NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.

Notas Mdicas de Hospitalizacin

Kenya Giselle De La Cruz Cuevas
MAYO DEL 2016

NOTA: INGRESO
Signos vitales
Resumen del interrogatorio, exploracin
fsica y estado mental
Resultados de estudios en los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento
Tratamiento
Pronstico.

HISTORIA CLNICA
INTERROGATORIO:
- Ficha de identificacin
- Antecedentes heredo familiares
- Antecedentes personales
patolgicos y no patolgicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y
sistemas

HISTORIA CLNICA
EXPLORACIN FSICA:
- Habitus exterior
- Signos vitales
- Datos de cabeza, cuello, trax,
abdomen, miembros y genitales
Resultados de estudios de laboratorio,
gabinete y otros
Teraputica empleada y resultados
obtenidos.
Diagnsticos

NOTA DE EVOLUCIN
Evolucin y actualizacin del
cuadro clnico
Signos vitales
Resultados de los estudios de los
servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento
Diagnsticos.
Tratamiento e Indicaciones
mdicas.

NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO
Fecha y hora en que se otorga el servicio
Signos vitales
Motivo de la consulta
Resumen del interrogatorio, exploracin
fsica y estado mental
Diagnsticos o problemas clnicos
Resultados de estudios de los servicios
auxiliares de diagnstico y tratamiento
Sugerencias diagnsticas y tratamiento

NOTA PRE-OPERATORIA
Fecha de la ciruga
Diagnstico
Plan quirrgico
Tipo de intervencin quirrgica
Riesgo quirrgico
Cuidados y plan teraputico preoperatorios
Pronstico.

NOTA PRE-ANESTESICA
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM170-SSA1-1998, PARA LA PRACTICA
DE ANESTESIOLOGIA.
Documentar los signos vitales.
Registrar el inicio del procedimiento
anestsico.
Registrar el inicio del procedimiento
quirrgico.
Registrar las dosis de los
medicamentos o agentes usados y los
tiempos en que fueron administrados.

NOTA PRE-ANESTESICA
Anotar la tcnica utilizada.
Tipo y cantidades de lquidos
intravenosos administrados,
incluyendo sangre y sus derivados.
Registrar las contingencias.
Anotar la duracin del
procedimiento quirrgico.
Anotar la duracin de la anestesia.
Registrar el estado del paciente al
concluir la anestesia.

NOTA POS-OPERATORIA
Diagnstico pre-operatorio
Operacin planeada
Operacin realizada
Diagnstico post-operatorio
Descripcin de la tcnica quirrgica
Hallazgos transoperatorios
Reporte de gasas y compresas
Incidentes y accidentes
Cuantificacin de sangrado

NOTA POS-OPERATORIA
Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo
y circulante,
Estado post-quirrgico inmediato
Plan de manejo y tratamiento
postoperatorio inmediato
Pronstico
Envo de piezas o biopsias quirrgicas para
examen macroscpico e histopatolgico
Nombre completo y firma del responsable
de la ciruga.

NOTA DE EGRESO
Fecha de ingreso/egreso
Motivo del egreso
Diagnsticos finales
Resumen de la evolucin y el
estado actual
Manejo durante la estancia
hospitalaria
Problemas clnicos pendientes

NOTA DE EGRESO
Plan de manejo y tratamiento
Recomendaciones para
vigilancia ambulatoria
Atencin de factores de riesgo
Pronstico
En caso de defuncin, las
causas de la muerte acorde al
certificado de defuncin y si se
solicit y obtuvo estudio de
necropsia hospitalaria.