Hospital Dr. Placido D.

Rodrguez
R.
Servicio de Emergencia

LEVOSIMENDA
N,
DOBUTAMINA

Dr. Willian Camacho

Residente del 2d0 ao
De Medicina de Emergencia

Y
San Felipe
16/01/14
MILRINONE

LEVOSIMENDAN

LEVOSIMENDAN

LEVOSIMENDAN

DOBUTAMINA
Amina Simpaticomimtica
Inotropico mas usado en ICC avanzada
Dosis bajas dan a efecto inotropico positivo, vasodilatacin ,
reduce impedancia aortica y resistencia vascular sistmica
Baja de receptores Beta adrenergicos con perfusin
prolongada tiende al desarrollo de tolerancia
La Resistencia Vascular sistmica se incrementa en
pacientes tratados con beta bloqueantes
Semivida de eliminacin solo minutos
Efectos de la dobutamina desaparecen al detener perfusin
Estudio FIRST hubo un incremento de la mortalidad en
comparacin a pacientes no tratados con este medicamento,
con resultado no estadsticamente significativo

DOBUTAMINA

MILRINONE
Inhibidor de PDE III
Inhibe degradacin de AMPc
Mejora la contractibilidad del miocito y relajacin de
clulas musculares lisas
ICC de bajo gasto disminuye resistencia vascular
sistmica y pulmonar, disminuye presin de llenado
diastlico
Aumenta volumen sistlico y gasto cardiaco
Efecto lusunotropico
Incrementa concentracin de AMPc
Incrementa calcio intracelular predisponiendo a riesgo
de arritmia
Concentracin plasmtica incrementa en forma
dependiente de dosis
Semivida de eliminacin es de aproximadamente 2
h0ras
Eliminacin se prolonga en Insuficiencia Renal

MILRINONE

ENSAYOS CLNICOS REALIZADOS

INTRODUCCIN
ICAD causa altamente frecuente de hospitalizacin
Pacientes son tratados con diurticos (la mayora de las
veces en dosis elevadas) y vasodilatadores (cada vez de
aplicacin ms frecuente) mientras que los pacientes
Evidencia de hipoperfusin perifrica tambin suelen
recibir inotrpicos positivos (ms habitualmente
dopamina, dobutamina o milrinona
Mejoran hemodinamia y sntomas con el incremento
del AMPc intracelular en el miocito
Asociados con un riesgo aumentado de muerte y otros
eventos cardiovasculares

INTRODUCCIN
Caractersticas especiales del Levosimendan
Estudios revelaron que aument el gasto cardaco, y redujo las
presiones de llenado cardaco y se asoci con una reduccin en los
sntomas cardacos, el riesgo de muerte,
y la hospitalizacin.
Otros agentes inotrpicos positivos, las acciones primarias del
levosimendan son independientes de interacciones con receptores beta
adrenrgicos. Comparado con la
dobutamina, un agonista beta adrenrgico, en el Estudio LIDO (Efficacy
and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in
severe low-output heart failure -the LIDO study-: a randomised doubleblind trial)
Levosimendan tuvo mayor efecto hemodinmico, y, en un anlisis
secundario y post hoc, se asoci con una reduccin en el riesgo de
mortalidad luego de los 31 y 180 das.

MTODO
The Survival of Patients With Acute Heart
Failure in Need of Intravenous Inotropic
Support) evalu el efecto de las infusiones
intravenosas de levosimendan (n=664)
durante un corto perodo de tiempo en la
sobrevida a largo plazo y las comparo con
una infusin similar de dobutamina
(n=663).

TIPO DE ESTUDIO

Ensayo clnico aleatorizado, multicntrico, a

doble ciego, que compar la eficacia y
seguridad del levosimendan en 1.327
pacientes hospitalizados con ICAD que
precisaron soporte inotrpico endovenoso
(EV). Los pacientes incluidos fueron
randomizados entre el mes de Marzo de 2003
y Diciembre de 2004.

DISEO

OBJETIVOS
Evaluacin de la mortalidad por todas las causas a
los 180 das, posteriores a la randomizacin.
Los objetivos secundarios incluyeron: mortalidad por
todas las causas a los 31 das, cambios en el nivel de
BNP
Nmero de das vivo y fuera del hospital durante
180 das,
Cambios en la clnica del paciente(disnea) a las 24
horas,
Valoracin general del paciente a las 24 horas

CONCLUSIONES

Se llev a cabo en 75 centros de 9 pases (Austria, Finlandia,

Francia, Alemania, Israel, Letonia,
Polonia, Rusia, y el Reino Unido).
Randomiz un total de 1327 con diagnstico de ICAD. divididos en
dos grupos
Levosimendan (n=664)
Dobutamina (n=663).
N=1171; 88%)tena previamente insuficiencia cardaca y todos
tenan niveles elevados de BNP.
Administracin de una dosis de carga de levosimendan (12 g/kg
en 10 min) o placebo,
Infusin continua a una dosis media de 0,2 0,02 g/kg/min por
minuto durante 23,4 2,9 horas, mientras que la dobutamina fue
infundida a una velocidad de 5,9 2,6 g/ kg/min durante 39,3

NIVELES
DE
BNP
EN
EL
GRUPO
DEL
LEVOSIMENDAN,
A
LAS
24
HORAS
Y
PERSISTENCIA DURANTE 5 DAS, COMPARADOS
CON LOS DEL GRUPO DE LA DOBUTAMINA

MORTALIDAD A LOS 30 DAS

MORTALIDAD A LOS 180 DAS

Ocurri en 173 pacientes (26%) en el grupo del levosimendan y en 185
pacientes (28%) en el grupo de la dobutamina (HR 0,91; IC 95% 0,741,3; P =0,40).
Llamativamente, las diferencias numricas en la supervivencia entre las
2 drogas se vieron tempranamente en el ensayo, a los 5 das en un
anlisis post hoc (i.e.: la proporcin de riesgo: 0,72 [95% el intervalo de
confianza; 0,44-1,16],
Concluyeron que a pesar de una reduccin inicial en el nivel plasmtico
del pptido B natriurtico en los pacientes del grupo del levosimendan,
comparado con los pacientes del grupo que recibi dobutamina, los
pacientes bajo tratamiento con levosimendan no vieron reducida su
mortalidad por todas las causas en forma significativa a los180 das

LEVOSIMENDAN Y NIVELES BNP

Las diferencias del tratamiento a favor del levosimendan a los 31 das

estn ms claras en los pacientes con una historia anterior de insuficiencia
cardaca que en aqullos con insuficiencia cardaca reciente, posiblemente
debido al mayor uso de beta bloqueantes en los pacientes con
antecedentes histricos
En el estudio SURVIVE, la dosis de dobutamina podra ser incrementada a
40 g/kg/min para lograr los objetivos clnicos; sin embargo, fue
administrada a una dosis relativamente
baja de 6 g/kg/min y por un promedio de 39 horas.
La estrategia de dosificacin individualizada adoptada para la dobutamina
en el estudio SURVIVE pudo haber producido una mortalidad menor (28%
a los 180 das)

Hipotensin arterial inicial en los pacientes que

recibieron
levosimendan, puede estar relacionado con el modo de administracin
Relacionado a episodios de fibrilacin auricular y posiblemente otros
efectos perjudiciales como la muerte.
La hipokalemia fue otro hecho en el cual debemos ubicar nuestra
atencin y, si bien sus mecanismos deben ser elucidados, el incremento
de la diuresis y el efecto de este sensibilizador del calcio sobre los
canales de potasio ATP-sensitivos de las clulas musculares lisas y de
las mitocondrias podran justificar esta caida en los niveles de K+.
Los estudios futuros debern considerar dosificaciones individualizadas
de bolo y mantenimiento de acuerdo a la patologa, estado del paciente
y cronicidad o no de la enfermedad.

GRACIAS