Conocer conceptos bsicos de la toxicologa

Determinar vas de absorcin, metabolismo y

eliminacin de un toxico
Identificar las principales caractersticas clnicas
de los toxidromes
Establecer las principales pautas en el manejo del
paciente intoxicado
Analizar principales controversias en el manejo
del paciente intoxicado

OBJETIVOS

TXICO
SUSTANCIA QUIMICA QUE VA A ACTUAR
SOBRE SISTEMAS BIOLOGICOS BIEN
DEFINIDOS CAUSANDO ALTERACIONES
MORFOLOGICAS, FUNCIONALES O
BIOQUIMICAS
DOSIS-TIEMPO-RESPUESTA

FORMAS DE EXPOSICIN

FORMA DE CONTACTO DEL CUERPO

CON EL TOXICO
INHALATORIA
CUTANEA
DIGESTIVA

MANEJO INICIAL DEL

PACIENTE INTOXICADO

FRACCIN LIBRE (ACTIVA)

DISTRIBUCION

ORGANO BLANCO

FRACCIN UNIDA (INACTIVA)

VIAS DE ELIMINACION
LAS PRINCIPALES VIAS DE ELIMINACION SON:
RENAL
BILIAR
INTESTINAL
PULMONAR
SECRECIONES
LECHE

Emergency Toxicology,Vicello P;1998

INTOXICACIONES
EPIDEMIOLOGIA:
OCURREN 4 MILLONES DE INTOXICACIONES
AL AO EN EEUU
11,894 MUEREN AL AO ( INCLUYENDO
MONXIDO DE CARBONO)
218,000 HOSPITALIZACIONES

PRINCIPALES GRUPOS TOXICOS

Sustancia /toxico

% de exposicin

analgsicos

13.3

Antipsicticos y sedantes

9.8

antidepresivos

alcohol

5.4

Drogas cardiovasculares

4.2

Drogas estimulantes

2.5

CONJUNTO DE SIGNOS Y
SNTOMAS QUE TIENDEN A
RESULTAR CONSISTENTES
CON
UN
GRUPO
DE
TXICOS.

SINDROME COLINERGICO:

El sndrome colinrgico agudo es un conjunto de

sntomas producidos por la estimulacin de los
receptores muscarnicos y nicotnicos debido a un
exceso de acetilcolina, que se produce por la
inhibicin de la acetilcolinesterasa AChE

SINDROME COLINERGICO
AGENTES :

Organofosforados (malation, fention)

Gases txicos de armas qumicas [tabn, sarn, somn)
Carbamatos (baygon, carbaryl, carbofuran)
Frmacos colinrgicos (Pilocarpina, neostigmina,
Fisostigmina)
Amanita phalloides.

CUADRO CLINICO:
1) muscarnicos: eritema cutneo, miosis, visin borrosa,
sialorrea y broncorrea (que puede aparentar un edema
pulmonar), broncoconstriccin, tos, dificultad
respiratoria, lagrimeo, diaforesis, clico intestinal,
diarrea, bradicardia, incontinencia urinaria y fecal
2) nicotnicos (habitualmente por carbacol, metacolina, etc.):
fasciculaciones, debilidad muscular hasta parlisis
completa (tambin del diafragma), taquicardia,
hipertensin arterial.

SINDROME COLINERGICO:
TRATAMIENTO:
ATROPINA 0.5 A 1mg IV dosis respuesta
Organofosforados: obidoxima IV
Reactivador de AChE: administrar con dosis previa
de atropina, 1-6 mg/kg cada 6-8 h por varios das.
Adversos:hepatotoxicidad.
Agitacin excesiva o convulsiones: diazepam iv.a
dosis de 5 mg
Broncoconstriccin muy grave: adrenalina

SINDROME ANTICOLINERGICO
La acetilcolina es un regulador importante de muchas actividades del
sistema nervioso central: ciclo sueovigilia, memoria, estado de
alerta, orientacin y analgesia.
Resultado de una deficiencia absoluta o relativa de la actividad
colinrgica a nivel de los receptores muscarnicos centrales o
perifricos.

Mecanismos por los que estos medicamentos producen SA son:

Al antagonizar de manera competitiva a la acetilcolina a nivel de los receptores
muscarnicos colinrgicos, como en el caso de la atropina y la escopolamina.
Disminuir la sntesis o liberacin de la acetilcolina.
Disminuir la actividad de la acetilcolina.

CUADRO CLINICO:
sequedad y enrojecimiento cutneo,
hipertermia, taquicardia, arritmias,
retencin urinaria, leo, mioclonias,
convulsiones, delirio, midriasis.
Loco como una cabra, ciego
como un murcilago, seco
como el hueso, rojo como la
remolacha, caliente
como el jade

SINDROME ANTICOLINERGICO
AGENTES :

Atropa belladonna
Antagonistas
muscarnicos:
Escopolamina,
Atropina
Antagonistas nicotinicos:
Agentes bloqueadores neuromusculares no
despolarizantes: Atracurio, Pancuronio, Vecuronio.

SINDROME ANTICOLINERGICO
TRATAMIENTO:
Fisostigmina 2mg IV en bolo para delirio, 0.5
nios.

SINDROME SIMPATICOMIMETICO:

Produce descarga de aminas biolgicas.

Algunos tienen otros efectos: bloqueantes de
canales de Na+ dep voltaje (anestsico)
- cocana

CUADRO CLINICO
Afectacin de sistema nervioso central:
Midriasis,
hiperreflexia.
Ansiedad,
psicomotora.
Delirium,
episodio
convulsiones.

agitacin
manaco,

Afectacin hemodinmica:
Taquicardia. Hipertensin. Arritmias, Riesgo de
cardiopata isqumica. Hipertermia,Piloereccin,
sudoracin.

AGENTES:
Cocana
Anfetaminas
Cafena
Drogas de diseo
Descongestionantes nasales (efedrina,fenilefrina)
Beta y alfa estimulantes
Teofilinas
IMAO
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina

SINDROME
SIMPATICOMIMETICO:
No hay antidoto.
Manejo general de intoxicaciones:
A-B-C.
Taquicardia supraventricular: Verapamilo, diltiacem.
Uso controvertido de betabloqueantes.
Sedacin: uso benzodiacepinas.

SINDROME
OPIACEOS/SEDANTES:

SINDROME OPIACEOS/SEDANTES
AGENTES :
opiceos, barbitricos, benzodiacepinas, etanol.

CUADRO CLINICO :
Bradicardia,
hipotensin,
edema
pulmonar,
hipotermia,
leo,
hiporreflexia, convulsiones, coma,
miosis,depresin respiratoria.

TRATAMIENTO
Naloxona 0.4 mg va IV SC , que se puede repetir cada minuto
para evitar el sndrome de abstinencia y hasta los 2 mg. Si no se
sospecha que sea adicto se administrar 2 mg como dosis
inicial.
Flumazenil a dosis de 0.2 mg intravenoso en 15 segundos hasta un
mximo de 1 mg y si hay respuesta o es efmera se recurrir a la
perfusin de 0.2 mg por hora.
Si tampoco hay respuesta pensar en otro depresor del SNC y administrar
Tiamina 100 mg intramuscular o intravenosa diluidos lentamente.
Glucosa al 50% y Oxgeno.

SINDROME SEROTONINRGICO:

Condicin que potencialmente pone en peligro la vida del paciente y

que se asocia con un aumento de la actividad serotoninrgica en
el sistema nervioso central.
Generalmente se asocia a uso de medicamentos utilizados con fines
teraputicos o con fines de envenenamiento.

Serotonina
En el sistema nervioso central la serotonina
modula la atencin, la conducta, y la
termorregulacin.
En el sistema nervioso perifrico: Producida
por las clulas enterocromafines
regulacin de la motilidad
gastrointestinal, la vasoconstriccin, la
contraccin uterina, y la broncoconstriccin.
La serotonina se encuentra tambin en las
plaquetas donde promueve la agregacin.

CUADRO CLINICO
Criterios de Hunter: Tomar agente serotoninrgico y reunir UNA de las siguientes condiciones:
Clonus espontneo.
Clonus inducible MS agitacin o diaforesis.
Clonus ocular espontneo MS agitacin o diaforesis.
Temblor MS hiperreflexia.
Hipertona MS temperatura por encima de 38C o clonus inducible.

AGENTES
DROGAS QUE AUMENTAN LA LIBERACIN DE SEROTONINA:
Anfetaminas, cocana, MDMA (Ecstasy), anfetaminas, levodopa-carbidopa
(indirectamente causan liberacin de serotonina)
DROGAS QUE DISMINUYEN LA RECAPTACIN DE SEROTONINA EN LA
NEURONA PRESINPTICA:
Cocana, MDMA (Ecstasy), meperidina, tramadol, pentazocina
IRSS: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, y sertralina.
Antidepresivos tricclicos (amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina,
doxepina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, protriptilina, trimipramina).
Antagonistas de los receptores de 5-HT3 (ondasentrn, granisetrn). Metoclopramida,
valproato, carbamacepina, sibutramina, dxtrometorfan, ciclobenzaprina.

DROGAS QUE INHIBEN EL METABOLISMO DE LA SEROTONINA:

Inhihidores de la MAO
fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazida, moclobemida, , selegiline,
rasagiline, linezolid, azul de metileno, procarbazina.

DROGAS AGONISTAS DIRECTAS DE LA SEROTONINA:

Buspirona, triptanes (sumatriptan, rizatriptan, otros), derivados del ergot
(ergotamina, metillergonovina), fentanilo, cido lisrgico (LSD)

AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD POST SINPTICA DEL RECEPTOR:

Litio.
DROGAS QUE AUMENTAN LA SNTESIS DE SEROTONINA:
Triptfano

SINDROME SEROTONINRGICO:
TRATAMIENTO:
Ciproheptadina 12 mg seguidos por
2 mg cada 2 horas hasta ver respuesta
clnica, adems de carbn
activado.
Discontinuacin de todos los
agentes serotoninrgicos.
Soporte de los parmetros vitales
hasta su normalizacin.
Sedacin con benzodiacepinas.
Evaluacin de la necesidad de
reiniciar los antiserotoninrgicos
una vez resuelto el cuadro.

Tratamiento del paciente

intoxicado

ANAMNESIS:
qu?
cunto?
cmo?
cundo?
por qu?

MANEJO INICIAL DEL

PACIENTE INTOXICADO

ANAMNESIS
SIGNOS VITALES
HALLAZGOS OCULARES
ESTADO NEUROLOGICO
DETERMINACION TOXICO

EVALUACION FSICA

PREHOSPITALARIO
Medidas teraputicas de forma inmediata
En el mismo lugar del rescate
Durante el traslado

 Retirar a la vctima del ambiente contaminado y

administrar 02
Despojar a las vctimas de sus ropas y lavar con agua
abundantemente
Asegurar la va area y colocacin de la cnula de Guedel
y colocar al paciente en decbito lateral izquierdo

A va area permeable
B ventilacin
C circulacin
D descontaminacin

MANEJO INICIAL DEL

PACIENTE INTOXICADO

AB

oxigeno
Oximetria de pulso
Acceso intravenoso
Monitoreo electrocardiogrfico
Monitoreo tensin arterial

Depresin respiratoria?
Hipoxia?

Pasa a C (circulacin
endotraqueal

asistencia respiratoria
intubacin

Circulacin
(hipotensin ?)
no

Pasa a D (Descontaminacin)

si

infusin lquidos IV
persistencia uso de
aminas clase I/ II

DESCONTAMINACION
Jarabe de
ipecacuana

Lavado
orogastrico

Irrigacin
intestinal

Indicaciones

Nios con ingestin

aguda y adultos
postingestion

Pacientes
obnubilados,
intubados, amenazan
la vida

Preparados liberacin
lenta, txicos que no
son absorbidos por
carbn activado

Contraindicaciones

cidos, lcalis,
hidrocarburos,
pacientes que hallan
vomitado

lcalis, cidos,
cuerpos extraos

leo
Obstruccin
Perforacin

Complicaciones

Desgarros
neumomediastino
Rotura de esfago

Intubacin
endotraqueal,
perforacin esofgica

Reacciones adversas

 Es de mayor efectividad posterior a los 30 min. de la

ingestin
Estudio apoyan hasta 1 a 2 hrs. postingestion
Por regla se debe realizar lavado gstrico antes de la
administracin de carbn activado
Calibre 16 a 28 french nios 36 a 40 french en adultos
Posicin
decbito lateral izquierdo (tcnica
adecuada)

LAVADO GASTRICO

CARBON ACTIVADO
CARBON ACTIVADO
PRODUCTO PIRROLICO QUE SE OBTIENE A
PARTIR DE MATERIALES ORGANICOS
FUNCIONES:
Prevenir absorcion de toxicos, eliminacion de toxicos,
disminuye vida media de eliminacion, incrementa la
depuracion renal.

MECANISMO DE ACCION:
Se une a moleculas mediante enlaces quimicos
REABSORCION ENTERO-ENTERICA Y ENTERO
HEPATICA
SE ELIMINA POR HECES CON LO QUE SE ELIMINA
EL TOXICO
SE DEBE USAR CATRTICOS POR RIESGO DE
OCLUSION

TRATAMIENTO

DESCONTAMINACION GASTRICA
CARBN ACTIVADO:
ANTDOTO UNIVERSAL
1 G/ KG. COCIENTE CARBN/TOXINA 10:1

DOSIS: ADULTOS: 0.5 A 1GR/KG/DOSIS

CADA 4 HRS POR 24 A 48 HRS
UTILIZAR SONDA NASOGASTRICA
CONTRAINDICACIONES:
-OCLUSIN INTESTINAL
-INGESTA DE CUSTICOS O
HIDROCARBUROS
- STATUS EPILPTICO
-PACIENTES COMATOSOS SIN
PROTECCIN DE VA AREA

TOXICOS ELIMINADOS POR DOSIS

MULTIPLES DE CARBON ACTIVADO

AMINOFILINA
BENZODIACEPINAS
CARBAMACEPINA
DAPSONA
DIACEPAM
DIGOXINA
FENOBARBITAL
FENITOINA?
PIROXICAM
QUINIDINA
SALICILATOS
TEOFILINA

TRATAMIENTO:
CATRTICOS
SORBITOL: 1 G/KG.
CITRATO DE MAGNESIO: 4 ML/KG.. NIOS 250 ML AL
10% EN ADULTOS
SULFATO DE MAGNESIO: 250 MG/KG.. NIOS 20 G EN
LOS ADULTOS
MANITOL AL 20%

TRATAMIENTO:
DESCONTAMINACION GASTRICA

* CONTRAINDICACIONES:
- AUSENCIA DE PERISTALSIS
- EVIDENCIA DE OBSTRUCCIN INTESTINAL
- DISTURBIOS DE ELECTROLITOS PREVIOS
- EVIDENCIA DE PERFORACIN INTESTINAL
- PACIENTES CON DIARREA
- NIOS MENORES DE UN AO

IRRIGACION INTESTINAL
SOLUCIN ELECTROLTICA POLIETILEN-GLICOL
CLORURO DE POTASIO DE 1 A 2 LTRS/H
SE HA TOMADO COMO UN TRATAMIENTO ALTERNATIVO
CUANDO EL CARBN ACTIVADO
NO ES EFECTIVO EN
TXICOS COMO;

HIERRO
LITIO
BODY PACKERS ( SUSTANCIAS ILCITAS).

ALCALINIZACION ORINA

ISONIAZIDA
FENOBARBITAL
PRIMIDONA
QUINOLONAS
SALICILATOS
METROTEXATE

METODOS DE DESTOXIFICACION
EXTRACORPOREA

DIALISIS
HEMODIALISIS
HEMOPERFUSION
HEMOFILTRACION

ANTIDOTOS
DROGAS
Anticolinergicos
Anticolinesterasa
Benzodiacepinas
Monoxido de carbono
Cianuro
Metales pesados
Hierro
Isoniacida
Metanol
Opiodes
hipoglucemiantes

ANTIDOTOS
Fisotigmina
Atropina
Flumacenil
Oxigeno
Nitratos
Dimercaptol
Deferoxamina
Piridoxina
Etanol
Naloxona
Dextrosa,glucagon,ocreotide

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

Depresin respiratoria
Intubacin de emergencia
Crisis convulsivas
Arritmias cardiacas
Hipotensin sostenida
Edema pulmonar
Hipotermia
Acidosis metablica sin respuesta a tratamiento
Body packers
Dialisis o hemodialisis.

 El fracaso en el diagnstico
de las intoxicaciones se debe a
que no se piensa en ellas