drenaje de una vescula
biliar

distendida

purulenta.

Tambin

o
se

recurre a ella cuando una

reaccin

inflamatoria

notable

oscurece

la

relacin

anatmica

de

estructuras criticas.

TCNICA
Se

coloca una sutura en jareta en el fondo

de la vescula biliar y se practica una
pequea incisin a travs de la serosa de la
sutura.

Se

inserta
un
descompresin.

trocar

para

la

TCNICA
Vaciada

la vescula, se introduce una pinza

para clculos en la unin de la ampolla y el
conducto cistico y se retira el calculo que
provoca la obstruccin.

Se

instala una sonda foley y se coloca una

segunda sutura en jareta concntrica con la
primera.

Se tira de las suturas para invertir la serosa

COLECISTECTOMIA ABIERTA
Se

secciona transversalmente el velo de

peritoneo que corre de la ampolla al
ligamento hepatoduodenal y se identifica el
conducto cistico.
Se rodea el conducto cistico con una ligadura,
y se aplica traccin. La diseccin se continua
a lo largo del mismo pliegue del peritoneo.
Se practica doble ligadura de la arteria cistica
y se secciona transversalmente, se incide el
peritoneo que cubre la vescula biliar.

COLECISTECTOMIA ABIERTA
Se retira la vescula biliar de su lecho
La

diseccin se coloca desde el fondo hacia la

unin del conducto cistico con el coldoco.
Se forma pedicuro ultimo del conducto cistico y
se define la unin entre conducto cistico y
coldoco.
Se liga el conducto cistico y a continuacin se
corta transversalmente a unos 3mm de su unin
con el coldoco.

COLECISTECTOMIA ABIERTA

TCNICA 2.
COLECISTECTOMIA ABIERTA
La

vescula biliar tambin puede extirparse con

una tcnica denominada retrograda, en la cual
se liga el conducto cistico cerca al coldoco.

Despus

de seccionar transversalmente
conducto y la arteria cistica se inicia
diseccin desde el conducto cistico y
continua hacia fuera en direccin del fondo.

el
la
se

COLECISTECTOMIA
LAPAROSCPICA
La cavidad peritoneal se insufla con CO2 y se colocan
cuatro trocares, el trocar central en la regin
periumbilical sostiene el laparoscopio unido a un
sistema de video.
El conducto cistico y la arteria cistica se disecan
Despus de identificar el conducto cistico, se coloca
un catter dentro para efectuar conlangiografia
Luego se secciona el conducto cistico
Con la arteria cistica y el conducto cistico
seccionados, se retira la vescula biliar.

COLECISTECTOMIA
LAPAROSCPICA

VALORACION DE ENFERMERIA
INSPECCION
Posicin antalgica.
Paciente inquieto, cambia frecuentemente de posicin.
Distensin abdominal.
Posible ictericia, (Por la entrada de pigmentos biliares
a la circulacin, a travs de la mucosa vesicular
daada).
La presencia de ictericia
sugerir la
posibilidad de coldocolitiasis concomitante.
PERCUCION
Abdomen hipersonoro en caso de perforacin de la
vescula (por salida de gas hacia la cavidad peritoneal)

VALORACION DE ENFERMERIA
PALPACION
Punto cstico (Llamado tambin
punto vesicular) Situado en la
interseccin del borde costal derecho,
con el borde externo del msculo
recto abdominal derecho.
Vescula distendida,
(se percibe
como una masa ms o menos
dolorosa).
Signo de Murphy o hipersensibilidad
de la vescula: Pte es incapaz de
realizar una inspiracin profunda
cuando los dedos del examinador
hacen presin en el punto cstico.
Hipersensibilidad en el cuadrante
superior derecho, epigastrio o ambos.
Rigidez muscular.
Defensa en el hipocondrio derecho.
Hipersensibilidad de rebote
(Dolor
en reborde heptico derecho)

VALORACION DE ENFERMERIA

AUSCULTACION
Presencia de ruidos peristlticos
(leo paraltico en caso de
peritonitis generalizada).

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Alteracin

de la Nutricin por exceso

relacionada con aumento de la ingesta de
grasas al organismo.

Dolor

relacionado con aumento de la

presin de las vas biliares evidenciado
por posicin antlgica.

Nauseas

relacionado con distensin

gstrica debido a distensin biliar.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Dficit

de volumen de lquidos relacionado

con prdida activa del volumen de lquidos.

Desequilibrio

nutricional por defecto

relacionado con dolores clicos abdominales.

Riesgo

de desequilibrio de la temperatura
corporal r/c proceso infeccioso Proteccin
inefectiva
relacionado
con
perfiles
hematolgicos anormales.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Riesgo

de infeccin relacionado con

alteracin de las defensas primarias y
proceso invasivo.

Perfusion

tisular gastrointestinal inefectiva

relacionado con distensin abdominal.

Ansiedad

relacionado con desconocimiento

de la enfermedad.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
PRE QUIRURGICOS
Reposo en cama durante el ataque agudo de dolor.
Administracin de LEV.
Intubacin nasogstrica.
Administrar analgsicos, sedantes, antiemticos, antibiticos y
vitamina K.
Administrar cido quenodesoxiclico y cido urodexiclico (para
disolver clculos biliares).
Dieta baja en grasas con alto contenido de protena y carbohidratos.
Hemoclsificar.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
POST QUIRURGICOS
Estimular al paciente a que respire profundamente
para evitar complicaciones respiratorias.
Control de lquidos administrados y eliminados.
Vigilar sangrado.
Auscultar abdomen.
Realizar curacin de la herida quirrgica.
Vigilar signos de infeccin (Rubor, calor, edema etc.)

CUIDADOS DE ENFERMERIA
POST QUIRURGICOS
Valorar, registrar el volumen y las caractersticas del drenaje.
Realizar limpieza del mismo (Drenaje de penrose, tubo en T).
El volumen de liquido drenado normal es: 200 a 500 cc en el 1er
dia, posteriormente disminuye.
Mantener la bolsa de drenaje a un nivel mas bajo que la vescula
biliar.
Pinzar el tubo a intervalos antes de retirarlo por completo, valorar
la tolerancia del paciente.
Retirar el tubo al sptimo dia despus de realizar un
colangiograma que indique que no existe obstruccin.
Vigilar la aparicin de complicaciones.