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GOVERNO DO ESTADO DE RONDNIA

HOSPITAL DE BASE DR ARY PINHEIRO


COMISSO DE RESIDNCIA MEDICA
RESIDNCIA MDICA EM CIRUGIA GERAL

Distrbios Hidroeletroliticos
Na, K, Ca, Mg; P
IBRAHIM MASSUQUETO. A. G DE SOUZA
R1 DE CIRURGIA GERAL
24/maio/2015

Distrbios HE:
Objetivo:
Reconhecer os compartimentos hdricos e a gua total do organismo ,pois,
tm importncia ainda maior no tratamento cirrgico.
Ter noes de equilbrio hdrico no paciente cirrgico;
Reconhecer e tratar os principais distrbios do equilbrio eletroltico em
pacientes cirrgicos

hipo e hipernatremia
hipo e hipercalemia
hipo e hipermagnassemia
hipo e hipercalcemia

Aspectos bsicos do metabolismo HE


gua corprea e seus componentes
Volume constante
A gua total do organismo representa 50 a 60% do peso corporal.
Se 70 kg = 70 x 0,6 = 42 L
Clculo da gua corporal total por sexo e idade
SEXO E IDADE

GUA CORPORAL TOTAL

Homem < 65 anos

Peso (Kg) x 0,6

Homem > 65 anos

Peso (Kg) x 0,5

Mulher < 65 anos

Peso (Kg) x 0,5

Mulher > 65 anos

Peso (Kg) x 0,45

Paciente de 100 Kg

gua total (60L) 60%

70%

30%
Extra-celular (18L)

70%
Interstcio (12,6L)

Intra-celular
(42L)
30%
Intravascular (5,4L)

COMPOSIO
COMPOSIOELETROLITICA
ELETROLITICADOS
DOSLQUIDOS
LQUIDOSORGNICOS
ORGNICOS
DIFERENA
DIFERENACONCENTRAO
CONCENTRAODE
DESOLUTOS
SOLUTOS
CATIONS
(mEq/l)
Na +
K+
Ca ++
Mg ++

PLASMA
154 mEq/l
142
4,0
5,0
3,0

INSTESTCIO
153 mEq/l
144
4,0
3,0
2,0

INTRACELULAR
200 mEq/l
10
140
10
40

ANIONS
PLASMA
(mEq/l)
154 mEq/l
Cl 103
HCO3 27
SO4 -2
PO4 --1
Ac.orgnicos
5
Proteinatos
16

INSTESTCIO
153 mEq/l
114
30
2
1
5
1

INTRACELULAR
200 mEq/l
5
10
120
20
5
40

DISTRBIOS DO EQUILBRIO
HIDROELETROLTICO
O sdio e o potssio so os principais ons dos
meios extra e intracelular, respectivamente.

Na
Na
Na
Na

Na
Na
Na
Na

K
K
K

Controle dos Solutos e Da gua


MEMBRANA

PINOCITOSE

3Na
2K

H2O

PROTEINAS
TRANSPORTANDO
SOLUTOS

RNA

H2O

Potencial de Membra
Potencial de ao
K+
sai

Bomba
de ons

Na+
entra

deslocamento

Osmolaridade srica: 290-310mmol/litro


2x (Na srico )+ Glicose mg% + Uria mg%
mEq/l
18
6

Equao de Frank-Starling
Transudao
Kp[(PHc PHi) (POc-POi)]
Capilar

PHc
POc

Interstcio
PHi
POi

DISTRBIOS DO EQUILBRIO HIDROELETROLTICO

Secrees Fisiolgicas
Volume

Na+

K+ Cl- HCO3-

SALIVA
1500ml
10 26 10 30
SUCO GSTRICO 1500ml
CIDO
45 30 120 25
NORMAL
100 45 115 30
BILE
1000ml
140 5 100 40
PANCRETICA
700ml
140 5 75 115
INTES. DELGADO 3000ml
140 5 100 30

Valores
Valores Sricos
Sricos dos
dos Principais
Principais Eletrolitos
Eletrolitos
Na
135-145 mEq/l
K 3,5 - 5,0 mEq/l
Cl 96 - 106 mEq/l
Ca
9,0 - 11,0 mg/dl
Mg
1,7 - 2,3 mEq/l

Solues de uso dirio


(mEq/l)
Na+

K+ Cl- HCO3- Ca++

Glicose

S.F. 0,9%
154
154
S.G. 5%
5g/100ml
Ringer lactato
130 4 109 28 3
NaCl a 20% (ml)
34
34
NaCl a 10% (ml)
17
17
KCl a 19,1% (ml)
25 25
KCl a 10% (ml)
13 13

Distrbio hidro-eletroltico e cido-bsico


Sdio (Na)
on mais abundante no espao extra-celular;
Principal responsvel pela osmolaridade
plasmtica:
Osmp = 2[Na] + Gli/18 + Ur/6;

Hiponatremia: Na < 135mEq/L;


Hipernatremia: Na > 145mEq/L.

DESEQUILBRIOS DO SDIO
HIPONATREMIA (Na <
135mEq/l)
um desequilibrio eletroltico comum, refere-se a deficincia de sdio
em relao a gua corporal. Em outras palavras, os lquidos corporais
esto diludos e as clulas intumescidas devido a menor osmolalidade
do LEC.

CAUSAS
1. Perda excessiva de sdio: dieta com baixo teor de sdio, vmito,
diarria, drenagem nasogstrica, sudorese excessiva, terapia
diurtica prolongada, queimaduras, nefropatia.
2. Hiponatremia dilucional: administrao excessiva,
compulsiva, hiperglicemia, aldosterona reduzida, SIADH.

ingesto

MANIFESTAES CLNICAS
GERAIS

Clicas abdominais;
Alterao do nvel de conscincia;
Cefalia;
Espasmos musculares, tremores, fraqueza;
Nuseas, vmitos e diarria.

HIPOVOLEMIA COM
HIPONATREMIA

Mucosas ressecadas;
Hipotenso ortosttica;
Reduo do turgor cutneo;
Taquicardia.

HIPERVOLEMIA COM HIPONATREMIA DILUCIONAL

Hipertenso arterial;
Pulso forte e rpido;
Ganho ponderal.

Complicaes do metabolismo HE
Distrbios da concentrao
Anormalidades
Hiponatremia < 135 mEq/L
Tto = Tentar diferenciar o tipo de hiponatremia pelo EF

se super-hidratao (cirrose, ICC, SSIHAD) ou


se deficincia de sdio (diarrias, vmitos,, sudorese queimadura)
Se depleo salina = repor soluo salina e corrigir hipovolemia
Se hivervolemia = Furosemida, tiazdicos, dilise se IR
Tratar a doena de base

Se > 125 = sem necessidade de correo rpida


Se < 120 ou instalao aguda = corrigir para 125 ou 130 pela
frmula: mEq/L = (130 ou 125 + Na pcte ) x 0,6 x peso (kg)

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Hiponatremia
Conduta Teraputica:

HIPONATREMIA

SINTOMTICA

AGUDA

Soluo salina
Hipertnica

ASSINTOMTICA

CRNICA

Soluo salina
Hipertnica

AGUDA

CRNICA

Restrio
De
gua livre

No
Necessri
a
Correo
imediata

HIPONATREMIA
Para calcular o volume de salina a 3% a infundir nas prximas 3 h e 24 h,
considera-se a variao desejada de Na de 3 mEq/L e 12 mEq/L, respectivamente.
Aps calcular o deficit de sdio a ser reposto, divide-se o resultado por 17, multiplica-se
por 100, e divide-se por 3. O resultado o volume de salina 3% a ser infundido.
Ex. Homem, 50 anos, 60 kg, Na 110 mEq/L:
Em 3 horas: Dficit de sdio = 0,6 x 60 x 3 = 108 mEq

108 / 17 x 100 / 3 = 210 ml

Em 24 horas: Deficit de sdio = 0,6 x 60 x 12 = 432 mEq

432 / 17 x 100 / 3 = 850 ml

Como j foram infundidos 210 ml em 3 horas, nas prximas 21 horas, deve-se infundir 640 ml (850
210).

Prescrio: Salina 3% 210 ml em 3 h; 640 ml em 21 h

Como preparar a soluo de NaCl 3%:


1x NaCl 20% + 9x NaCl 0,9%

HIPONATREMIA MIELINLISE PONTINA CENTRAL

HIPERNATREMIA (Na > 145mEq/l)


Menos comum que a hiponetremia, refere-se ao excesso de sdio em
relao a gua corporal.

CAUSAS
1. Ganho excessivo de Na
2. Perda de gua > que a de Na: evacuaes aquosas intensas,
perda insensvel intensa de gua, queimaduras, diurese osmtica,
diabetes inspidus
3. Privao de gua: pacientes inconscientes, sedados

MANIFESTAES CLNICAS

Anorexia, nuseas e vmitos.


Pele seca edemaciada, mucosas secas e pegajosas, sede,
lngua seca e spera, temperatura corporal elevada.
Cefalia;
Espasmos musculares, tremores, fraqueza;
Nuseas, vmitos e diarria.

TRATAMENTO

Hidratao do paciente (pesar o doente)


Manuteno da volemia
Correo de instabilidades hemodinmicas
No permitir reduo rpida/brusca do Na
Reduo gradativa dos nveis sricos de Na (no superior a
2mEq/L/h), com solueshipotnicas Hidratao com NaCl
0,45% ou gua potvel por sonda nasogstrica
Como preparar 500ml dessa soluo:
SF 0,9% 250ml + AD 250ml ou
NaCl 20% 10ml + AD 490ml (0,40%)

Diurticos (furosemida);
A desmopressina (DDAVP) pode ser prescrita para correo do
diabetes inspidus.

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Exemplo
Paciente femenina, 64 anos, s/ comorbidades, apresenta rebaixamento do nvel de conscincia e
sdio de 168 mEq/L. Peso: 69Kg.

Aplica-se a frmula:
estimada de Na+
=
77 168
(que se altera c/ 1L de soluo)
34,5 + 1
R.: - 2,56 mEq de Na+
Aplica-se, ento, a regra de 3:
1L NaCl 0,45% --- 2,56 mEq de Na+
x
--- 12,00 mEq de Na+
x = 4.687 ml
Prescrevendo:
gua potvel, 150ml por SNG, de 3/3h
NaCl 0,45% 4.500ml, IV, BIC, 188ml/h

HIPONATREMIA MIELINLISE PONTINA CENTRAL

DESEQUILBRIOS DO POTSSIO
HIPOPOTASSEMIA OU HIPOCALEMIA (K < 3,5
mEq/l)

um distrbio muito comum. Refere-se a diminuio na concentrao


srica de potssio.

CAUSAS
1. Perdas gastrointestinais: vmitos, diarria, SNG, fistula
intestinal, abuso de laxativos.
2. Alteraes da dieta: desnutrio, inanio, dieta sem K,
dietas de reduo de peso.
3. Medicamentos: diurticos, corticides, ingesto de grande
quantidade de bebidas alcolicas.
4. Distrbios metablicos: diurese osmtica, alcalose
metablica, hiperssecreo de insulina, hiperaldosteronismo.

MANIFESTAES CLNICAS

Fadiga
Anorexia
Nuseas, vmitos
Fraqueza muscular
Cimbras nas pernas
Diminuio da motilidade intestinal
Paresias
Maior sensibilidade digital
Se prolongada a hipocalemia pode levar incapacidade do rim em
concentrar a urina, produzindo urina diluda (poliria, nictria e sede
excessiva)
Pode haver diminuio de liberao de insulina, levando intolerncia
glicose
Pode levar a arritmia fatal (taquicardia ventricular) com parada
cardiorrespiratria.

HIPOCALEMIA
HIPOCALEMIA
CORREO DA ALCALOSE
TRATAMENTO DE DISTRBIOS PRIMRIOS
CLCULO DO DEFICIT
K srico (mEq/L)
Deficit (mEq/L)
3,0-3,5
100
2,5-3,0
300
2,0-2,5
500
1,5-2,0
700
1,0-1,5
1000

TRATAMENTO

Tratamento da doena de base

As necessidades dirias de potssio de uma pessoa normal so


de 40 100 mEq/dia (3 7 g de KCl por dia).
Repor as perdas (gastrointestinais supra pilricas 10meq/l e
abaixo 70meq/l)

A via de escolha para reposio a dieta (banana, batata, feijo,


laranja, abacate etc). Quando s a dieta no supre as
necessidades, o paciente dever fazer complementao por VO
ou IV

Hipocalemia leve/moderada (K entre 3 3,5 mEq/L):


Reposio por via oral entre 40 80 mEq/dia. Ex. Xarope de KCl 10%
10 a 20 ml, 3 x ao dia.

Velocidade de infuso no pode ultrapassar 40 mEq/h (traz risco


de complicaes cardacas por hipercalemia transitria).

Concentrao de KCl : 40 mEq/lL em veia perifrica e 60 mEq/L


em veia profunda

TRATAMENTO

Reposio IV

Velocidade de infuso no pode ultrapassar 40 mEq/h (traz risco


de complicaes cardacas por hipercalemia transitria).
Concentrao de KCl :
40 mEq/lL em veia perifrica e 60 mEq/L em veia profunda
No repor em soro glicosado

Guadros Graves em veia perifrica com monitorizao ECG


continua:
500 ml SF 0,45% + 20 ml de KCl 10% em cada soro (52 mEq/L).
Correr 13 mEq/h durante as prximas 10 h (total de 130 mEq), a
infuso ser 250 ml/h
.
Em veia profunda: 40 ml de KCl a 10% em 500 ml de soro
(104mEq/L):
190 ml/h ser 20 mEq/h. Em 8 horas, 160 mEq tero sido repostos.

Se aps 72 h a calemia no melhorar, deve se suspeitar de


depleo do magnsio. Neste caso, indica-se a reposio, sulfato

HIPERPOTASSEMIA OU HIPERCALEMIA (K > 5,5


mEq/l)
Refere-se ao aumento na concentrao srica de potssio.

CAUSAS
1. Reteno de K no organismo: uso de diurticos polpadores
de K, insuficincia renal, obstruo instestinal.
2. Liberao excessiva de K: queimaduras, traumatismo,
acidose metablica
3. Administrao excessiva

Descartar pseudo-hiperpotassemia:
Leucocitose > 100.000
Plaquetose > 1.000.000
Hemlise

MANIFESTAES CLNICAS

Fadiga
Confuso
Parestesia-formigamento.
Debilidade muscular.
Cimbras musculares.
Nuseas, diarria explosiva, clicas intestinais, hiperatividade
do peristaltismo.
Hipotenso.
Oligria e depois Anria.
Pode levar a arritmia fatal (fibrilao ventricular) com parada
cardiorrespiratria
ECG:

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Hiperpotassemia
Sintomas cardiovasculares K+:

Se K > 7 mEq: Bradicardia, PA, FV, PCR


Se K ~ 5.8 mEq = T pontiaguda
Se K ~ 6,8 mEq = QRS alargado
Se K ~ 7.6 mEq = PR alargado

TRATAMENTO
Restrio do Potssio
Estabilizar a membrana celular quanto aos efeitos do K+:
Gluconato de clcio 10% 10 ml + SG 5% 100ml, IV, infundir em
30min.

Eliminao do potssio:

Resinas de troca inica: Sorcal envelope + gua potvel 200ml, VO ou por


SNG 6/6h

Diurticos de ala: Furosemida 20mg, 01 ampola EV de 6/6h


Redistribuio do potssio:
Soluo polarizante (insulina + glicose): Glicose 50% 10 ampolas +
Insulina Regular 10 UI, ev, infundir em 30 minutos
2-adrenrgicos:
NBZ com fenoterol 10gts + SF 0,9% 03ml, agora e de 4/4h

TRATAMENTO
Reposio de NaHCO3: - Frmula de Ash: Peso x BE x 0.3
Metade do dficit deve ser reposto via EV em 15 a 20 min, e o
restante em 24h.
Mineralocorticides:
Provocam aumento da secreo tubular de K+, e da
reabsoro de Na+. A droga mais usada a fludrocortisona
(Florinef) na dose de 0,1mg/dia, podendo chegar a
0,2mg/dia em casos excepcionais.

DESEQUILBRIOS DO CLCIO
HIPOCALCEMIA (Ca < 1,12 mmol/L)
Refere-se diminuio na concentrao srica de clcio.
Clcio total menor que 8,5 mg/dl ou clcio ionizado menor que 1,0
mmol/L.
O clcio do LEC regulado CAUSAS
pelos hormnios das paratireides e
tireides
1. Alteraes dietticas: anorexia, ingesto inadequada de Ca,
deficincia de vitamina D, Ingesto excessiva de fsforo
2. Alteraes gastrointestinais: m absoro de gorduras
pelos intestinos, alcalose metablica.
3. Distrbios: insuficincia renal aguda ou crnica, pancreatite,
queimaduras, hipoparatireoidismo, cirurgia paratireodies.
4. Medicamentos: sulfato de magnsio, aminoglicosdios,
corticides, cafena, diurticos de ala, transfuso macias.

MANIFESTAES CLNICAS

Tetania
Caibras musculares em membros.
:
Dormncia e formigamento das mos.
Irritabilidade.
Ansiedade.
Disritmias e palpitaes.
Fraturas patolgicas.
Tempo de sangramento prolongado.
Sinal de Trousseau e Chvostek positivos

Sinal de Trousseau Sinal de Chvostek

HIPOCALCEMIA (Ca < 1,12 mmol/L)


TRATAMENTO

Tratamento da doena de base


Dieta rica em clcio (derivados do leite, verduras, peixes etc)
Quando a dieta no supre as necessidades de clcio, administrase Gluconato de clcio IV diluda em SG 5% lento 500 a 1000mg
(1/2 a 1 ampola) a cada 6 horas
Vitamina D para aumentar a absoro de clcio pelo TGI
Hidrxido de Alumnio VO para reduzir a hiperfosfatemia
Nos pacientes graves ou sintomticos (Sintomticos se < 8mg%
ou <0,7 mmol/L ) , recomenda-se a correo da seguinte forma:
-

100 mg de Clcio em 5 a 10 minutos:


3 a 4 ml de cloreto de clcio 10% Ou 10 ml de gluconato de
clcio (10 ml = 90 mg de clcio) seguidos por 0,3 a 2,0
mg/kg/hora
Leva a HAS, nusea, rubor, bradicardia, angina, BAV
Tantas ampolas quantas forem necessrias = at o
desaparecer sinais clnicos por infuso venosa lenta

HIPERCALCEMIA (Ca > 1,32 mmol/L)


Refere-se ao aumento na concentrao srica de clcio.
definida quando o clcio total maior que 11 mg/dl ou o clcio
ionizado maior que 1,3 mmol/L

CAUSAS

Comum no hiperpara e metstases sseas (mulher = mama)


Ingesto ou absoro excessiva de clcio.
Doena neoplsicas do pulmo, mama, ovrio, prstata.
Hiperparatireoidismo, imobilizao prolongada
Excesso de vitamina D, ltio, diurticos tiazdicos

HIPERCALCEMIA (Ca > 1,32 mmol/L)


MANIFESTAES CLNICAS

Anorexia, nuseas, vmitos, constipao, diminuio do


peristaltismo, distenso.
Fraqueza ou flacidez muscular, fadiga, depresso, letargia,
confuso e coma.
ECG: encurtamento do segmento ST e alongamento do
intervalo QT. Pode ocorrer o BAV ou parada cardaca.
Dor ssea e fratura

HIPERCALCEMIA (Ca > 1,32 mmol/L)


TRATAMENTO

O manejo visa aumentar o clearence renal de clcio, diminuir a


reabsoro ssea e a absoro de clcio intestinal

Mobilizao do paciente, restrio do clcio na dieta


Hidratao: Salina normal para assegurar perfuso tecidual e
fluxo renal (2 a 3 mL/kg/h).
Estimular diurese com diurtico (depois de hidratar o paciente)
Furosemida 10 a 40 mg EV a cada 4 a 6 horas.

Uso de bifosfonados (evitar usar em pacientes


insuficincia renal):
Etidronato 7,5 mg/kg/dia EV por at 7 dias.
Pamidronato, dose nica de 60 a 90 mg em 24 horas.

Dilise nos pacientes com insuficincia renal.

com

DESEQUILBRIOS DO MAGNSIO
HIPOMAGNESEMIA (Mg < 1,5
mEq/L)
Refere-se diminuio na concentrao srica do magnsio.
Ativao nas membranas e bombas de membranas
Age como estabilizador de membranas
Indispensvel para: atividades enzimticas e neuroqumicas e para a
excitabilidade dos msculos

CAUSAS

Hipoalbuminemia
Perdas gastrintestinais (aspirao gstrica, diarrias, fstulas)
Tratamento para absteno alcolica
Pacientes submetidos a nutrio enteral ou parenteral aps
longo perodo de jejum
Medicaes: gentamicina, cisplatina, diurticos, digitlicos etc.

MANIFESTAES CLNICAS

Alteraes neuromusculares: fraqueza, tremores, convulses


focais ou generalizadas, sinais de Trousseau e Chvostek
positivos
Alteraes no humor, apatia, depresso, insnia, confuso
mental
ECG = aumento do P-R, alargamento QRS e onda T elevada respiratriosPredisposio a arritmias cardacas, como a
extras-sstole ventricular e a taquicardia ventricular (Torsades
de Pointes)
Morte = resulta da paralisia dos msculos

HIPOMAGNESEMIA (Mg < 1,5


mEq/L)
TRATAMENTO

Dieta rica em magnsio (verduras, legumes, nozes, banana,


laranja)
Sais de magnsio VO
Sulfato de Magnsio EV (hipomagnesemia grave)

Emergncia (arritmias): 1 a 2 g de sulfato de magnsio EV de 5 a


10 minutos (em situaes menos urgentes, a administrao
pode ser feita em 10 a 60 min).
Reposies EV subsequentes: 1 a 2 g de sulfato de magnsio a
cada 4 a 6 horas.
Dose de manuteno: 0,1 a 0,2 mEq/kg/dia (1 g de sulfato de
magnsio = 8 mEq).

HIPERMAGNESEMIA (Mg > 2,5


Refere-se ao aumento na concentrao srica do magnsio.
mEq/L)
CAUSAS

Insuficincia renal
Cetoacidose diabtica
Insuficincia adrenal
Administrao excessiva de magnsio
quase sempre por insuficincia renal aguda ou crnica e falta
de excretar o absorvido do alimento ou infundido (enemas
com excesso de Mg);

MANIFESTAES CLNICAS

Depresso do SNC
Hipotenso (vasodilatao perifrica)
Nuseas, vmitos, rubor facial, letargia, disartria e zonzeira
ECG: QRS alargado, onda T alta, podendo levar ao BAV

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR

HIPERMAGNESEMIA (Mg > 2,5


mEq/L)
TRATAMENTO

Eliminar fontes externas de magnsio


Diurticos (funo renal adequada) e hemodilise (insuficincia
renal)
Gluconato de Clcio 10% EV
Marcos Teraputicos:
Se > 4 mEq/L expanso + diurticos de ala
Se > 10 mEq/L = PCR ou PR (gluconato de clcio EV
em 3 min + dilise
tentar melhorar a insuficincia renal (dilise)

DESEQUILBRIOS DO FSFORO
HIPOFOSFATEMIA (P < 2,5mg/dL)
Refere-se diminuio na concentrao srica do fsforo.

CAUSAS

Realimentao de pacientes aps longo perodo de jejum,


absteno alcolica, desnutrio
Hipopotassemia, hipomagnesemia e alcalose respiratria
Deficincia de vitamina D

MANIFESTAES CLNICAS

Irritabilidade, fraqueza, confuso mental, convulses


Hipxia tissular aumento da FR alcalose respiratria
Pode haver resistncia tissular ao da insulina
HIPERGLICEMIA

TRATAMENTO

Dieta rica em fsforo (peixes)


Fosfato de potssio EV para os casos mais graves

HIPERFOSFATEMIA (P > 4,5mg/dL)

Refere-se ao aumento na concentrao srica do fsforo.

CAUSAS

Insuficincia renal
Ingesto excessiva de fsforo
Excesso de vitamina D
Uso de drogas citotxicas (quimioterapia)

MANIFESTAES CLNICAS

Anorexia, nuseas, vmitos, fraqueza muscular, tetania,


taquicardia
Hipocalcemia, com calcificao de tecidos moles, articulaes
e artrias
TRATAMENTO
Restrio de fosfato na dieta
Alopurinol preveno da calcificao de tecidos moles e
articulaes
Dilise peritonial ou hemodilise
Administrao bicarbonato de sdio, cloreto de clcio
Hidrxido de Alumnio VO

Referncias
Riella MC, et al. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeltrolticos. Rio
de Janeiro: Guanabara e Koogan, de 2008.
Knobel, E (editor). Condutas no paciente grave. 3.ed. So Paulo: Atheneu, 2006
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Goldenberg S; Bevilcqua RG. Bases da cirurgia. 2.ed. So Paulo: EPU, 1981.
BARRETO, S. S. M; VIEIRA, S. R.R; PINHEIRO, C. T. S, Rotinas em terapia
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NARINS RG; HEIFTS M & TANNEU RL. Paciente com hipocalemia e hipercalemia.
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