CASO CLNICO

CLNICA MDICA
II

ID: Sr. P Leito 201D - 63 anos, solteiro, sem filhos, pardo,

morador e residente em SJN.
QP: Pele amarelada e inapetncia h 1 ms.
HDA: Paciente relata que h1 ms comeou a apresentar
ictercia de evoluo gradual, prurido difuso pelo corpo, colria e
hipocolia acompanhadas de diminuio do apetite, plenitude,
tonturas e astenia. Relata perda de 6kg desde o incio do
quadro. Nega vmitos, nega disfagia, nega febre, nega confuso
mental, nega dores abdominais. Hbitos fisiolgicos
preservados. Sendo internado no SPA no dia 23/02/15.
Atualmente paciente relata diminuio do prurido e
diminuio discreta da ictercia, ardncia epigstrica aps
alimentao, sem melhora do apetite. Relata tambm
surgimento de edema em MMIS aps a internao, de evoluo
gradual, mole, inelstico, gravitacional, sem sinais flogsticos.
HPDA: Nega internaes prvias, nega doenas prvias do TGI.
AP: Tabagista (1 carteira a cada 10 dias) e etilista (cerca de
600ml de cachaa nos finais de semana) h 43 anos. Nega
diabetes, nega hipertenso, nega uso de medicamentos
contnuos, nega hepatites.
AF: Pai DPOC falecido aos 68 anos. Me faleceu aos 81 anos
por IAM. Possui uma irm falecida aos 60 anos de CA de
intestino e outra irm falecida aos 40 anos de CA de tero.

Exame Fsico => REG, LOC, afebril, aciantico, mucosas

midas e hipocoradas. Extremidades quentes e bem
perfundidas, pulsos palpveis e sem alteraes.
PA: 135/90 mmHg . FR: 19 mrpm . FC: 82 bpm
Paciente emagrecido. Ictrico 4+/4+. Gnglio
supraclavicular direito palpvel medindo aproximadamente
2cm, aderido aos planos profundos, duro. Presena de
edema 1+/4+ e varizes em panturrilhas.
ACV e AR: sem alteraes.
ABD: RHA+, distendido, indolor palpao.
Fgado apresentando aproximadamente 15 cm sendo 6 cm
referentes massa palpvel localizada em hipocndrio
direito e epigstrio, indolor palpao.
HD: Colangiocarcinoma?
DD: Cirrose? Hepatocarcinoma? Meststases?

Alfa-fetoprotena: 6,4 mg/ml Antgeno Carcinoembrionrio: 1,6 ng/ml

Sorologias: Negativas

Ecografia abdominal: Apresentando massa heptica

slida em continuidade com a vescula biliar, dilatao das
vias biliares intra-hepticas e discreto aumento da prstata.
TC de abdmen (25/02): Observa-se 01 leso expansiva
infiltrativa na loja do ducto heptico comum determinando
obstruo do fluxo biliar com significativa dilatao a
montante das vias hepticas.
A leso neopsica descrita mostra-se em continuidade com
a veia porta. Percebem-se concomitantemente cistos
dispersos no fgado, o menor medindo 6 cm de dimetro no
segmento VII. Sem demais alteraes no abdmen.
Colangiorressonncia (06/03): Observa-se 01 leso
expansiva slida de contornos irregulares e componente
infiltrativo medindo 10cm de dimetro no hilo heptico
comprometendo a regio da confluncia das vias biliares
principais direita e esquerda determinando marcada
dilatao a montante. A leso est em continuidade com os
grandes vasos hepticos (veia porta e artria heptica).
Sem linfonodomegalias. Presena de 01 cisto heptico de
contornos lobulados medindo 7cm no segmento VII. Sem
demais alteraes no abdmen.
A hiptese de colangiocarcinoma pode ser
primeiramente considerada.

LISTA DE PROBLEMAS

PRESCRIO

*Ictercia + Prurido

Em Uso:
1- Plasil 1cp SN

*Anorexia +
Emagrecimento

2- Dipirona 500mg 1cp

SN
3- Omeprazol 20mg
1cp 2xd
4-Colestiramina 1g/dia
5- Vit.K por trs dias
D0(10/03)
OBSERVAO: Aguarda
avaliao cirrgica
(Resseco? Stent?
No operar?).

!!! OBRIGADO !!!