shock

Es el desequilibrio entre la

entrega y la demanda de
oxigeno debido a
insuficiencia del aparato
circulatorio.

Fisiopatologa
El dbito Cardaco (CO) es el producto de la

frecuencia cardiaca y volumen de eyeccin

El volumen de eyeccin est determinado por:
Precarga (llene ventricular)
Contractilidad Miocrdica (funcin de bomba)
Poscarga (la resistencia al flujo de la sangre)

La resistencia vascular sistmica y dbito

cardaco son conceptos clnicos importantes

que ayudan a distinguir entre diferentes formas
de Shock.
Aunque estas variables se puedan medir

utilizando directamente un catter en arteria

pulmonar, la atencin cuidadosa al examen
fsico a menudo proporciona los indicios
diagnsticos cruciales.

Hipoxia

Todos loscelular
tipos de shock llevan a la entrega
inadecuada de oxgeno a las clulas.

La hipoxia celular consecuente lleva a

metabolismo anaerobio, teniendo como

resultado aumento de la produccin de cido
lctico (es decir, acidosis metablica y
produccin reducida de adenosina trifosfato
[ATP]).

El agotamiento de ATP reduce el sustrato

para procesos metablicos dependientes de

energa y tiene como resultado disfuncin de
la membrana celular.

Respuesta Refleja
Aumento de la actividad simptica ocurre en

respuesta a la hipotensin y es mediada por

baro-receptores carotdeos y articos.
La secrecin de Catecolaminas causa
vasoconstriccin, taquicardia, y aumento del
dbito cardaco.

Fisiopatologa
Funcin
Cardiaca

Adems, varios factores pueden actuar

recprocamente comprometiendo an ms la
funcin cardiaca.
Como resultado, no es raro, en estados
prolongados de shock desarrollar disfuncin
ventricular izquierda irreversible.
La secrecin de Catecolaminas puede
aumentar el dbito cardiaco precozmente en
el curso del shock (si disminuy la precarga
o contractilidad deteriorada).
As, en algn estado de shock (Ej. sepsis) el
dbito cardiaco puede elevarse inicialmente.

Fisiopatologa
Funcin Pulmonar
Alteraciones en la funcin pulmonar son

comunes en el Shock que van desde cambios

compensatorios en respuesta a la acidosis
metablica hasta una falla respiratoria.
Esto ltimo es frecuentemente debido al

Sndrome del Distress Respiratorio del Adulto

(Edema pulmonar no cardiognico)

Fisiopatologa
Funcin Renal
Oliguria es la manifestacin ms comn del

compromiso renal en el shock

Fisiopatologa
Funcin
La Oliguria ocurre
precozmente en la mayora de los
Renal
diferentes tipos de shock, debido a intensa
vasoconstriccin renal y a un flujo sanguneo renal
deprimido.
El incremento del tono vascular es mediado por
incremento de la actividad simptica y el sistema
renina-angiotensina.
La perfusin renal cortical disminuye mientras la
perfusin medular aumenta, esta alteracin resulta
en una disminucin de la filtracin glomerular.
Con una correccin rpida de la volemia se
incrementa la perfusin renal, pero una prolongada
hipoperfusin comnmente termina en una
insuficiencia renal aguda.

Fisiopatologa
Isquemia
Cerebral

Isquemia Cerebral es poco frecuente en

shock, cuando la Presin Arterial media (PAM)
supera los 60 mm Hg, el rango en que la auto
regulacin es efectiva.
Con una marcada y prolongada hipotensin,
sin embargo ocurre una isquemia global,
resultando en una encefalopata hipxica o
muerte cerebral.

Fisiopatologa
Funcin
Heptica

La funcin heptica frecuentemente es

afectada por una prolongada hipotensin.
Puede ocurrir una disfuncin metablica y
necrosis hepato-celular.
Sin embargo la disfuncin heptica no
contribuye a manifestaciones agudas de
shock, con un clearance heptico disminuido
las drogas y sus metabolitos pueden
producir toxicidad (Ej. Toxicidad por
lidocaina)

Fisiopatologa

Isquemia intestinal
y necrosis hemorrgica
Isquemia intestinal y necrosis hemorrgica
puede ocurrir si la hipotensin es prolongada.
Dependiendo de la severidad de la
hipotensin pueden ocurrir hemorragias de la
submucosa intestinal, ileo y raramente,
perforaciones intestinales.

Fisiopatologa
Efectos Metablicos

Elevacin de la glucosa sangunea es comn

en el shock, debido primariamente a la

glicogenolisis por estimulacin simptica.
Liplisis tambin puede ocurrir
Sin embargo la disminucin de la perfusin
del tejido adiposo y posiblemente el
metabolismo afectado puede limitar el uso de
cidos grasos libres como una fuente de
energa

Clasificacin
Se reconocen 3 grandes mecanismos de Shock:
Hipovolmico
Distributivo
Cardiognico
Obstructivo

Shock Hipovolmico
El Shock Hipovolmico es el tipo ms comn de

Shock encontrado en nios, dando cuenta de

millones de muertos en el mundo cada ao.
La mayor causa de muertes debido al Shock

Hipovolmico en nios en pases en desarrollo

es la diarrea.

Shock Hipovolmico
El Shock Hipovolmico resulta de la disminucin

de la precarga.
Porque la precarga es uno de los determinantes

del volumen de eyeccin, el dbito cardaco

falla cuando la precarga cae.

Shock Hipovolmico
El Shock Hipovolmico puede ser

adicionalmente dividido en dos grandes

categoras basadas sobre la etiologa:

Por prdida de lquidos

Por hemorragia

Shock Hipovolmico
no hemorrgico
Prdida de lquidos:Adems, el tercer
espacio debido a
Causados:
permeabilidad capilar
Diarrea
aumentada, causa comn
Vmitos
de hipovolmia en
Golpe de calor
pacientes con:
Sepsis
Diuresis osmtica (Ej.
Pancreatitis
hiperglicema)
Peritonitis
Quemaduras
Inflamacin sistmica de
Insuficiencia
cualquier causa.
suprarrenal

Shock Hipovolmico
hemorrgico
El trauma mayor es la causa ms comn

de Shock hemorrgico.
Otras causas menos comunes incluyen:
Sangriento gastrointestinal
Sangriento post ciruga
Despus

anemia

de

la

crisis

de

sickle

cell

Shock Hipovolmico
Cundo un paciente est
en shock hipovolmico?

Como principio prctico:

todo paciente hipotenso (sistlica < 90

mm Hg.) est en shock hasta que se
demuestre lo contrario
El diagnstico de shock puede ser
extraordinariamente difcil de precisar en
algunos pacientes y condiciones.
Tradicionalmente la evaluacin clnica ha sido la
herramienta con la que se ha contado en el
mbito pre-hospitalario y de urgencia.

Shock Hipovolmico
Cundo un paciente est
en shock hipovolmico?
Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg
CLASE I

CLASE II

CLASE III

CLASE IV

Prdida de
sangre (ml)

< 750

750 - 1500

1500 - 2000

> 2000

Prdida de
sangre (%)

< 15 %

15 30 %

30 40 %

> 40 %

Pulso

< 100

> 100

> 120

> 140

Presin arterial

Normal.

Normal.

Disminuida.

Disminuida

Presin pulso

Normal

Disminuida

Disminuida

Disminuida

14 - 20

20 - 30

30 - 40

> 35

Diuresis (ml/h)

> 30

20 - 30

5 - 15

Mnima

Conciencia

Levemente
ansioso

Moderada
ansioso.

Ansioso,
confuso.

Confuso,
letrgico.

Frecuencia
respiratoria

Shock Distributivo
El Shock Distributivo resulta de una

disminucin en la resistencia vascular

sistmica (SVR), con distribucin anormal del
flujo sanguneo dentro de la micro-circulacin
e inadecuada perfusin de los tejidos.

Shock Distributivo
Puede llevar a hipovolemia funcional con

precarga disminuida.
El shock distributivo se asocia generalmente
con un dbito cardaco normal o aumentado.

Shock Distributivo
Las etiologas del shock distributivo incluyen:
Sepsis (lejos el mas comn)
Shock Sptico
Shock Anafilctico
Shock Neurognico

Shock Cardiognico
Resulta de la falla de bomba, se manifiesta

fisiolgicamente como una disminucin de la

funcin sistlica y un dbito cardaco
disminuido.
Es comn encontrarlo luego de un IAM.

Shock Cardiognico
Otras causas incluyen:
Ruptura de la pared septal
Regurgitacin Mitral Aguda
Miocardiopata dilatada
Arritmias
Taponamiento cardiaco

EVITE
Maniobras innecesarias mientras su paciente
no est reanimado, Ej. instalacin de sondas,
no le van a servir de nada.
Retrasar la atencin definitiva de su paciente
por exmenes.
Alejarse de su paciente, no lo deje nunca
slo, esto incluye el traslado tanto inter como
intrahospital (scanner etc.)
Olvidarse que el paciente viene acompaado
por alguien que espera informacin.