Shock

Dr. Flix Mundaca Guerra

Jefe del Departamento de Ciruga I HNAAA
Curso de Ciruga
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo
Chiclayo.

SHOCK
Author: Nazanin Meshkat MD, FRCPC, MHSc, Assistant
Professor, University of Toronto
Date Created: September 2011

Global Health Emergency Medicine Teachi ng Modules by GHEM is licensed under

a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Unported License.

Objetivos: Parte1
Lograr la comprensin y entendimiento de
la definicin y fisiopatologa del shock.
Lograr la comprensin, entendimiento y
una visin general de los diferentes tipos
de shock.
Lograr un enfoque sistemtico para la
deteccin y manejo del shock.

Objetivos: Parte 2
Lograr una comprensin mas profunda de
la sepsis y del shock sptico.
Entender el costo efectivo y el gran
impacto de las intervenciones para
disminuir la mortalidad en el shock.

PARTE 1

Definicin de Shock
Inadecuada perfusin and oxigenacin de
las clulas

Definicin de Shock
La inadecuada perfusin and oxigenacin
de clulas conduce a:
Disfuncin y dao celular
Disfuncin y dao de rganos

Porqu debemos intervenir?

Alta mortalidad - 20-90%
En etapa temprana los efectos de la
deprivacin de O2 sobre las clulas son
REVERSIBLES
La intervencin temprana reduce la
mortalidad.

Fisiopatologa
4 tipos de shock

Cardiognico
Obstructivo
Hypovolmico
Distributivo

Fisiopatologa: Visin General

La perfusion tisular est determinada por la Presin Arterial
Media (PAM)

PAM = Gasto Cardaco x Resistencia Vascular Sistmica

Frecuencia
cardaca

Volumen de
latido

Shock Cardiognico: Fisiopatologa

El corazn fracasa para bombear sangre

PAM = GC x RVS
FC

Volumen del latido

GC: Gasto Cardaco

RVS: Resistencia vascular sistmica
FC: Frecuencia cardaca

Shock Cardiognico
Fisiopatologa

Normal
PAM = GC x RVS

Cardiognico
PAM = GC x RVS
PAM = GC x RVS
PAM

= GC x RVS

Shock Cardiognico: Causas

PAM =

GC (FC x Volume latido)

x RVS

Contractibilidad disminuida (Infarto de miocardio, miocarditis,

cardiomiopata, Sndrome post resuscitacin despus de un paro
cardaco)
Disfuncin Mecnica (Ruptura de musculos papilares post IMA,
Estenosis artica severa, ruptura de aneurismas ventriculares, etc)
Arritmia (Bloqueo cardaco, taquicardia ventricular, Taquicardia
supraventricular, Fibrilacin atrial, etc.)
Cardiotoxicidad (Beta bloqueadores y sobredosis de bloqueadores
de los canales de calcio)

Shock Obstructivo:
Fisiopatologa
La bomba cardaca esta bien, pero el gasto
cardaco esta disminuido debido a una
obstruccin (dentro o fuera del corazn)

PAM = GC x RVS
FC x Volumen latido

Shock Obstructivo:
Fisiopatologa

Normal
PAM = GC x RVS

Obstructivo
PAM = GC x RVS
PAM = GC x RVS
PAM

= GC x RVS

Shock Obstructivo: Causas

PAM =

GC (FC x Volume latido)

x RVS

El corazn est trabajando pero existe un bloqueo al flujo de

salida

Embolismo Pulmonar Masivo

Diseccion artica
Taponamiento Cardaco
Neumotrax a tensin

Obstruccin del retorno venoso al corazn.

Sndrome de Vena cava - eg. neoplasias, enfermedad

granulomatosa
Secuestro celular esplnico en anemia a clulas falciformes.

Shock Hipovolemico:
Fisiopatologa
El corazn bombea bien pero no existe
suficiente sangre para bombear

PAM = GC x RVS
FC x Volumen latido

Shock Hipovolmico:
Fisiopatologa

Normal
PAM = GC x RVS

Hipovolmico
PAM = GC x RVS
PAM = GC x RVS
PAM

= GC x RVS

Shock Hipovolmico: Causas

PAM =

GC (FC x Volume latido)

x RVS

La disminucin del volumen Intravascular (Precarga) conduce a

una disminucin del volumen por latido cardaco.

Hemorrgico - trauma, Sangrado GI , Ruptura AAA , embarazo

ectpico roto
Hipovolmico - quemaduras, prdidas GI, deshidratacin, acmulo
en tercer espacio ( pancreatitis, obstruccin intestinal), Crisis
Addisoniana, Cetoacidosis diabtica.

Shock Distributivo:
Fisiopatologa
La bomba cardaca esta bienl, pero existe
una vasodilatacin perifrica debido a
prdida del tono vascular.
PAM = GC x RVS
FC x Volumen latido

Shock Distributivo:
Fisiopatologa

Normal
PAM = GC x RVS

Distributivo
PAM = GC x RVS
PAM = GC x RVS
PAM

GC x

RVS

Shock Distributivo: Causas

PAM

= GC (FC x VS) x RVS

Prdida de Tono de vasos

Cascada inflamatoria
Sepsis y syndrome de shock Txico
Anafilaxis

Sndrome Post resuscitacin despus de paro cardaco

Disminucin de la funcin del sistema nervioso simpatico
Neurognico Trauma de mdula Cervical o torcica superior

Toxinas
Debido a envenenamiento celular - Monxido de carbon,
metahemoglobinemia, cianuros
Sobredosis de drogas (antagonistas a1)

Para Resumir
Tipos de
Shock

Insulto

Efecto
Fisiolgico

Compensacin

Cardiognic

Falla cardaca para

bombear sangre

GC

BaroRc
RVS

Obstructivo

El corazn bombea bien GC

pero el flujo de salida
est obstruido

BaroRc
RVS

Hemorrhagic El corazn bombea bien GC

pero no hay suficiente
sangre para bombear

BaroRc
RVS

Distributivo

GC

El corazn bombea bien RVS

pero existe
vasodilatacin perifrica

Esta bien, esto realmente no es tan

simple

PAM = GC x RVS
FC x volumen latido
Precarga Postcarga Contractibilidad

Tipos de
Shock

Insulto

Efecto
fisiolo
gico

Compen Compensacin
sacin
Frecuencia
cardaca

Compensation
Contractibilida
d

Cardiogenic

Corazn falla
para bombeo
sanguneo

GC

BaroRc
RVS

Obstructivo

Corazn esta GC
bien pero
flujo de salida
esta
obstruido

BaroRc
RVS

Hemorrhagic

El corazn
esta bien
pero no
existe
suficiente
sangre para
bombear

BaroRc
RVS

Distributivo

Corazn esta RVS

bien pero

GC

GC

Mecanismos compensatorios
adicionales
Mecanismos de la Renina-AngiotensinaAldosterona
Todos los componentes conducen a la
vasoconstriccin
Aldosterone conduce a la conservacin de agua

ADH conduce a la retencin de agua y sed

Cascada inflamatoria

Caso 1
Varn de 24 aos
Previamente sano
Vive en un rea endmica de malaria (PNG)
Es trado por unos amigos despus de una pelea
en la que fue golpeado en el abdomen
Se encuentra agitado, y no quiere acostarse
sobre la camilla
FC 92, PA 126/72, SaO2 95%, FR 26

Etapas del Shock

Insulto
Preshock
(Compensacin)
Shock
will
(Compensacin
sobreagregada)
Dao final de
rganos
Muerte

La lnea de tiempo y progresin

depender de:
-Causas
-Caractersticas del Paciente
-Intervencin

Caso 1: Etapas del Shock

Etapa

Fisiopatologa

Hallazgos clnicos

Insulto

Ruptura esplnica Prdida

sangunea

Dolorabilidad abdominal y
rigidez

Caso 1: Etapas del Shock

Etapa

Fisiopatologa

Hallazgos Clnicos

Insulto

Ruptura esplnica Prdida

sangunea

Dolorabilidad y rigidez
abdominal

Preshock Compensacin hemosttica

PAM =GC(FR xSV) xRVS
GC disminuido es compensado
por incremento de FC and RVS

PAM es mantenida
FC estar incrementada
Extremidades estarn frias
debido a vasoconstriccin

Caso 1: Stages of Shock

Etapa

Fisiopatologa

Hallazgos clnicos

Insulto

Ruptura esplnica Prdida

sangunea

Dolorabilidad abdominal y
rigidez

Preshock

Compensacin
Hemostatica

MAP is maintained
HR will be increased
PAM =GC(FC xSV) x RVS Extremities will be cool due to
GC disminuido es compensado vasoconstriction
por incremento en FC y RVS

Shock

Fracasan los mecanismos

compensatorios

PAM esta reducida

Taquicardia, disnea, inquietud

Case 1: Stages of Shock

Etapa

Fisiopatologa

Hallazgos Clnicos

Insulto

Ruptura esplnica Prdida

sangunea

Dolorabilidad abdominal y
rigidez

Preshock Hemostatic compensation

PAM =GC(FC xSV) x RVS
GC disminuido se compensar
mediante increment en la FC y
RVS

PAM se mantiene
FC se incrementar
Extremidades estarn fras
debido a vasoconstriccin

Shock

Fracaso de los mecanismos

compensatorios

PAM est reducida

Taquicardia, disnea, inquietud

Disfunci
n
orgnica
final

Muerte cellular y falla de

rganos

Disminucin de la funcin renal

Falla heptica
CID Coagulopata
Muerte

Esto es Shock?
Signos and sintomas
Hallazgos de laboratorio
Medidas hemodinmicas

Sintomas y Signos del Shock

Nivel de conciencia

Inicialmente podra haber pocos sntomas

Continuum starts with

Ansiedad
Agitacin
Confusin and Delirio
Obnubilacin y Coma

En nios

Prdida de tono
Mirada desenfocada
Sudor frio
Letargia/Coma
(Fontanela hundida o abultada)

Symptoms and Signs of Shock

Pulso
Taquicardia FC > 100 - What are a few exceptions?
Pulso distal rpido, dbil, filiforme

Respiracin
Taquipnea
Superficial, irregular, laboriosa

Sntomas y Signos de Shock

Presin sangunea
Podra ser normal!
Definicin de hipotensin

Sistlica < 90 mmHg

PAM < 65 mmHg
Cada de 40 mmHg de la PA sistlica de la linea de base
Nios

PA sistlica < 1 mes = < 60 mmHg

PA sistlica 1 mes - 10 aos = < 70 mmHg + (2 x age in years)

En nios la hipotensin se desarrolla tarde, tarde, tarde

Un evento preterminal

Sntomas y signos de Shock

Piel
Fra, pegajosa (Cardiogenico, Obstructivo,
Hemorrgico)
Caliente (Distributive shock)
Apariencia moteada en nios
Mirar por petequias

Membranas mucosas secas

Produccin urinaria baja <0.5 ml/kg/hr

Hipovolemic Distributivo Cardiogenico Obstructivo

Shock
Shock
Shock
Shock
FC

aumentada

Incrementad Podra estar

a
incrementada
(Normal in o disminuida
Neurogenic
shock)

Incrementada

JVP

Baja

Baja

Alta

alta

BP

Baja

Baja

Baja

Baja

SKIN

Fra

Fria

Fria

Capilar

Lenta

Caliente
(Fria en
shock
severo)
Lenta

Lenta

Lenta

Criterios empricos de Shock

4 de los 6 siguientes criterios pueden ser considerados

Apariencia enferma o estado mental alterado

Frecuencia cardaca >100
Frecuencia respiratoria > 22 (or PaCO2 < 32 mmHg)
Diuresis < 0.5 ml/kg/hr
Hipotensin arterial > 20 minutos de duracin
Lactato > 4

Lactato
Lactato esta increamentado en Shock
Predictor of Mortalidad
Puede ser usado como una gua para la
resucitacin
Sin embargo es necesario o no esta disponible
en muchos centros

Manejo del Shock

Historia
Examen Fsico
Laboratorio
Otras investigaciones
Tratar el Shock Iniciar tratamiento tan
pronto como se sospeche Pre-shock o
Shock
Monitorizacin

Aspectos en Historia del paciente

Trauma?
Embarazo?
Dolor abdominal agudo?
Vomitos o Diarrea?
Hematoquezia or hematemesis?
Fiebre? Focos de infeccion?
Dolor torcico?

Examen Fsico
Vitals - HR, BP, Temperature, Respiratory
rate, Oxygen Saturation
Capillary blood sugar
Peso en nios

Examen Fsico
En un paciente con nivel de conciencia
normal El examen fsico puede ser
dirigido a la historia

Examen Fisico
En un paciente con un nivel anormal de
conciencia
Primary survey
Cardiovascular (soplos, presin vena yugular, ruidos
cardacos sordos)
Respiratory exam (crackles, wheezes),
Abdominal exam
Rectal and vaginal exam
Skin and mucous membranes
Neurologic examination

Pruebas de laboratorio

CBC, Electrolytes, Creatinine/BUN, glucose

+/- Lactate
+/- Capillary blood sugar
+/- Cardiac Enzymes
Blood Cultures - from two different sites
Beta HCG
+/- Cross Match

Otras investigaciones

ECG
Urinalysis
CXR
+/- Echo
+/- FAST

Tratamiento
Iniciar el tratamiento en forma inmediata

Etapas del Shock

Insult
Preshock
(Compensation)
Shock
(Compensation
Overwhelmed)
End organ
Damage
Death

Early Intervention can arrest or

reduce the damage

Tratamiento
ABCs 5 to 15

Airway
Breathing
Circulation
Put the patient on a monitor if available

Treat underlying cause

Tratamiento: Airway and Breathing

Give oxygen

Treatment: Airway and Breathing

Consider Intubation
Is the cause quickly reversible?
Generally no need for intubation

3 reasons to intubate in the setting of shock

Inability to oxygenate
Inability to maintain airway
Work of breathing

Tratamiento: Circulation
Treat the early signs of shock (Cold,
clammy? Decreased capillary refill?
Tachycardic? Agitated?)
DO NOT WAIT for hypotension

Tratamiento: Circulacin
Start IV +/- Central line (or Intraosseous)
Do Blood Work +/- Blood Cultures

Tratamiento: Circulacin
Fluids - 20 ml/kg bolus x 3
Normal saline
Ringers lactate

Regresando al Case 1
24 year old male
Previously healthy
Lives in a malaria endemic area (PNG)
Brought in by friends after a fight - he was kicked
in the abdomen
He is agitated, and wont lie flat on the stretcher
HR 92, BP 126/72, SaO2 95%, RR 26

Case 1
On examination

Extremely agitated
Clammy and cold
Heart exam - normal
Chest exam - good air entry
Abdomen - bruised, tender, distended
No other signs of trauma

Case 1: Manejo
Hemorrhagic (Hypovolemic Shock)
ABCs
Monitors
O2
Intubate?
IV lines x 2, Fluid boluses, Call for Blood - O type
Blood work including cross match
Treat Underlying Cause

Case 1: Manejo
Hemorrhagic (Hypovolemic Shock)
ABCs

Monitors
O2
Intubate?
IV lines x 2, Fluid boluses, Call for Blood - O type
Blood work including cross match

Treat Underlying Cause

Give Blood
Call the surgeon stat
If the patient does not respond to initial boluses and blood
products - take to the Operating Room

Blood Products
Use blood products if no improvement to fluids
PRBC 5-10 ml/kg
O- in child-bearing years and O+ in everyone else
+/- Platelets

Case 2
Mujer de 23 aos en Addis Abeba
Ha estado cansada y tena respiracin
taquipneica desde hace unos das
Ella se desmay y es es trada por la
familia
Ellos dijeron que tenia un problema
cardaco

Case 2
HR 132, BP 76/36, SaO2 88%, RR 30, Temp 36.3
Appearance - obtunded
Cardiovascular exam - S1, S2, irregular,
holosytolic murmer, JVP is 5 cm ASA, no edema
Chest - bilateral crackles, accessory muscle use
Abdomen - unremarkable
Rest of exam is normal

Stages of Shock
Insult
Preshock
(Compensation)
Shock
(Compensation
Overwhelmed)
End organ
Damage
Death

What stage is she at?

Case 2: Manejo
Cardiogenic Shock
ABCs
Monitors
O2
IV and blood work
ECG - Atrial Fibrillation, rate 130s
Treat Underlying Cause

Case 2: Manejo
Cardiogenic Shock
ABCs
Monitors
O2
IV and blood work
Intubate?
ECG - Atrial Fibrillation, rate 130s
Treat Underlying Cause

Case 2: Porqu podra intubar al

paciente?
Es la causa rpidamente reversible? UNLIKELY
3 razones para intubate in el manejo del
Inability to oxygenate
shock
(Pulmonary edema,
Incapacidad para oxigenar
SaO2 88%)
Incapacidad para mantener va area
Esfuerzo para respirar
Accessory
Muscle Use

Caso 2: Porqu intubar?

El agotamiento de los msculos accesorios
de la respiracin (i.e. work of breathing)
puede ocasionar:
Increase O2 consumption by 50-100%
Decrease cerebral blood flow by 50%

Case 2: Manejo
Cardiogenic Shock
ABCs
Monitors
O2
IV and blood work
Intubate?
ECG - Atrial Fibrillation, rate 130s
Treat Underlying Cause

Case 2: Manejo
Cardiogenic Shock
Treat Underlying Cause
Lasix
Atrial Fibrillation - Cardioversion? Rate control?
Inotropes - Dobutamine +/- Norepinephrine
(Vasopressor)
Look for precipitating causes - infectious?

Vasopressors in Cardiogenic Shock

Norepinephrine
Dopamine
Epinephrine
Phenylephrine

Caso 3
Mujer de 36 aos de edad
Sufre accidente de trnsito
Es llevada al hospital 2 hs despus del
accidente
Respiracin entrecortada
Se quejaba de dolor torcico

Caso 3
HR 126, SBP 82, SaO2 70%, RR 36, Temp 35
Obtunded, Accessory muscle use
Trachea is deviated to Left
Heart - distant heart sounds
Chest - decreased air entry on the right, broken
ribs, subcutaneous emphysema
Abdominal exam - normal
Apart from bruises and scrapes no other signs of
trauma

Stages of Shock
Insult
Preshock
(Compensation)
Shock
(Compensation
Overwhelmed)
End organ
Damage
Death

What stage is she at?

Case 3: Manejo
Obstructive Shock
ABCs

Monitors
O2
IV
Intubate?
BW

Treat Underlying Cause

Caso 3: Manejo
Obstructive Shock

ABCs

Monitors
O2
IV
Intubate?
BW

Treat Underlying Cause

Needle thoracentesis
Chest tube
CXR

Caso 3: Manejo
Obstructive Shock

ABCs

Monitors
O2
IV
Intubate?
BW

Treat Underlying Cause

Needle thoracentesis
Chest tube
CXR

Case 3: Management
Obstructive Shock

ABCs

Monitors
O2
IV
Intubate?
BW

Treat Underlying Cause

Needle thoracentesis
Chest tube
CXR
Intubate if no response

Caso 3
Realiza una toracocentesis escucha un
sonido silbante
Se inserta un tubo torcico en forma
satisfactoria.
FC 96, PA 100/76, SaO2 96% on O2, FR
26
Reanuda tus deberes clnicos y llama al
cirujano

Case 3
Ha pasado una hora
Ud. Est almorzando
La enfermera acerca su cabeza a la puerta
y le dice algo acerca de otra paciente de
triaje y de paso le informa que que la mujer
con el tubo torcico no se esta sintiendo
bien, y lo deja

Case 3

Tu ests descansando en tu cama

El paciente esta confuso otra vez
Palido y sudoroso
HR 130, BP 86/52, SaO2 96% on O2
El tubo torcico parece estar trabajando bien
La traquea est en la linea media
Corazn - Normal
Torax Buena ventilacin
Abdomen disminucin de RHA, distendido

Shock combinado
Diferentes tipos de shock pueden coexistir
Pueden Uds pensar otros ejemplos?

Monitoreo

Signos Vitales - BP, HR, SaO2

Estado Mental
Urine Output (> 1-2 ml/kg/hr)
Caundo algo cambia o si no se observa
una respuesta al tratamiento re-examinar al paciente

Podemos medir la hypoxia celular ?

Lactato nosotros le decimos que es casi - un
sustituto
Saturacin Venosa de Oxgeno Medida mas
directa

Saturacin Venosa de oxgeno

Hg transporta O2
A porcentaje de O2 es extraido por los
tejidos para la respiracin celular
Usualmente las clulas extraen < 30% del
O2

Venous Oxygen Saturation

Svo2 = Mixed venous oxygen saturation
Measured from pulmonary artery by Swan-Ganz catheter.
Normal

> 65%

Scvo2 = Central venous oxygen saturation

Measured through central venous cannulation of SVC or R
Atrium - i.e. Central Line
Normal

> 70%

PART 2

Caso 4
Varn 40 aos de edad
Dolor abdominal CSD, fiebre, fatigado por
5-6 dias
No historia mdica anterior

Case 4
HR 110, BP 100/72, SaO2 96%, T 39.2, RR 26
Drowsy
Warm skin
Heart - S1, S2, no Murmers
Chest - good A/E x 2
Abdomen - decreased bowel sound, tender RUQ

Stages of Shock
Insult
Preshock
(Compensation)
Shock
(Compensation
Overwhelmed)
End organ
Damage
Death

What stage is he at?

Stages of Sepsis
SIRS
SEPSIS
SEVERE
SEPSIS
SEPTIC
SHOCK
MODS/DEATH

Definitions of Sepsis
Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) 2
or > of:
-Temp > 38 or < 36
-RR > 20
-HR > 90/min
-WBC >12,000 or <6,000 or more than 10%
immature bands

Definiciones de Sepsis
Sepsis SIRS with proven or suspected
microbial source

Severe Sepsis sepsis with one or more

signs of organ dysfunction or hypoperfusion.

Definicin de Sepsis
Septic shock = Sepsis + Hipotensiun
refractaria
-No respuesta a administracin inicial de
fluidos de 20-40cc/kg Vasopressor
dependant
MODS multiple organ dysfunction
syndrome
-2 or more organs

Etapas de la Sepsis
Mortalidad
SIRS

7%

SEPSIS

16%

SEVERE
SEPSIS

20%

SEPTIC
SHOCK

70%

MODS/DEATH

Fisiopatologa
Complejos mecanismos fisiopatolgicos

Fisiopatologa
Cascada inflamatoria:
Humoral, celular and Neuroendocrino (TNF, IL
etc)
Reaccin endotelial
Permeabilidad endotelial = rupture de vasos
Sistemas de coagulacin y complemento
Alteracin del flujo Microvascular

Fisiopatologa
Resultado final = Hipoxia global celular

Focos de Infeccin
Cualquier foco de infeccin puede causar
sepsis

Gastrointestinal
GU
Oral
Piel

Factores de riesgo para Sepsis

Infantes
Immunocompromised patients

Diabetes
Esteroids
HIV
Chemotherapy/malignancy
Malnutrition

Sickle cell disease

Disrupted barriers
Foley, burns, central lines, procedures

Back to Case 4

HR 110, BP 100/72, SaO2 96%, T 39.2, RR 20

Drowsy (Soporoso)
Warm skin (Piel Caliente)
Heart - S1, S2, no Murmers
Chest - good A/E x 2
Abdomen disminucin de RHA, dolor CSD

Case 4: Management
Distributive Shock (SEPSIS)
ABCs

Monitors
O2
IV fluids 20 cc/kg x 3
Intubate?
BW

Treat Underlying Cause

Resuscitation in Sepsis
Early goal directed therapy - Rivers et al NEJM 2001
Used in pts who have: an infection, 2 or more SIRS, have a
systolic < 90 after 20-30cc/ml or have a lactate > 4.
Emergency patients by emergency doctors
Resuscitation protocol started early - 6 hrs

Resuscitation in Sepsis: EGDT

The theory is to normalize
Preload - 1st
Afterload - 2nd
Contractility - 3rd

BACK TO OUR EQUATION

MAP = CO x SVR
(HR x Stroke volume)

Preload

Afterload
Contractility

BACK TO OUR EQUATION

MAP = CO x SVR
(HR x Stroke volume)

Preload

Afterload
Contractility

Precarga
Dependiente del volumen intravascular
If depleted intravascular volume (due to increased endothelial
permeability) - PRELOAD DECREASES
Can use the CVP as measurement of preload
Normal = 8-12 mm Hg

Precarga
Como corregir una precarga dismuinuida (o volumen
intravascular )
Dar fluidos
Rivers administraba un promedio de 5 L en las primeras 6
horas
Cul es el punto final?

REGRESANDO A NUESTRA
ECUACION
PAM= GC x RVS
(FC x Voumen sistlico)

Precarga

Postcarga
Contractibilidad

Postcarga
La post carga determina la perfusion tisular
Usando la PAM como una medida sustitutoria Mantenerla
entre 60-90 mm Hg
En sepsis la postcarga esta disminuida debido a la prdida de
tono vascular

Postcarga
Como corregir una postcarga disminuida?
Uso de agentes vasopresores
Norepinefrina
Alternativa Dopamina or Fenilefrina

BACK TO OUR EQUATION

MAP = CO x SVR
(HR x Stroke volume)

Preload

Afterload
Contractility

Contractibilidad
Usar la saturacin de oxgeno venosa central
(ScvO2) como una medida sustituta

Ha mostrado ser un sustituto para el ndice

cardaco
Mantener > 70%

Contractibilidad
Cmo mejorar la ScvO2 > 70%?
Optimizar el O2 arterial O2 sin respirador
Asegurar un hematocrito > 30 (Transfundir para alcanzar un hematocrito
mayor de 30)
Usar Inotropicos - Dobutamine 2.5ug/kg por minute and titular (max
20ug/kg)
Soporte Respiratorio - Intubacin (Dont forget to sedate and paralyze)

Sospecha de infecin
Documentar foco en las 1as 2hrs

EGDT

Pte alto riesgo: Systolic < 90 after bolus

Or
Lactate > 4mmol/l
Abb dentro 1 hr
+ source control
Decrease 02
Consumption

INTUBATE

<8mm hg

CVP
> 8 12 mm hg
MAP
> 65 95mm hg

<65 or >90mmhg Vasoactive

agent

Scv02
>70%
NO

Crystalloid

Goals Achieved

<70%

Packed RBC
to Hct >30%
<70%

Inotropes

>70%

Suspect infection
Document source within 2hrs

MODIFIED

The high risk pt: systolic < 90 after bolus

INTUBATE EARLY
IF IMPENDING
RESPIRATORY
FAILURE

Abx within 1 hr
And source control
< 65 mmHg

MAP (Urine
>65 mmHg Output)
<65 mmHg
MAP

Decrease 02
Consumption

INTUBATE

>65mm hg

> 10%
NO

Lactate
Clearance

Goals Achieved

< 10 %

More fluids
Vasopressors
Packed RBC
to Hct >30%

< 10%
Inotropes

> 10%

Suspect infection
Document source within 2hrs

EGDT

Pac alto riesgo: systolic < 90 after bolus

Or
Lactato > 4mmol/l
Abx within 1 hr
+ source control
Disminucin del
Consumo O2

INTUBATE

<8mm hg

CVP
> 8 12 mm hg
MAP
> 65 95mm hg

<65 or >90mmhg

Scv02
>70%
NO

Goals Achieved

<70%

INTUBAR
Temprano si
existe Falla Resp
Limitante

Cristaloid
Vasopressor

Paq Glob Rojos

to Hct >30%
<70%
>70%
Inotropes

Case 4: Manejo
Shock Distributivo (SEPSIS)
ABCs
Monitors
O2
Fluidos IV 20 cc/kg
Intubar
BW

Tatar la causa subyacente

Acetaminophen
Antibioticos DARLOS TEMPRANAMENTE
Comtrol de la fuente - the 4 Ds = Drain, Debride, Device removal,
Definitive Control

Antibiticos

Antibiticos tempranos

Dentro de las 3-6 hrs pueden reducer la mortalidad 30%

Dentro de 1 hr para aquellos severamente enfermos
No esperar por cultivos tartar empiricamente luego
cambiarlos si fuera necesario.

Otros tratamientos para la sepsis

severa:
Glucocorticoides
Control de glicemia
Protein C Activada

Un par de palabras sobre esteroides

en sepsis
New Guidelines for the management of
sepsis and septic shock = Surviving
Sepsis Campaign
Grade 2C consider steroids for septic shock
in patients with BP that responds poorly to fluid
resuscitation and vasopressors

Critical Care Med 2008 Jan 36:296

Conclusiones remarcables
Saber como distinguir los diferentes tipos
de shock y tratarlos adecuadamente
Observar y buscar signos tempranos de
shock
SHOCK = hipotensin

Conclusiones remarcables
Escoger intervenciones costo efectivas y
de alto impacto
No necesitas lineas centrales ni
mediciones de SvO2 para hacer impacto!!

Conclusiones remarcables
ABCs 5 to 15
No puedes intubar?
Dar oxgeno
Desarrollar algoritmos para usar ventilacin con
mascara y vlvula de la bolsa (Ambu venturi=)
Tratar la fiebre para disminuir la frecuencia
respiratoria

Tratar tempranamente con fluidos se

necesitar un montn de ellos!!

Conclusiones remarcables
Monitorizar el paciente
No necesitas PVC ni ScvO2
Usa la FC, PAM, estado mental, Produccin
de orina
Lactate clearance?

Conclusiones remarcables
Iniciar antibiticos en la primera hora!
No esperes por los resutados de los cultivos ni
las pruebas sanguneas