REHABILITACIN EN ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR
Dr. Percy Johann Clavijo
Ticona
Medicina de Rehabilitacin

ECV Concepto
Trastorno en el cual un rea del
encfalo se afecta de forma
transitoria o permanente por una
isquemia o hemorragia, estando uno
o ms vasos sanguneos cerebrales
afectados por un proceso patolgico.

Epidemiologa
Tercera causa de muerte a nivel mundial, slo superada por la
cardiopata isqumica y el cncer.
Mortalidad 25% en fase aguda (50 % ECV hemorrgico, 20 % isqumico,
74% en ECV criptognico)
A los 6 meses el 60 % de defunciones obedece a complicaciones
cardiopulmonares
Mayor causa de discapacidad en general y en el paciente adulto en
particular ( en nios PCI)
En el paciente adulto joven la 1era causa de discapacidad es el TEC y en
2do lugar la esclerosis mltiple.
Segunda causa de demencia tras la enfermedad de Alzheimer
Causa discapacidad de gran parte de los pacientes que sobreviven al
ictus.
Sptima causa de aos perdidos por discapacidad y segunda en mayores
de 60 aos.
690 000 casos de ictus al ao en EEUU.

CLASIFICACIN

Clasificacin NINDS
I. Enfermedad cerebrovascular asintomtica
II. Enfermedad cerebrovascular focal
1. Ataque transitorio de Isquemia (ATI)
A. Territorio carotdeo
a.
b.

Hemisfrico
Oftlmico: amuarosis fugaz

B. Territorio vertebrobasilar

2. Ictus accidente cerebrovascular:

A. Isqumico: Infarto cerebral
A.
B.
C.

Cardioemblico
Aterotrombtico de gran vaso
Aterotrombtico de pequeo vaso (infarto lacunar): Sd. Hemiparesia pura, hemisensitivo puro, sensitivo
motor, hemiparesia atxica y disartria mano torpe.
D. De causa infrecuente
E. De causa indeterminada (criptognico)

B. Hemorrgico
1.
2.
3.

Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intraparenquimatosa con invasin ventricular

III.Encefalopata hipertensiva
IV.Demencia vascular
1. Demencia vascular multi-infarto
2. Enfermedad de Binswanger

Factores de riesgo para las enfermedades

cerebrovasculares. Sociedad iberoamericana de ECV
1. Factores de riesgo bien documentados o
confirmados
1. Modificables
Hipertensin arterial
Cardiopata

Fibrilacin auricular
Endocarditis infecciosa
Estenosis mitral
Infarto de miocardio reciente

Tabaquismo
Anemia de clulas falciformes
Ictus o ATI previo
Estenosis carotdea asintomtica
Hipercolesterolemia
Consumo de alcohol
Inactividad fsica
Obesidad
Hematocrito elevado
Factores dietticos
Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina

1. Factores de riesgo menos

documentados
1. Potencialmente modificables

2. Potencialmente modificables

Diabetes mellitus
Homocistinemia
Estados de hipercoagulabilidad
Hipertrofia ventricular izquierda
Infecciones
Migraa
Procesos subclnicos

3. No modificables

Edad
Sexo
Factores hereditarios
Etnia
Localizacin geogrfica
Nivel sociocultural

Cardiopata

Miocardiopata
Discinecia de la pared
ventricular
Endocarditis no bacteriana
Cancificacin del anillo mitral
Estenosis artica
Prolapso mitral
Foramen oval permeable
Aneurisma del septo atrial
Contarste ecocardiogrfico
espontneo

Uso de anticonceptivos orales

Consumo de rdogas

2. No modificables

Estacin y clima

Factores de riesgo
La HTA es el principal factor de riesgo,
aumenta el riesgo de ECV 7 veces.
La enfermedad cardaca (hipertorfia
ventricular, insuficiencia cardaca, FA
aislada, cardiopata isqumica) aumenta el
riesgo de 2 a 6 veces
La DM eleva de 3 a 6 veces el riesgo de ECV,
como factor independiente duplica el riesgo.
La FA por enfermedad reumtica incrementa
el riesgo 17 veces

Riesgo de recurrencia
5 % anual para un promedio de 25 % a los 5
aos (puede alcanzar el 48 %).
La mayora: HTA, DM, tabaco
La mortalidad en los supervivientes est
incrementada: 32 58 % fallece antes de
los 5 aos tras el 1er ictus.
Leonberg and Elliott demostraron que es
posible reducir la recurrencia en un 16 %
mediante un programa enrgico y sostenido
de control de mltiples factores de

Clnica: sndromes
vasculares
Arteria cartida interna
Arteria cerebral media: hemipleja contraleral a
predominio fasciobraquial, afasia
Arteria coroidea anterior: hemipleja contralateral
Arteria cerebral anterior: hemipleja contralateral
a predominio crural
Arteria cerebral posterior: hemianopsia homnima
contralateral que respeta la visin macular
Sistema vertebro basilar: hemipleja cruzada,
ataxia, vrtigo

DIAGNSTICO

Diagnstico
1. Diagnstico de pacientes con
factores de riesgo para desarrollar
una ECV.
2. Diagnstico de enfermos con una
ECV antes de desarrollar un ictus
ECV asintomtica y ATI.
3. Diagnstico del ictus y su tipo.
4. Diagnstico de la etiologa del ictus.

Ataque transitorio de
isquemia
Trastornos episdicos o focales de la circulacin cerebral o
retiniana, de comienzo brusco y breve duracin, con
recuperacin completa de la funcin neurolgica en el
curso de 1 hora y sin evidencia de infarto en las pruebas de
neuroimagen.
Es el preludio de la catstrofe mdica que se avecina: el
infarto cerebral.
ATI IC: 12 % en 30 das, 17 % en 90 das, 8 % en 12
meses. 30 % a los 5 aos.
IC ATI: 23% (48 % en la semana previa)
Isquemia lacunar transitoria, ATI lacunar 6 %, cortical 67 %,
retiniano 27 %
Alta asociacin a ateromatosis carotdea (endarterectoma)

Infarto cerebral
Ictus en evolucin, estabilizado
Flujo sanguneo cerebral (FSC) 50-60 ml/100 gr.
de tejido cerebral por min.
Disminucin del 50 % del FSC causa isquemia
moderada, disminucin al 10-15 ml /100 gr.
causa infarto cerebral.
Aumento de Ca. Intracelular enemigo mortal de
la neurona, peroxidacin lipdica.
Ncleo de necrosis y zona de penumbra
isqumica.
Lesin por reperfusin.

Infarto cardioemblico

TRATAMIENTO
Tratamiento de Prevencin primaria
Tratamiento del ictus en fase aguda
Tratamiento de prevencin
secundaria
Rehabilitacin

IDENTIFICACIN PRECOZ

Tratamiento en fase aguda

Tratamiento en fase aguda

Hasta las 4,5 horas trombolisis
intravenosa con rtpa.
Hasta las 6 horas trombolisis
intrarterial
Hasta las 6 - 8 horas trombectoma
mecnica

REHABILITACIN

Rehabilitacin
Un gran nmero tiene dficits importantes, 50 % hemipleja
espstica (sinergia flexora de miembro superior y extensora
de miembro inferior)
Slo el 6 % de pacientes con dficit motor inicial severo tiene
una recuperacin completa a los 6 meses
La rehabilitacin ha demostrado ser til en la mejora del
paciente, dado que mejora la autonoma funcional, aumenta la
frecuencia de regreso al domicilio y reduce la hospitalizacin.
Segn la ECV sea isqumica (80%) o hemorrgica (20%), el
manejo mdico en la fase aguda y en la instauracin de la
prevencin secundaria ser algo diferente.
El tratamiento rehabilitador, en cambio, depender de la
clnica sin distincin entre uno y otro, pues el pronstico
evolutivo de los supervivientes una vez instaurado el dao,
contrariamente a la mortalidad, no ser muy distinto.

Discapacidad por ECV

La American Heart Association-Stroke Outcome
Classification (AHA-SOC) sistematiza los dficit
neurolgicos en seis dominios o reas:
motora
sensitiva
comunicacin
visual
cognitiva y
emocional.

GRADOS DE FUERZA MUSCULAR

NDICE MOTOR

Cules son las alteraciones comunes causadas por el

AVC y sus frecuencias relativas?
Alteracin

Agudo

Crnico

Resultados funcionales despus del AVC:

1 de cada 10 pacientes con AVC es funcionalmente independiente inmedia
tamente despus del accidente.
Cerca de la 1/2 son independientes a los 6 meses.
Tipo y frecuencias de discapacidades a largo plazo en los sobrevivientes de AVC
(estudio de Framingham):

Disminucin de la funcin vocacional

Disminucin de la socializacin fuera de casa
Limitacin en las tareas domsticas
Disminucin de los intereses y hobbies
Disminucin en el uso del transporte
Disminucin de la socializacin en casa
Dependientes en las AVD
Dependientes en la movilidad
Viviendo en una institucin

63 %
59 %
56 %
47 %
44 %
43 %
32 %
22 %
15 %.

Discapacidad a los 6 meses post AVC:

Incapaz de caminar
Necesita asistencia para trasladarse
Necesita asistencia para baarse
Necesita asistencia para vestirse
Necesita asistencia para acicalarse

15 %
20 %
50 %
30 %
10 %.

Evolucin de la recuperacin
motora

Pronstico
Curiosamente los supervivientes a un ACV hemorrgico tienen un
pronstico funcional ms favorable que los supervivientes a uno
isqumico, probablemente porque el tejido daado es menor.
El 25 % no puede realizar marcha independiente a los 6 meses
El 60 % no puede incorporar la mano afecta a las AVD
El estudio comunitario Copenhague Stroke Study muestra que el
95% de la recuperacin se habr logrado hacia el tercer mes,
siendo en el primer mes y medio la recuperacin ms rpida (el
85%); entre el cuarto y sexto mes la pendiente de recuperacin es
leve, casi en meseta, y a partir del sexto mes apenas se objetiva
una mejora palpable, por lo que es ste el momento en que se
suele dar por estabilizado el cuadro.
Por ello, en un paciente en que no se objetive una mejora en el
primer mes el periodo de recuperacin quedar reducido y no
esperaremos una evolucin favorable.

Pronstico de marcha

Dficits neurolgicos

Programa de rehabilitacin post

ictus
A cargo de un equipo multidisciplinar: mdico rehabilitador,
terapista fsico, terapista ocupacional, terapista del lenguaje,
psicloga y asistenta social.
Terapia fsica: reeducacin motora (tcnicas de Facilitacin
neurmuscular Kabat- y desarrollo neuromotor Bobath-, terapia
de restriccin) readaptacin funcional
Terapia ocupacional: AVD, funcin motor fina
Terapia del lenguaje: afasias, disartrias, trastornos de deglucin
Manejo orttico
Tratamiento farmacolgico de la espasticidad
Rehabilitacin intervencionista: manejo del dolor y aplicacin de
toxina botulnica
Optimizacin de la prevencin secundaria

Rehabilitacin fase aguda

Prevencin de las complicaciones derivadas del
encamamiento
Neumona nosocomial es la 1era causa de morbilidad en
la 1era semana
Tromboembolismo pulmonar es a 1era causa de
mortalidad entre la 2da y 4ta semana post ictus
Inicio de la reeducacin motora en pacientes
seleccionados
La recuperacin inicial se logra por recuperacin del rea
de penumbra (con los tratamientos especficos actuales)
y la resolucin de la diasquisis ((fallo transinptico a
distancia en neuronas conectadas con el rea daada).

Fase aguda
Comprende el curso inicial desde la instauracin del ACV y su signo
ms determinante es la hipotona. Suele ser el tiempo que el
paciente permanece encamado. Sus objetivos son los siguientes:
Evitar trastornos cutneos y respiratorios mediante colchn
antiescaras, cambios posturales frecuentes y ejercicios
respiratorios.
Prevenir actitudes viciosas (hipertona postural, hombro doloroso,
equinismo) con posturas protectoras u ortesis.
Movilizaciones pasivas lentas de amplitud mxima seguidas de
esquemas funcionales normales en ambos hemicuerpos
Aprendizaje de automovilizacin y transferencias.
Iniciar equilibrio de tronco y sedestacin.
Estimulacin sensorial del hemicuerpo afecto.
Terapia ocupacional para adquirir autonoma elemental en cama

58

Rehabilitacin en fase
subaguda
En la fase subaguda puede existir una mejora a
medio y largo plazo. Existe una reorganizacin
cerebral que puede ser modulada por tcnicas de
rehabilitacin a travs del fenmeno de plasticidad
neuronal
1.- valorar las lesiones y el dficit funcional en un
momento dado y su evolucin,
2.- hacer una estimacin del pronstico ms
probable y
3.- teniendo en cuenta lo anterior, establecer un plan
teraputico individualizado para cada paciente.

fase subaguda
Correccin de deformidades ortopdicas ya instauradas con indicacin de
ortesis.
Tcnicas de regulacin de la espasticidad
Cinesiterapia: continuar con las movilizaciones pasivas, progresando a
movimientos activos-asistidos de lado partico y potenciacin muscular
Reeducacin propioceptiva y de la coordinacin Reeducacin del equilibrio
en bipedestacin
La electroestimulacin segn unos autores puede estar indicada, por ejemplo
para prevenir el hombro congelado asociado al ACV, pero otros la
desaconsejan. Al no haberse demostrado su utilidad en el ACV, no entra
dentro de las recomendaciones habituales y slo se contempla en casos
especficos, a criterio del rehabilitador. S puede ser til la electroterapia con
fines analgsicos.
Estimulacin sensorial del hemicuerpo afectado.
Ejercicios para la parlisis facial.
Terapia Ocupacional orientada a las AVD personales b- sicas y AVD
instrumentales.

Periodo de estado
Continuar la teraputica previa,
progresando en la potenciacin
muscular
Tcnicas de recuperacin de la
marcha (segn la evolucin, se
puede iniciar en la fase anterior)
Reevaluacin de ortesis funcionales
Valoracin del uso de ayudas
tcnicas

Ayudas tcnicas y ortesis

La prescripcin de ortesis y de ayudas tcnicas en el paciente

hemipljico persigue prevenir ciertas complicaciones en la fase
aguda, facilitar la rehabilitacin temprana y/o paliar, a largo plazo,
un dficit estable
La indicacin de ortesis de miembro inferior se justifica ante la
presencia de inestabilidad articular, apoyo no plantgrado, fase
de oscilacin inadecuada, y, en ltima instancia, pretende la
adquisicin de una marcha segura y eficaz. Las ortesis
antiequinas son las ms empleadas.
Las ayudas tcnicas sirven para mejorar la postura, aumentar la
capacidad funcional del miembro superior y facilitar las
transferencias en el paciente hemipljico

Marcha sobre cinta rodante con suspensin

parcial del peso corporal

Estimulacin sensitivomotora asistida

con robots

Terapia Ocupacional
Es

la disciplina que basa sus conocimientos

en el uso teraputico de las actividades del
autocuidado, trabajo o productividad y
juego para incrementar la independencia
funcional, aumentar el desarrollo y prevenir
la incapacidad; puede incluir la adaptacin de
tareas o del entorno para alcanzar la mxima
independencia posible y aumentar la calidad
de vida.

Logopedia
La

causa ms frecuente de afasia es el AVC.

Aproximadamente un 30% de pacientes que
sobreviven a un AVC presentan afasia.

Los objetivos del tratamiento de la afasia son:

reintegrar o remediar la habilidad del paciente afsico
para el habla, la comprensin, la lectura y la escritura;
ayudar al paciente a desarrollar estrategias que
compensen los problemas del lenguaje;
localizar los problemas psicolgicos asociados;
ayudar a la familia a involucrarse en la comunicacin con
el paciente.

Clasificacin de
Geschwind

Hombro en el paciente hemipljico:

70 a 80 % de los pacientes con AVC tienen dolor de hombro, siendo una
de las causas ms frecuentes de complicacin secundaria del AVC.
Causas de la disfuncin del hombro hemipljico:

Subluxacin glenohumeral
Capsulitis adhesiva (hombro congelado)
Sindrome de pellizcamiento
Desgarro del manguito rotador
Neuropata de traccin del plexo braquial
SDSR ( en el 20 % de los pacientes).
Bursitis y tendinitis.
Dolor central.

La disfuncin del hombro se presenta con mayor frecuencia en pacientes

con miembro superior espstico, que en aquellos con miembro superior
flcido.
Tratamiento: individual, soportes de brazo, cabestrillos de hombro ,etc.

Ejercicios de rango de movimiento

ESPASTICIDAD
Definicin:

Trastorno motor caracterizado por:

Hiperexitabilidad

del reflejo de estiramiento muscular cuyo

resultado es un aumento del tono muscular dependiente de

la velocidad aplicada al movimiento o reflejo tnico de
estiramiento, con una exageracin de reflejos
osteotendinosos.

Funcin de la espasticidad en el movimiento

voluntario?

UNIDAD MOTORA

HUSO NEUROMUSCULAR Y
RGANO TENDINOSO DE GOLGI

PATOLOGAS ESPSTICAS
Parlisis

Cerebral.

ACV.
Esclerosis

Mltiple.

TEC.
Sndrome

Medular.

Anoxia.
Neurodegenerativas

(ELA).

EVALUACIN DELA ESPASTICIDAD

I. Escalas de intensidad de tono.

Escala de Ashworth.

Escala de Tardieu.

EVALUACIN
ESPASTICIDAD
ESCALA DE TARDIEU MODIFICADA

Se estira el msculo pasivamente a tres velocidades: la correspondiente a la cada del miembro por la
gravedad, una velocidad superior y otra inferior.

Se hace goniometra del ngulo de la articulacin en el que aparece la respuesta del msculo estirado.

La importancia de la respuesta se valora entre 0 y 4.

0. No resistencia a travs del curso del estiramiento.

1. Resistencia escasa a un ngulo especfico a travs del curso del
estiramiento con no claro enganchamiento muscular.
2. Claro enganchamiento a un ngulo especfico, interrumpiendo el
estiramiento, seguido por un relajamiento.
3. Clona que aparece a un ngulo especfico que dura menos de 10
mientras que el evaluador est manteniendo la presin.
4. Clona que aparece a un ngulo especfico que dura ms de 10
mientras que el evaluador est manteniendo la presin.

TRATAMIENTO
FARMACOLGICO

Toxina Botulnica A:
mecanismo de accin.

Marque V F
Nombres y apellidos:
1. La prevencin del Sd. de hombro hemipljico es un objetivo de la rehabilitacin en
fase aguda ( ).
2. La rehabilitacin post ECV es un proceso limitado en el tiempo que alcanza su
meseta en torno a los 12 meses de evolucin ( ).
3. La facilitacin neuromuscular propioceptiva tipo Kabat ha demostrado ser superior
a la terapia de restriccin ( ).
4. La toxina botulnica es un tratamiento altamente eficaz para la espasticidad y
acta a nivel post sinptico ( ).
5. La escala de Ashworth sirve para medir las alteraciones del tono e incluye el
componente de velocidad en su evaluacin ( ).
6. La diasquisis es un mecanismo de neuroplasticidad neuronal que explica la
recuperacin motora en fase subaguda ( ).
7. La neuroplasticidad neuronal tiene lugar a nivel cortical sin haberse demostrado
participacin a nivel de la mdula espinal ( ).
8. La espasticidad es un tipo de hipertona que se caracteriza por ser velocidad
dependiente y es manifestacin de una disfuncin del rgano tendinoso de Golgi.
9. La mayora de pacientes con hemipleja espstica por ECV presenta una sinergia
flexora de miembro superior y extensora del miembro inferior ( ).
10.La afasia severa puede mejorar incluso2 aos despus de la ECV ( ).