Estatus epiléptico refractario y superrefractario: tratamiento

ESTATUS EPILEPTICO REFRACTARIO Y
SUPERREFRACTARIO
MARVID SOL DUARTE MORENO
R2 NEUROPEDIATRIA
DEFINICION
Persistente actividad ictal electrografica o

electroclinica (convulsiva o no convulsiva)
despues de la administracin de 2
anticonvulsivantes a dosis aceptables, y la meta
del tratamiento puede ser definido como la
eliminacin de toda la actividad ictal sin
recurrencia por al menos 24 horas.
Owens J. Medical management of refractory status epilepticus. Semin Pediatr Neurol. 2010
Sep;17(3):176-81. PubMed PMID: 20727487. Epub 2010/08/24. eng.
DEFINICION
Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available
therapies and a clinical treatment protocol. Brain. 2011 Oct;134(Pt 10):2802-18. PubMed PMID:
ETIOLOGA
FACTORES DE RIESGO
Etiologa encefalitica
Alteracion severo del estado de conciencia al
momento de la presentacin
SE de novo
Bajos niveles de anticonvuslivantes
EVALUACIN
CRISIS Q NO
MEJORAN
ESTATUS EPILEPTICO
REFRACTARIO
EVENTOS NO
EPILEPTICOS
Eventos no epilpticos: hasta el 50% de los

ingresos a uci por estatus no epilptico.
1/3 de los ptescon ENE tiene un evento
prolongado y un 25% entran a UCI.
CLAVES CLINICAS
Inicio gradual crescendo

Movimientos asincrnicos
Cierre forzado de los ojos con resistencia a la
apertura ocular
Ausencia de cianosis
https://
www.youtube.com/watch?v=h6Qfya2JHNM
https://www.youtube.com/watch?
v=d6KtpO0zxB8
Wilkes R, Tasker RC. Pediatric intensive care treatment of uncontrolled status epilepticus.
Crit Care Clin. 2013 Apr;29(2):239-57. PubMed PMID: 23537674. Epub 2013/03/30. eng.
Wilkes R, Tasker RC. Pediatric intensive care treatment of uncontrolled status epilepticus.
Crit Care Clin. 2013 Apr;29(2):239-57. PubMed PMID: 23537674. Epub 2013/03/30. eng.
Cambios sistmicos
Liberacin masiva de catecolaminas:
* Taquicardia, arritmias, aumento presin sistmico, pulmonar y
en aurcula izquierda. Ocasionalmente edema pulmonar
* Liberacin del potasio
*Glicemia elevada con posterior hipoglicemia
*Alteracin respiratoria y acidosis lctica llevan a acidosis
metablica
*Hiperpirexia que puede llevar a aumento de leucocitos
*Pleocitosis de bajo grado en LCR
*TA disminuye a los 15-30 minutos de iniciado el status, y muy
marcado despus de 2 horas
*Rabdomiolisis y mioglobinuria pueden llevar a fallo renal
*Fase inicial, aumento flujo sanguneo cerebral, aumento PIC,
posterior edema cerebral
Fase compensada vs no compensada
Muerte neuronal durante el status epilptico
TERMINAR ACT.
CLINICA Y
SUBCLINICA
PREVENIR
RECURRENCIA
TTO DE
COMPLICACIONES
TTO
TTO
NO
NO
FARMACOLOGIC
FARMACOLOGIC
O
O
FARMACOLOGIC
FARMACOLOGIC
O
O
ANESTSICOS
ANESTSICOS
NO
NO
ANESTSICOS
ANESTSICOS
DIETA
DIETA
CETOGENICA
CETOGENICA
CIRUGIA
CIRUGIA
OTROS
OTROS
AGENTES NO ANESTESICOS
FENOBARBITAL: GABA-A
Efectivo en 60 70%
20% de estos persisten con crisis no clinicas
Hipotension y depresion respiratoria
ACIDO VALPROICO: canales de sodio y de calcio, GABA
Efectivo 70-100% en SE
Dosis de carga de 20-40 mg/kg
Control de crisis entre 6 a 30 min
Sedacion y depresion respiratoria
Hepatotoxicidad 1 en 500 en < 2 aos (no agudo),
trombocitopenia e hiperamonemia
AGENTES NO ANESTESICOS
LEVETIRACETAM: LIB. DE NEUROTRASMISORES
En adultos eficacia del 69%
Mejor en las primeras 48 horas, con dosis de
carga
1 estudio retrospectivo 11 nios- (2 dias a 9
aos) para RSE:
Algo de eficacia en 45%
Eficacia inciert 27%
No eficacia en 28%.
TERAPIA ANTICONVULSIVANTE
CONTROL DE CRISIS:
10 reportes (60 casos)
Topiramato 62%
Lacosamida* 10%
Pregaballina 0%
LEV 46%
Ferlisi M, Shorvon S. The outcome of therapies in refractory and super-refractory convulsive status
epilepticus and recommendations for therapy. Brain. 2012 Aug;135(Pt 8):2314-28. PubMed PMID:
AGENTES ANESTESICOS
PENTOBARBITAL. (TIOPENTAL)
Tiempo de vida media corto
Almacenamiento lipidico
Efectivo en 74 a 100%
En adultos: Menor recurrencias que
midazolam y propofol (estallido-supresion*)
Depresion respiratoria, hipotension con
inotropia
Inmunosupresora- GB activacion
AGENTES ANESTESICOS
MIDAZOLAM:
Eficacia del 80-90%
Bolos iniciales ms grandes y titulacin ms
agresiva
Menor tiempo de UCI vs pentobarbital
Ms recurrencia ictal
PROPOFOL: GABA-A
Vida media corta, con menor acumulacin
Propofol vs midazolam en nios (64 vs 55%)
Sindrome de infusion de propofool:
rabdomiolisis, acidosis metabolica, falla renal y
Owens cardiaca
J. Medical management of refractory status epilepticus. Semin Pediatr Neurol. 2010
falla
MDAZOLAM
Wilkes R, Tasker RC. Intensive care treatment of uncontrolled status epilepticus in children: systematic
literature search of midazolam and anesthetic therapies*. Pediatr Crit Care Med. 2014 Sep;15(7):632-9.
RECURRENCIAS: 12%
CRISIS Breakthrough: 52%
INESTABILIDAD HEMODINAMICA: 2.3%
BARBITURICOS
RECURRENCIAS: 22% PENTO

CRISIS Breakthrough: 67% PENTO
INESTABILIDAD HEMODINAMICA: 93 AL 100%
Dieta
cetogeni
ca
hipotermi
a
Otro
s
ttos
Anestesic
os
inhalatori
os
inmuno
modula
dor
Wheless JW. Treatment of refractory convulsive status epilepticus in children: other
therapies. Semin Pediatr Neurol. 2010 Sep;17(3):190-4. PubMed PMID: 20727489.
DIETA CETOGNICA
Epilepsias sintomaticas refractarias o

encefalopatias epilepticas
Screening para enfermedades metabolicas
previamente
Medicaciones libre de azucares
Acidosis metabolica: niveles de bicarbonato
serico entre 18 a 20mEq/lt
Sindrome de propofol.
DIETA CETOGENICA: 24 reportes, control en 12

INMUNOMODULACIN
Corticoides, ACTH, inmunoglobulina y

plasmaferesis
Plasmaferesis: disminuye los niveles de
drogas, disminye niveles de inmunoglobulina
>80%.
Cortioides y ACTH: sd epilepticos- West y
Lennox Gastaut
RCT IG en nios y adultos no efecto

HIPOTERMIA
1 estudio de los 70
25 con epilepsia intratable, 25% nios (8-16
aos)
Hipotermia local y general no vascular mas
diazepam o pentotal en dosis nica.
6% una rta > o igual al 50% por ms de 1 ao
30-35 C
HIPOTERMIA: 5% con multiples complicaciones
Reporte de casos
Disminuye la depuracion de medicaciones

ANESTESICOS INHALADOS
ISOFLURANO: concentraciones de 0,5 al 3%
Deflurano concentraciones 1 al 5%
Estallido supresion
Hipotension y recurrencia con la suspension
Salas de cirugia

Cirugia
Cirugia de
de
epilepsia
epilepsia
resectiva
resectiva
lesional
lesional
Hemisferecto
Hemisferecto
mia
mia antomica
antomica
y
funcional
y funcional
desconectiva
desconectiva
callosotomia
callosotomia
Trasecciones
Trasecciones
multiples
multiples
subpiales
subpiales
VNS
VNS
Vendrame M, Loddenkemper T. Surgical treatment of refractory status epilepticus in

children: candidate selection and outcome. Semin Pediatr Neurol. 2010 Sep;17(3):182-9.


Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available
therapies and a clinical treatment protocol. Brain. 2011 Oct;134(Pt 10):2802-18. PubMed PMID:
OUTCOME

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Persistente actividad ictal electrografica o

Eventos no epilpticos: hasta el 50% de los

Inicio gradual crescendo

Muerte neuronal durante el status epilptico

Sep;17(3):176-81. PubMed PMID: 20727487. Epub 2010/08/24. eng.

RECURRENCIAS: 22% PENTO

Epilepsias sintomaticas refractarias o

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Corticoides, ACTH, inmunoglobulina y

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