TRAUMATISMO

DENTOMAXILOFACIALES

RESUMEN
El trauma en general, y el facial en particular, han tenido un
aumento en su frecuencia durante los ltimos aos. Constituye
un reto para los cirujanos-dentistas y mdicos que se
desempean en urgencia en cuanto a su manejo inicial, y un
difcil problema para los especialistas que se desempean en
esta rea. Todo profesional que se enfrenta a estos pacientes
debe tener los conocimientos necesarios de evaluacin clnica,
estudio de imgenes, tratamiento inicial, y la capacidad de
efectuar una adecuada priorizacin en la resolucin del trauma
facial, en el contexto de la presencia de lesiones de otros
sistemas y rganos. En este artculo revisaremos los principios
bsicos del manejo inicial del trauma mxilo facial.

INTRODUCCIN
Todo profesional que se enfrenta a estos pacientes debe tener
los conocimientos necesarios de evaluacin clnica, capacidad
de solicitar e interpretar estudios de imgenes, manejo inicial
de las lesiones que amenazan la vida, y poder efectuar una
adecuada priorizacin en la resolucin del trauma facial, en el
contexto de la presencia de lesiones de otros sistemas y
rganos. En este artculo revisaremos los principios bsicos
del manejo inicial del trauma mxilo facial.

OBJETIVOS
1. Definir las prioridades en el manejo del trauma facial.
2. Definir un tratamiento inicial adecuado para el manejo primario de este tipo de lesiones.
EVALUACIN DEL TRAUMA MXILO FACIAL
El trauma mxilo facial se encuentra hasta en un 30% de los poli traumatizados, con una relacin
hombre: mujer de 3:1. Su riesgo es la muerte por asfixia, hemorragias y asociacin de lesiones de
columna vertebral y sistema nervioso central. Las secuelas pueden ser estticas y funcionales (como
alteraciones de la oclusin, ventilacin, visin, etc.).
Las lesiones de la cara pueden implicar fracturas faciales puras, lesiones de partes blandas puras,
ambas en forma concomitante, lesiones nerviosas y viscerales.
Quizs, al igual que en toda la medicina, la base del diagnstico de las lesiones traumticas del
territorio facial se basa en una buena anamnesis y en un completo examen fsico.
1) Anamnesis
La historia clnica de un paciente traumatizado debe iniciarse por determinar de la forma ms completa
posible el mecanismo del trauma. Es muy importante preguntarle al paciente, o a un acompaante, o a
testigos, si el enfermo es incapaz de contestar, por:
- Objeto injuriante
- Condiciones generales en que ocurri el accidente
- Ubicacin en caso de accidente automovilstico
- Uso de cinturn de seguridad
- Presencia de otros heridos o fallecidos
- Condiciones de la extricacin, etc.
Todos estos antecedentes clnicos le van a permitir al profesional cirujano-dentista especialista hacerse
una idea aproximada de la magnitud del trauma, con lo que tendr una idea directa del grado de lesin
sufrido por el paciente, y las posibilidades de lesiones asociadas de otros parnquimas.
En un gran porcentaje de los casos de trauma facial grave existe un compromiso neurolgico central
importante asociado, por lo que siempre es necesaria la evaluacin por un neurocirujano, y
eventualmente por un oftalmlogo, en el caso de aquellas lesiones peri orbitarias.

La Escala de Glasgow En
Traumatismo Craneoenceflico

La Escala de coma de Glasgow es una

escala diseada para evaluar el nivel de
conciencia en los seres humanos. Fue
creada en 1974 por Bryan Jennett y
Graham Teasdale, miembros del Instituto
de Ciencias Neurolgicas de la Universidad
de Glasgow, como una herramienta de
valoracin objetiva del estado de
conciencia para las vctimas de
traumatismo craneoenceflico.
Su precisin y relativa sencillez extendieron
posteriormente su aplicacin a otras
patologas traumticas y no traumticas.

 Descripcin de la escala
La escala est compuesta por la valoracin de tres parmetros: la apertura ocular,
la respuesta verbal y la respuesta motora. La respuesta evidenciada para cada
uno otorga un puntaje para el parmetro individual. El puntaje obtenido para cada
uno de los tres se suma, con lo que se obtiene el puntaje total. El valor ms bajo que
puede obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el ms alto de 15 (4 + 5 + 6).
Apertura ocular
Espontnea: 4 puntos
A la voz: 3 puntos
Al dolor: 2 puntos
Sin apertura ocular: 1 punto
Respuesta verbal
Orientado: 5
Confuso: 4
Palabras: 3
Sonidos: 2
Sin respuesta verbal: 1
Respuesta motora
Obedece rdenes: 6
Localiza estmulos: 5
Retira ante estmulos: 4
Respuesta en flexin: 3
Respuesta en extensin: 2
Sin respuesta motora: 1

 Se divide en tres grupos puntuables de manera

independiente que evalan la apertura de ojos sobre 4
puntos, la respuesta verbal sobre 5 y la motora sobre 6,
siendo la puntuacin mxima y normal 15 y la mnima 3.
Se considera traumatismo craneoenceflico leve al que
presenta un Glasgow de 15 a 13 puntos, moderado de 12
a
9 y grave menor o igual a 8.
Los componentes seleccionados registran las respuestas
tanto de la corteza cerebral como del troncoencfalo
(SRAA), principales responsables de las conductas de
vigilia, pero la escala no incluye otras formas de medida
de funcin del troncoencfalo y profundidad del coma,
como los reflejos pupilares y movimientos oculares.

Inspeccin: la presencia de heridas o abrasiones, al igual

que las equimosis, orientan hacia la zona del impacto. Muy
importante es identificar asimetras, falta de
fuerza,deformidades.etc.

Palpacin : recomendamos de ceflico a caudal, de posterior

a anterior, terminando con una palpacin de la mandbula y
de las regiones de las articulaciones temporomandibulares

 Examen intraoral: identificar hematomas,

equimosis, cuerpos extraos, ausencias dentarias,
escalones seos, y muy importante, la relacin
oclusal.
- Palpacin de columna cervical.
- Terminar siempre con una especuloscopa
nasal.
Las situaciones que amenazan la vida de un
paciente con trauma facial son:
Obstruccin de la va area
Hemorragia mayor
Sndrome Aspirativo
Lesin de columna cervical
Lesiones asociadas intracraneanas.

El tratamiento de las lesiones faciales debe ser efectuado, idealmente, una vez que el
paciente se haya estabilizado y se haya realizado el estudio radiolgico adecuado. Si hay
condiciones agregadas que impiden la resolucin quirrgica facial, sta puede retrasarse
algunos das, pero no ms de diez, de lo contrario podra tener que tratarse como secuela,
siendo mucho ms difcil el manejo de las lesiones de los tejidos blandos y duros, por lo que
las posibilidades de reparar las lesiones en forma ptima sern menores .
Prioridad de la ciruga del trauma facial en relacin a la necesidad de resolucin quirrgica
de otras patologas:
1) Hemorragias exanguinantes: de cualquier parnquima.Schok Hipovolmico(organo)
2) Hematoma epi o subdural agudo
3) Compresin medular compresiva
4) Lesiones viscerales
5) Lesiones vasculares perifricas
6) Ciruga ortopdica y del trauma facial
Es decir, la ciruga de las lesiones faciales estn, en orden de prioridades vitales, a nivel de
la ciruga ortopdica. Sin embargo, si las condiciones del paciente lo permiten, al igual que
si el centro hospitalario tiene la capacidad humana y de recursos para la resolucin, se puede
asociar a la ciruga de otras especialidades.

INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMA
En trminos generales, se debe considerar traqueotoma en las siguientes situaciones:
1) Fracturas panfaciales.
2) Fractura conminuta de la mandbula.
3) Edema masivo de tejidos blandos faciales (quemaduras).
La mayor frecuencia de traqueostomas corresponde a lesiones del tercio medio facial.
Con respecto a las hemorragias de las partes blandas, se recomienda su control solo con
compresin, ya que los pinzamientos a ciegas pueden producir graves daos de
estructuras nerviosas (2).
En el caso de epistaxis, el taponamiento nasal anterior contina vigente, siendo
preferible el taponamiento con Jelonet (o Merocel si se dispone). El material requerido
se puede apreciar en las diapositivas. El taponamiento posterior puede efectuarse con
gasas (lo ms recomendable), en forma esquemtica, o con sonda foley.

Esquema de taponamiento posterior.

ESTUDIO RADIOLGICO
El examen Gold Standard del trauma facial grave es el scanner , en especial en
aquel paciente que va a ser sometido a ciruga. Las radiografias debieran ser
axiales, coronales, transversales e idealmente reconstruccin tridimensional.
Se debe incluir el tercio superior facial y crneo, que generalmente es solicitado
por neurociruga, tercio medio, y tercio inferior de la cara. Su mayor utilidad es en
tercio medio, ya que las radiografas continan teniendo cierta utilidad en
mandbula

Scanner corte coronal.

Scanner tridimensional

Radiografa de Waters: Que es con cabeza hiper -extendida, lo

que permite desproyectar la base del crneo del tercio medio facial.
til para pirmide nasal, cuerpos cigomticos, maxilares
superiores, arcos cigomticos y rebordes infraorbitarios.
Generalmente se complementa con lateral de huesos propios
nasales cuando se sospecha fracturas de nariz.

Radiografa de Towne: til para la regin condlea y

subcondlea de la mandbula, como tambin para el piso de
la rbita.

Radiografa de Hirtz: Que es una tcnica modificada de

base de crneo, til para arcos cigomticos.

Crneo lateral y posteroanterior: Es la ms frecuentemente

solicitada en los servicios de urgencia, pero tiene limitaciones al
proyectarse la base del crneo en el tercio medio facial. Es til para
contorno mandibular, regin frontal y supraorbitaria.

Placas de Mandbula: Para zonas especficas de cuerpo, snfisis,

cndilos y apfisis coronoides mandibular. Pueden ser laterales,
oblicuas, etc.

Ortopantomografa o panormica mandibular: permite evaluar

la mandbula en su totalidad.

CONCEPTO DE URGENCIA.
Urgencias inmediatas.
Urgencias mediatas.

ETIOPATOGENIA.
-Falta de previsin y planificacin de la
exodoncia.
-Empleo de fuerza excesiva.
-Maniobras intempestiva.
-No eleccin del instrumental
correspondiente.
-Tratamientos prolongados.
-Hipercementosis y dislaceracin.

COMPLICACIONES RELATIVAS A:
-Diente tratado.
-Diente vecino.
-Maxilares.
-Mucosos.
-Vasculares.
-Nervios.

- Lipotimia.
- Alergias.

Fractura radicular:
A- Premolar superior.
B- Molar inferior.

Extraccin de una raz de un alveolo.

Fractura de la tuberosidad.

Fractura de la tuberosidad con comunicacin con el

seno maxilar.

Fractura mandibular

LUXACION DE LA ATM.

Maniobra de Nlaton.

LESIONES DEL SENO MAXILAR 1.

LESIONES DEL SENO MAXILAR 2.

Impulsin de la raz hacia el seno maxilar.

LIPOTIMIA.
Tambin llamado por los enfermos como:
-Desmayo.
-Vahdo.
-Desvanecimiento.

ACCIDENTES ALERGICOS

Urticarias inmediatas.
Angioedema.
Broncoespasmos.
Shock anafilctico.

Urticaria tras sellado de

fosas y fisuras.

Reaccin al oro-porcelana

Reaccin alrgica al oro.

Alergia a brakets de acero.

Trauma dento maxilo

facial
Los traumatismos dentomaxilofaciales tienen dos caractersticas:

Variedad y gravedad de sus secuelas estticas y funcionales:

las cicatrices pueden ocasionar problemas psicolgicos
serios, las lesiones orbitarias pueden originar trastornos
severos como la diplopia, los traumatismos del maxilar y/o
la mandbula pueden alterar la masticacin.
Benignidad inmediata: excepto
compromiso respiratorio: puede requerir traqueotoma
hemorragia severa (cataclsmica): las heridas mucosas, de
cuero cabelludo deben ser suturadas

Sistema vertical
La arquitectura del macizo facial
se organiza en estructuras
resistentes como pilares y vigas.
As hay un sistema vertical que
comprende:

dos pilares anteriores

(naso-etmoido-frontales),
dos laterales (malar y
cigomtico) y
dos posteriores
(pterigodeos)

Sistema horizontal
Un sistema horizontal que
comprende una viga superior
frontal, una media suborbitaria
y malar y una viga inferior
maxilar.
A estas estructuras resistentes se
asocian estructuras frgiles
papirceas representadas por
las paredes profundas de la
rbita y las paredes y tabiques
de los senos

Las fracturas
Las fracturas del macizo facial se
organizan segn esta
arquitectura. Los pilares y las
vigas destinadas a amortiguar
las fuerzas masticatorias resisten
bien los impactos verticales.
En la figura 1+ resistente 6resistente.
Las fuerzas horizontales como
impactos anteroposteriores y
laterales producen fracturas
horizontales, perpendiculares a
los pilares.

Estructuras dbiles
Las estructuras papirceas
sufren fracturas complejas en
mosaico con hundimiento.
La frecuencia de golpes
anteroposteriores hacen
vulnerable las partes salientes
de la cara: mentn, nariz y
glabela (son los parachoques)

La cara se divide en:

Nivel superior naso-etmoidofrontal limita con el endocrneo.
Puede asociarse a fstula que se
debe sospechar.
Nivel medio: maxilar y malar
Nivel inferior: mandbula
Y tambin en :
Tercio vertical mediano
Dos tercios verticales laterales
derecho e izquierdo

Los dientes
Recordar que maxilar y
mandbula tienen dientes y
grmenes dentarios en los nios
cuyas relaciones anatmicas
definen la oclusin dentaria.
Las fracturass de la parte
dentaria son por definicin
fracturas abiertas por el
compromiso de la mucosa
La mandbula se articula con la
base del crneo por las ATM
(fracturas frecuentes y
subestimadas)

Exploracin
Se debe realizar en
paciente reanimado y
estable
El estudio no es
prioritario y debe
hacerse minuciosamente
El Scanner es el examen
ideal
Hacer primero una rx de
columna cervical (la
lateral tiene mejor
rendimiento)

Tipos de radiografa
Cara alta (nariz-frente)
explora el pilar central
Cara derecha (temporales
en las rbitas) analiza
satisfactoriamente el
cuerpo del malar y maxilar
Cara baja expone la
mandbula
Incidencia de Waters
permite anlisis de lneas
de Campbell

FRACTURAS
FRONTALES

FRACTURAS FRONTALES
5 -15% De las fracturas maxilofaciales.
Clasificacin segn compromiso de pared
posterior o anterior.
Hueso frontal el hueso mas fuerte de la cara.
800-2200 lb para fracturar.

Indicativo de lesin de alta fuerza.

FRACTURAS FRONTALES
Pared del seno frontal sirve:

La pared anterior, formado por el hueso

frontal, es el responsable de la esttica
contornos de la frente y los bordes superior
orbital.
La pared posterior ,forma la pared anterior de
la fosa craneal anterior, y sirve para separar el
contenido de los senos de la bveda craneal.

FRACTURAS FRONTALES
Crepitacin
del
supraorbitario.
Enfisema subcutneo.
Parestesia
de
los
supratrocleares
supraorbitario.

reborde

nervios
y

FRACTURAS FRONTALES
Anteriores no desplazadas:
No requiere intervencin quirrgica.

Anteriores desplazadas:
Problema esttico.
Reparacin dentro de los primeros 10 das.
Disminucin de edema
blandos.

e inflamacin de tejidos

FRACTURAS FRONTALES
No desplazadas posteriores:
Manejo conservador.
TAC de senos frontales.

Desplazadas posteriores:
Exploracin.
Neumocefalo.

HALLAZGOS RELEVANTES
RADIOLGICOS
Involucra la pared anterior, pared posterior, o
ambas, as como el grado de desplazamiento y
comunicacin de la fractura.
Para fracturas de la pared posterior, la
presencia o ausencia de neumocefalo por la
probabilidad de violacin dural y el grado de
prdida sea en la pared posterior y el suelo
de los senos.
Indicar la probabilidad de obstruccin del
conducto nasofrontal
Comentario sobre cualquier lesin cerebral
asociada

FRACTURAS MAXILOZIGOMATICAS

FRACTURAS MAXILO-ZIGOMATICAS

Resultan de un trauma directo sobre la

regin malar.
Usualmente comprometen el agujero
infraorbitario y el piso de la rbita.

FRACTURAS MAXILO-ZIGOMATICAS

Hueso en proyeccin lateral: susceptible al

trauma.
Fractura en "trpode" en referencia a las tres
lneas de sutura anterior que se fractura:
el zygomaticofrontal .
zygomaticotemporal .
zygomaticomaxilar.

Cuarta articulacin con el hueso esfenoides.

FRACTURAS MAXILO-ZIGOMATICAS

Eminencia
malar
deprimida
y
dolorosa a la palpacin.
Escaln infraorbitario y hemorragia
subconjuntival.
Atrapamiento del nervio infraorbitario
genera parestesia del labio superior y
de la regin nasal lateral.
En algunos casos puede atraparse el
msculo recto inferior y generarse
diplopa.

FRACTURAS MAXILO-ZIGOMATICAS

El objetivo de la reconstruccin de fracturas

ZMC es restaurar la altura, el ancho y la
proyeccin de la eminencia malar.
No desplazadas no necesitan de reparacin
quirrgica.
Fracturas desplazadas generalmente
requieren la reduccin abierta y fijacin.

HALLAZGOS RELEVANTES
RADIOLGICOS

Reconocer lesiones aisladas , fractura de arco

cigomtico, trpode clsico y desplazadas.
Grado de desplazamiento y comunicacin de la
fractura. Entre ms desplazada ms compleja es la
reparacin quirrgica con una necesidad de una
mayor exposicin quirrgica y ms puntos de
fijacin.
Participacin orbital. Fracturas que afectan a ms
de 50% del piso orbital probablemente requerir
abrir la reconstruccin.

Fracturas nasoetmoide-orbitaria.

Fracturas naso-etmoide-orbitaria.

Desde los huesos nasales hasta el hueso

etmoides.
Pueden causar alteraciones o lesiones del
aparato lacrimal y del conducto nasofrontal,
con ruptura de dura.
Es comn la lesin del canto medio.

Fracturas naso-etmoideorbitaria.
Clasificacin Markowitz:
I - Lneas de fractura que dejan un segmento
de hueso con el tendn medial canthal
adjunto.
II Fracturas que implican una comunicacin
del fragmento central, pero el tendn medial
canthal continua adjunto.
III - Fracturas graves con una comunicacin
,con la interrupcin del tendn medial canthal.

Tipo II y III son las lesiones ms difciles de

reparar.

NOE fracture and repair. (A) Axial CT through

the NOE shows a left Type II (small fracture
fragment, but still attached to the canthal
ligament) fracture (arrow). (B) Postoperative
frontal radiograph shows a cerclage wire
(arrows) attached to both NOE fragments to
hold them into position.

Markowitz Type I NOE fracture. (A) A 3D surface-rendered CT

scan showing large noncomminuted central fragment (arrow). (B)
Postoperative sagital CT scan showing cantilevered bone graft
(arrow) in place to restore nasal projection. (C) Postoperative 3D
surface rendering demonstrates plating of the central fragment
(thin arrow) and cantilevered bone graft (thick arrow).

Fracturas naso-etmoide-orbitaria.

Signo patognomnico es trauma del tendn

canthal.
La caracterstica principal es el aplanamiento
y ensanchamiento del puente nasal.
Epfora.
Rinorrea.
Epistaxis.

Fracturas naso-etmoide-orbitaria.

Trauma de baja fuerza en la nariz, solo

implica estos huesos.
Trauma de alta fuerza es a menudo
transmitida a travs de los huesos nasales
que tambin implicara a los orbita , el
etmoides y senos cercanos.

HALLAZGOS RELEVANTES
RADIOLGICOS

Fractura de hueso nasal + una fractura de la pared

orbital medial + maxilar superior representa la
interrupcin de la unidad conocida como nasal
orbital-etmoides (NOE) compleja.
Fragmento central de la pared orbital medial esta
desplazada y / o conservadas.
Grado de desplazamiento de la raz nasal (puente
nasal).
presencia o ausencia de lesiones comnmente
asociadas.

Fracturas de orbita
(piso y pared)

Fracturas de orbita (piso y pared)

Dos tipos principales de fracturas de la

rbita.
Primer tipo: se produce cuando uno o varios
de los muros de la rbita estn fracturadas.
Segundo tipo: pared medial y piso orbita.

Fracturas de orbita (piso y pared)

Indicaciones para el tratamiento de las

fracturas de pared orbital.
El primero es el atrapamiento de cualquiera de
los msculos extraoculares.
Prevenir mal posicin del globo ocular,
terminando en diplopa o enoftalmos.
la fuerza del impacto es tan grave que la pared
lateral orbital impacta dentro del vrtice
orbitario o fosa craneal.