Universidad Michoacana San Nicols de Hidalgo

Facultad de Ciencias Mdicas y Biolgicas Dr. Ignacio Chvez.

AMBLIOPIA
OFTALMOLOGIA
DR. ENRIQUE PEREZ CHAVEZ
MARA GUADALUPE GUTIRREZ DAZ
5 SECCIN 02

AMBLIOPIA

Ambliopa: del griego, ambly- romo, debil + -o pia

vista.
visin escasa (ojo perezoso)

RN-9 aos

Sndrome caracterizado por la disminucin y perdida

del desarrollo normal de la agudeza visual sin causa
orgnica que la justifique-- secundario a cualquier
enfermedad que altere la experiencia visual binocular
normal durante el periodo critico de formacin
(periodo sensitivo 7 aos); y que se puede recuperar
con medidas adecuadas, si estas se instauran a tiempo.

Oftalmologia General Argento CORPUS capitulo 14 pgina 414

Guiones de oftalmologa Captulo 18. Ambliopa y estrabismo pg 207

visin de cada ojo

Estereopsis sensacin en
relieve

nacimiento con la experiencia

visual.

regin que estimule

neuronas hipercomplejas
horptero.

Todo lo que esta fuera --inhibicion (supresion)

activa eliminando una de las dos imagenes de
cada ojo para no ver doble (diplopia).

El sistema visual se organiza fisiolgicamente en columnas de dominancia ocular

corticales que responden al ojo homolateral.
En el sistema visual hay grupos neuronales que se activan si las zonas del espacio estimulan
neuronas binoculares correspondientes, provocndose la fusin y visin en relieve, o
inhibindose (suprimiendo) una de las dos imgenes, segn la dominancia ocular de cada
individuo, para evitar ver doble.
Desarrollo visual: la funcin visual necesita de la experiencia para su perfecta
maduracin, es decir, se nace con las estructuras anatmicas adecuadas para
realizar su funcin, pero su fisiologa solo se completa tras el nacimiento

Guiones de oftalmologa Captulo 18. Ambliopa y estrabismo pg 207

El ojo del Recin Nacido :

Es chato y de pupilas ms pequeas.
La fvea mide 6 milimicras (adulto 1,6 milimicras)
Los fotorreceptores son ms cortos(absorben < luz).
La AV 05/10 (20/40) 5 mes y el primer ao de vida
alcanza 2/10.
Sensibilidad al contraste (distinguir un objeto del fondofotorreceptores). En la fvea a medida que el cono se vuelve ms
grande y estrecho, la capacidad para captar la luz es mejor y la
sensibilidad al contraste aumenta (RN-10 semanas) La sensibilidad
para las altas frecuencias hasta los 4 aos. La capacidad de
discriminar el color depende del tamao de los fotorreceptores (2
meses distingue el rojo del blanco).
Capacidad de detectar la direccin de una
lnea existe en el RN se localiza en capas ms
primarias de la corteza.

AMBLIOPA. GUA DE PRCTICA CLNICA, OPTOMETRA: POBLACIONES ESPECIALES. PROFESOR: NGEL

Capacidad de detectar direccin del mov: se mide por

el tambor optocintico presente que madura a los 7-8
aos de edad. A los 3 meses el movimiento de un objeto
no se detecta hasta los 40 de la fvea en el campo
temporal, hasta los 80 a la edad de 10 meses (=adulto).
Estereopsis (fusion cerebral de la informacin) ocurre entre los 2-5
meses y aumenta rpidamente 6 mes-3 aos. Las clulas corticales
de capas superiores reciben seales de ambos ojos (capacidad de
trabajar juntos). Esto hace que la vergencia y la capacidad de
mantener los ojos en ortotropa sean firmes en el momento en que se
adquiere binocularidad.
Fijacin ocular: La capacidad de seguir con la
mirada aparece a los 2 meses , etapa en la que
mejora la AV. La vergencia se perfecciona cuando
aparece la visin estereoscpica
Los requisitos fundamentales para el desarrollo visual normal en
el nio son:
- Imagen retiniana clara en cada ojo.
- AV igual o muy semejante en ambos ojos.
- Alineamiento ocular preciso
AMBLIOPA. GUA DE PRCTICA CLNICA, OPTOMETRA: POBLACIONES ESPECIALES. PROFESOR: NGEL

Agudeza visual del nio preverbal

a) Fijacin sostenida a las 6 semanas
b) Fijacin y seguimiento a los 2 meses
c) Direccin de la mirada a los 4 meses
d) Coordinacin ojo-mano a un ao

Oftalmologia General Argento CORPUS capitulo 14 pgina 414

Nio irritable al ocluirse

un ojo **+

Guiones de oftalmologa Captulo 18. Ambliopa y estrabismo pg 208

Epidemiologia
Es la causa ms comn de prdida visual en nios
Prevalencia 0.5 35% en nios preescolares (poblacin
peditrica 2%)
Causa ms frecuente de disminucin de la AV
monocular en adultos
Es la causa ms comn de disminucin de agudeza
visual unilateral en pacientes menores de 40 aos.
Prevalencia de ambliopa en la poblacin varan entre el
1% y 5% (prematutos)
Una opcin farmacolgica para el tratamiento de la ambliopa: levodopa
Ibeth Amaya Hernndez
Oftalmologia General Argento CORPUS capitulo 14 pgina 414

Jannis

La experiencia visual normal depende de la formacin de las

conexiones y estructuras neurales necesarias para el desarrollo
de la visin central.
* Estrabismo (deteriora la funcin binocular causando doble
visin y confusin visual).-- desarrollo preferente de la visin
central en el ojo que fija
Anisometropa (ojo con < error de refraccin desigual)
* Hipermetropa o astigmatismo (imagen retiniana peor
enfocada en un ojo); asi como la disrupcin de la funcin
binocular.
La catarata congnita
Ptosis grave
Oftalmologa general Vaughan y Asbury Ed 18, pgina 410

FACTORES DE RIESGO

segn la American Optometric Association y la American Academy of Ophthalmology

guidelines

- Nios prematuros (28 semanas)

- Bajo peso al nacer (1500gr)
- Complicaciones perinatales SNC
- Enfermedades neurodegenerativas
- Enfermedades endocrinas como la diabetes
- Sx sistmicos con manifestaciones oculares
- Hemorragias intraventriculares grado III IV
- Historia familiar de problemas genticos o de
la visin relacionados con la ambliopa o el
estrabismo
- Sufrimiento fetal baja puntuacin de Apgar
en un parto difcil con asistencia
- Tratamiento de esteroides sistmicos
- Oxgeno al nacer
- Alto error refractivo
- Artritis reumatoide juvenil

Los factores de riesgo en las madres que pueden causar

ambliopa en el bebe :

- Hipertensin arterial

- Toxemia de embarazada

- Fumar

- Sangrado temprano o tardo en el embarazo

- Sufrimiento fetal

- Trabajo de parto prolongado

- Edad

- Peso al nacer

- Prematuros

- Balance hormonal inadecuado

- RH incompatible

- Mala nutricin

- Radiaciones nocivas

- Consumo de drogas o agentes txicos

- Ciertas enfermedades vricas

AMBLIOPA. GUA DE PRCTICA CLNICA, OPTOMETRA: POBLACIONES ESPECIALES. PROFESOR: NGEL

Etiologa
Estrabismo: suele producir ambliopa unilateral.
Astigmatismos altos a favor y contra la regla que penalizan el desarrollo visual
si no son compensados.
Anisometropa: el ojo ms amtrope suele ser amblope con respecto al
menos amtrope. En ella juega un papel importante la aniseiconia (distinto
tamao de imagen retiniana).
Lesiones orgnicas que causan ambliopa por deprivacin o ex anopsia:
cataratas congnitas, leucocorias, opacidades corneales, ptosis palpebral, etc.
La ambliopa es monocular o binocular dependiendo de los ojos a los que
afecten.
Ametropas graves: hipermetropas mayores de 3.5 D
Alteraciones motoras como el nistagmus suelen asociar una ambliopa en
ambos ojos.
Guiones de oftalmologa Captulo 18. Ambliopa y estrabismo pg 208
Ambliopa. La importancia de un diagnstico precoz. Caso clnico Jernimo Fernndez Lpez - O.C. n 9.950

Etiologa
Unilateral:
Deprivacion de la forma:
(catarata, leucoma, ptosis
unilateral)
Estrabismo (con
preferencia de fijacin de
un ojo)
Anisometropia

Bilateral:

Ametropias (hipermetropia., astigmatismo alto)

Deprivacion de la forma (catarata, leucomas bilaterales)

Oftalmologia General Argento CORPUS capitulo 14 pgina 414

Clasificacin
Ambliopa orgnica:
Disminucin de la AV a partir
de procesos patolgicos que
alteran a la estructura celular
de la retina o de las vas
visuales (coriorrenitis,
toxoplasmosis congnita,
cicatrizacin macular por
trauma, retinoblastoma que
afecta a la mcula, hipoplasia
o atrofia del nervio ptico).
Ceguera cortical del Sistema
Nervioso Central despus de
una meningoencefalitis.
Son permanentes e
irreversibles.

Ambliopa funcional:

a.

Ambliopa por deprivacin o desuso/exapopsia : ms grave y tx difcil. Un ojo

no se forma imagen retiniana debido a una catarata, ptosis total, tarsorrafias,
hemangiomas, opacidad corneal, vendaje o parche que producen el desuso total del
ojo amblipico.

b.

Ambliopa estrbica: la fvea de un ojo es estimulada por una imagen y la del otro
ojo por una imagen distinta producindose mecanismos de adaptacin que lleva a la
supresin de la imagen del ojo desviado y a la ambliopa en ese ojo, debido a la
interaccin binocular anormal (perde la fijacin central con instalacin de una fijacin
excntrica con tpicas dificultades de definicin).

c.

Ambliopa refractiva: causada por la falta de enfoque motivado por un defecto

ptico unilateral o bilateral no corregido durante los primeros aos del desarrollo
visual. Existen dos tipos:

-. Ambliopa isometrpica o bilateral: el defecto de refraccin es similar en ambos ojos,

pero suficientemente elevado como para provocar una prdida del foco de ambas
imgenes retinianas que llevan al anormal desarrollo del sistema visual(hipermetropas
altas >4D o astigmatismos >2,5 D).
-.
-.

Ambliopa meriodinial: deprivacion formal de la visin de un meridiano.

Ambliopa anisometrpica: por la diferencia de refraccin entre ambos ojos, siendo la
hipermetropa ms agravante que el astigmatismo y ste ms que la miopa.

LA AMBLIOPA revisin bibliogrfica sobre la eficacia del factor del tiempo en los diferentes mtodos de
tratamiento
AMBLIOPA. GUA DE PRCTICA CLNICA, OPTOMETRA: POBLACIONES ESPECIALES. PROFESOR: NGEL

https://www.provisu.ch/PROVISU/Structure/C10.228.140.055_sp.

LA AMBLIOPA revisin bibliogrfica sobre la eficacia del factor del tiempo en los diferentes mtodos de
tratamiento
AMBLIOPA.
GUA DE PRCTICA CLNICA, OPTOMETRA: POBLACIONES ESPECIALES. PROFESOR: NGEL

Patogenia
---Mecanismo de detencin del desarrollo. Cualquier patologa
que impida la normal evolucin de la experiencia visual provocar la
detencin de su maduracin fisiolgica.
Mecanismo de extincin o inhibicin-supresin fija. Ocurre
como incremento de los mecanismos de inhibicin activos que se
ponen en marcha cuando uno de los dos ojos no tiene el mismo
estmulo que el otro. Estos mecanismos de inhibicin se hacen
patolgicos e impiden la visin normal en uno de los ojos o la
desaparicin de la posibilidad de visin en relieve por el aumento de
dominancia de un ojo.
Mixto. Es el ms frecuente. Los dos mecanismos anteriores se
conjugan y producen la disminucin de la AV de uno o de los dos ojos.
Guiones de oftalmologa Captulo 18. Ambliopa y estrabismo pg 208

Criterios diagnsticos :
- AV menor a 20/30 en ambos ojos en caso de ambliopa bilateral
o dos lneas menos de visin del ojo afectado, respecto al otro,
en los casos de ambliopa unilateral. Todo esto realizado con la
correccin ptica adecuada de acuerdo con la refraccin del nio.
- Ausencia de otras patologas orgnicas que explique la mala
AV.
- Aparicin durante el periodo crtico del desarrollo de la visin.

AMBLIOPA. GUA DE PRCTICA CLNICA, OPTOMETRA: POBLACIONES ESPECIALES. PROFESOR: NGEL

Sntomas
-Ojos que se voltean hacia adentro o hacia afuera
Ojos que no parecen trabajar juntos
Incapacidad para juzgar la profundidad correctamente

Diagnstico
Diagnstico precoz (barreras temporales en la plasticidad cerebral)
En nios menores de dos aos: se buscan alteraciones oculares
(estrabismo, leucocorias, etc.) que hagan sospechar la presencia de
ambliopa ante la manifestacin de signos externos de dficit visual;
mala respuesta a estmulos luminosos u objetos de fijacin. La
agudeza visual se puede estimar con cada ojo por separado mediante
el test de mirada preferencial.
En nios mayores de dos aos: adems de los signos anteriores, se
debe intentar medir la visin con optotipos especiales para nios y
realizar un test de estereopsis.
A los cuatro aos: todos los nios deben tener tomada la agudeza
visual con cada ojo por separado y realizado un test de estereopsis
para descartar la presencia de ambliopa.
Guiones de oftalmologa Captulo 18. Ambliopa y estrabismo pg 209

Tcnicas clnicas

< 3 aos

Habilidad para fijar y seguir un objeto RN cara

Presencia, caractersticas y simetras del reflejo rojo en el lactante
Test de Brckner: simetra del reflejo rojo con el oftlmoscopio directo a
1mts.
Test de Hirschberg/Reflejo de Purkinje (3-4 meses): se observa la
ubicacin del reflejo de la luz en la cornea, en relacin a la pupila
Test de la mirada preferencial: se le presentan 2 imgenes
diferentes--tiende a mirar al estimulo ms complejo--- grillas blancas y
negras de distinto grosor con fondo gris, con un orificio en medio
cartas de Teller.
Test de Cardiff: optotipos evanecentes o esfumados (lnea blanca
limitada por una negra de la de ancho de la blanca, fondo gris)
mirada vertical
Oftalmologia General Argento CORPUS capitulo 14 pgina 414

Oftalmologia General Argento CORPUS capitulo 14 pgina 414

Tcnicas clnicas

> 3 aos

Test ligh house : 3 imgenes diferentes

Tests de la C de Landoldt o test de la E: involucran
lateralidad; indica hacia que lado esta orientado la
escotadura.
Hacia los 7 aos la AV debe ser de 10/10 con cada ojo

Oftalmologia General Argento CORPUS capitulo 14 pgina 414

Diagnstico diferencial
Otras causas de disminucin de agudeza visual
provocadas por lesiones orgnicas en el aparato visual:
Cataratas
Inflamacin
Tumores

Guiones de oftalmologa Captulo 18. Ambliopa y estrabismo pg 209

Tratamiento
1. La primera etapa del tratamiento persigue igualar la funcin visual
en los dos ojos. El mtodo ms eficaz es la oclusin del ojo con mejor visin.
Este mtodo es muy til hasta los cuatro aos.
Correccin ptica exacta.
Oclusiones del ojo dominante debe ser: directa, del ojo mejor,
permanente, todo el da (al inicio, cuando la ambliopa es profunda), total, con
parche para evitar el estmulo luminoso, y asimtrica, dejando sin ocluir algn
da el ojo dominante para que este no desarrolle a su vez una ambliopa .
Otros tratamientos.
Penalizaciones (farmacolgicas uso de atropina en el ojo dominante,til
fundamentalmente cuando existe hipermetropa u pticas lentes
esmeriladas).
Prismas.
Ciruga convencional del estrabismo o con toxina botulnica ( pacientes > 4 a)
Guiones de oftalmologa Captulo 18. Ambliopa y estrabismo pg 210

Tratamiento
2. La segunda etapa del tratamiento tiene como
objetivo conseguir el desarrollo completo de la AV en
los dos ojos y mantenerla hasta el final de la etapa de
plasticidad cerebral (diez aos).
Para ello se utilizan distintos medios de penalizacin
(disminucin parcial de la agudeza visual del ojo
mejor) para evitar las recadas.

Guiones de oftalmologa Captulo 18. Ambliopa y estrabismo pg 210

Guiones de oftalmologa Captulo 18. Ambliopa y estrabismo pg 211

 El periodo sensitivo durante el cual la

ambliopa se puede recuperar llega hasta la
edad de 7-8 aos en la ambliopa estrbica y
ms lejos (11- 12 aos) en la ambliopa
anisometrpica.

LA AMBLIOPA revisin bibliogrfica sobre la eficacia del factor del tiempo en los diferentes mtodos de
tratamiento

MENORES DE 7 AOS:
62% de los
Segn PEDIG:
En ambliopas moderadas: se obtienen mejoras (de 2.4 lneas de Agudeza pacientes
Visual para el ojo ambliope) similares cuando prescribimos 2 horas de oclusinse llega a mejorar
diarias que cuando se prescriben 6, siempre y cuando al menos durante 1 horaen
se3
realicen actividades en visin prxima.
- Ambliopa severa: cuando al menos durante 1 hora se realizan actividades de
cerca dentro del
periodo de 6 horas de oclusin diarias se obtienen prcticamente los mismos
resultados que al
prescribirse oclusin total (todo el da) con la correspondiente hora de trabajos en
visin prxima, siendo la mejora de 4.8 lneas en el grupo de oclusin parcial frente
a 4.7 lneas
en
el de
oclusin total.
Segn
MOTAS:
- Se consiguen los mismos resultados prescribiendo 2 horas de oclusin al da que con un
nmero mayor, salvo con la diferencia de que al ocluir durante ms de 2 horas el nmero de
semanas de duracin de la terapia oclusiva se reducir, indistintamente, tanto en
ambliopas severas como moderadas.
En el 82% de los pacientes las mejoras tendrn lugar durante las 6 primeras semanas del
tratamiento.
LA AMBLIOPA revisin bibliogrfica sobre la eficacia del factor del tiempo en los diferentes mtodos de
tratamiento

LA AMBLIOPA revisin bibliogrfica sobre la eficacia del factor del tiempo en los diferentes mtodos de
tratamiento

DE 7-12 AOS:
Segn PEDIG:
El 53% de los nios tratados con oclusin parcial de 2 a 6 horas (junto con
instilacin de Atropina, trabajos en visin prxima durante el periodo de
oclusin y correccin ptica dependiendo del caso) mejor notablemente.
En el caso de los nios que slo llevaron correccin ptica hubo mejora slo en un
25% de los casos. Esto ocurre indistintamente en ambliopas severas y moderadas.

LA AMBLIOPA revisin bibliogrfica sobre la eficacia del factor del tiempo en los diferentes mtodos de
tratamiento

DE 13-18 AOS:
PEDIG demuestra en ambliopas moderadas como severas que:
- En pacientes que previamente han sido tratados de ambliopa no se obtienen
mejoras significativas entre los que tuvieron terapia oclusiva, de 2 a 6 horas de
oclusin diarias (ms a correccin ptica) o los que llevaron nicamente la
correccin. Slo el 25% y el 23% de los
pacientes respectivamente obtuvieron una ganancia de 2 lneas en la Agudeza
Visual de su ojo ambliope.

LA AMBLIOPA revisin bibliogrfica sobre la eficacia del factor del tiempo en los diferentes mtodos de
tratamiento

- Por el contrario, en pacientes que nunca han seguido un

tratamiento para la ambliopa s se apreciaba una mejora
significativa con regmenes de oclusin de entre 2 y 6 horas
diarias (el 47% de estos pacientes mejor la AV del ojo ambliope
en 2 o ms lneas), no siendo as en aquellos pacientes que slo
llevaron correccin ptica
RECURRENCIA DE LA AMBLIOPA
La oclusin no es una cura milagrosa: slo el 50% de los
nios ambliopes recupera una visin normal. Adems,
una vez finalizado el tratamiento, se les debe mantener en
un continuo seguimiento, ya que estudios han confirmado
que 1/4 de los nios recae al ao siguiente de finalizar el
tratamiento.

LA AMBLIOPA revisin bibliogrfica sobre la eficacia del factor del tiempo en los diferentes mtodos de
tratamiento

LA AMBLIOPA revisin bibliogrfica sobre la eficacia del factor del tiempo en los diferentes mtodos de
tratamiento

LNEAS A SEGUIR EN EL TRATAMIENTO

DE UNA AMBLIOPIA
a) Prescribir la refraccin basada en la retinoscopa con
cicloplegia.
b) Deben llevarse las gafas a tiempo completo durante al menos un periodo de entre 6 y
12 semanas.
c) Si la disminucin de la AV persiste se puede optar por la oclusin de 2 horas diarias,
vigilando la AV a los 2 meses.
d) Si en ese periodo de tiempo no hay ms mejoras y la ambliopa persiste, se
considerar incrementar el tiempo de oclusin o bien cambiar el tratamiento.
e) Si despus de esto nuevamente no ocurren cambios o la ambliopa se resuelve, se
considerar reducir las horas o incluso finalizar el tratamiento.
Aun as habr que continuar con un seguimiento durante el ao posterior, ya que como
hemos por riesgo de recurrencia

Gracias