ENFOQUE PACIENTE

CON ANEMIA
Adriana Milena Londoo Puentes
Hospital Militar Central

Generalidades.

Es uno de los motivos de consulta ms

frecuente en cualquier parte del mundo;
No es en s misma una enfermedad,
sino, generalmente un signo de
enfermedad y por tanto el paciente
presentar adems la clnica de la
enfermedad subyacente.
Frecuentemente pueden existir varias
causas de anemia en una misma
persona, lo que dificulta establecer el
diagnstico.

Anemia

Para ver esta pelcula, debe

disponer de QuickTime y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).

Definida como una masa de eritrocitos

insuficiente para transportar el O2 a
los tejidos perifricos de manera
adecuada.
Una reduccin en 1 o ms de los
siguientes parmetros:

Concentracin de HB.
HTO.
Conteo eritrocitario.
Schrier S, Mentzer W, Landaw S. Approach to the adult patient with anemia. Up to date. 2015

Valores Normales

Valores inferiores normales de

hemoglobina (HB) y hematcrito (HTO).
13.6
Recin
trmino

nacidos

a (g / dl.)

Nios, 3 meses

44
%

9.5

32

Nios, 1 ao

11.0

36

Nios, 10 a 12 aos

12.0

38

12.0

38

Mujeres embarazadas

13.0

40

Hombres

13.0

40

Mujeres,
embarazadas

no

Valores al nivel del mar. La Hb de la mayora de las personas aumenta con la

altitud; por ejemplo, el nivel en los hombres aumenta aproximadamente en 1.0
g/dl a 2000 mts.

Estado de la Volemia

HB, HTO, y el recuento de RBC son todas

concentraciones y depende de la masa de
glbulos rojos (RCM), as como el volumen de
plasma.
Los valores se reducirn si la RCM se reduce y /
o si se aumenta el volumen de plasma.
Los valores se incrementarn si el volumen de
plasma decrece (hemoconcentracin).

Sangrado Agudo.
Final de la gestacin.
Deplecin de volumen.

Poblaciones especiales.

Altitud.
Fumadores.
Afro-Americanos.
Enfermedades crnicas.
Adultos mayores.

FISIOPATOLOGIA

La anemia supone hipoxia de rganos y tejidos.

Para facilitar la oxigenacin tisular el organismo pone
en marcha una serie de mecanismos de
compensacin determinados por una serie de
factores:
la velocidad de instauracin de la anemia
edad
capacidad cardiovascular y pulmonar
El grado de reduccin en la capacidad de transporte y
liberacin de oxgeno por la hemoglobina.
severidad en la disminucin de la concentracin de la
misma.

Estos mecanismos de compensacin son los

siguientes:

1).- Incremento en la concentracin

intracelular de 2-3 DPG intraeritrocitario,
enzima que favorece la desviacin haca la
derecha de la curva de disociacin de O2 de
la hemoglobina y, mejora su capacidad
para liberar O2 logrando mayor eficacia en
la oxigenacin tisular.
2).- Aceleracin de la frecuencia respiratoria
y cardiaca, con aumento del gasto cardaco.
3).- Vasoconstriccin generalizada.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Sx anemico vs anemia
Cansancio, debilidad muscular,
disnea, sncope, angina de pecho,
cefalea, acfenos, incapacidad
para la concentracin,
somnolencia, insomnio, amenorrea,
palidez, taquicardia, soplos,
edemas, etc.

Datos de una anemia en particular o de

otros padecimientos sistmicos que la
involucren: Sangrado crnico,
infecciones, insuficiencia renal,
padecimientos inflamatorios crnicos,
hepatopata, padecimientos metablicos,
enfermedades del tejido conjuntivo,
padecimientos oncolgicos, etc.

Por ello, la historia clnica es fundamental para la

orientacin diagnstica.
Por ejemplo, la anemia detectada en nios
desnutridos o en enfermos con pobre
alimentacin sugiere una causa nutricional.
La presencia de ictericia en cambio es propia de
las anemias hemolticas de cualquier etiologa.
En el sangrado crnico por cualquier en cuyo
caso es fundamental investigar parasitosis,
ingesta crnica de medicamentos, hemorroides,
hematuria, padecimientos ginecolgicos y otras
causas de hemorragia.

Otros factores como comienzo de la

sintomatologa, historia familiar, social, etnia
y rea geogrfica, frecuentemente contienen
informacin que pueden sugerir el
diagnstico.
Igual sucede al investigar antecedentes
genticos, nutricin, exposicin a substancias
potencialmente txicas, cirugas,
tratamientos previos y padecimientos
concomitantes.

La exploracin fsica complementar la sospecha que

con el interrogatorio se tenga.
As la ictericia que se suma a la palidez har suponer
anemia hemoltica.
El cabello seco, quebradizo, la piel seca, uas delgadas
y la atrofia de papilas en lengua orientan haca
deficiencia de hierro. Aunado en interrogatorio a Pica.
En cambio la leve ictericia, glositis y en ocasiones
alteraciones neurolgicas o fiebre si la anemia es grave
podran sugerir deficiencia de cido flico y/o vitamina
B12.

La asociacin con sndrome hemorrgico,

adenopatias y esplenomegalia por otro lado se
relacionan con padecimientos de tipo infiltrativo,
por ejemplo Leucemia aguda.
La anemia con sndrome hemorrgico sin
rganos crecidos y con factores de riesgo de
exposicin a solventes, insecticidas o fertilizantes
orientara a sospechar Anemia Aplsica.
Por lo tanto, la exploracin fsica ser
complementaria, por aparatos y sistemas;
integrando cada uno de los signos encontrados.

Indices eritrocitarios
Lmites normales:

80-100 fl.

Hemoglobina corpuscular media (HCM)

HCM= Hemoglobina (g/dl)
x10 (pg)
Recuento de hemates (x1012 /l)

Valores normales :

Hombres 31+/- 1.5 pg

Mujeres 30 +/- 1.6 pg

Concentracin corpuscular media de Hb

CCMH= Hemoglobina (g/dl) (g/dl)
Hematcrito (l / l )

Valores normales :

Hombres 35+/- 0.8 g/dl

Mujeres 34+/- 0.7 g/dl

Volumen corpuscular medio (VCM)

VCM= Hematcrito (l / l) x 100 ( fl )
Hemates (x1012 /l)

CLASIFICACION

En el abordaje de estudio del paciente

con anemia, es conveniente considerar
resultados de la biometra hemtica
inicial que incluya cuenta de reticulocitos
e ndices eritrocitarios, y de ser posible
una observacin directa del frotis
sanguneo.

De esta forma podemos clasificar las

anemias segn la respuesta medular y
desde el punto de vista morfolgico,
clasificacin muy prctica, pues aunque
existen situaciones intermedias no bien
definidas, nos permite, desde los datos
iniciales de laboratorio, la orientacin
etiolgica.

ANEMIAS
ARREGENERATIVA

Se refiere a los casos con disminucin de Htc

y Hb; con reticulocitos normales (0.5 a 2.5%)
o bajos, despus de haber corregido la cifra
original de acuerdo con la frmula: Rc=
RxHtc/40, donde Rc son los reticulocitos
corregidos, Rx los reticulocitos informados y
Htc el hematcrito informado. Divididos entre
una cifra concreta de Htc (para hombres
40%).
Respuesta medular

Segn las alteraciones morfolgicas

informadas se clasifica en: Anemia
hipocrmica (usualmente microctica),
Anemia macroctica o Anemia
normoctica

ANEMIAS MICROCITICAS
ARREGENERATIVAS

VCM < 80 fl.

Solicitar determinacin de hierro srico,
capacidad de fijacin e ndice de saturacin.
Si hay disminucin del hierro e ndice de
saturacin con aumento en la capacidad de
fijacin el diagnstico es ANEMIA
FERROPRIVA.
A partir de aqu se debe investigar la causa,
que puede ser exclusivamente carencial .

La anemia ferropriva es la causa ms

frecuente de anemia en el mundo, con
cuatro grupos de poblacin en los que la
incidencia es mayor: lactantes,
adolescentes, mujeres en edad frtil y
adultos con hemorragia gastrointestinal.

Si los datos del hierro srico no fueran

compatibles con el diagnstico de
hipoferremia, asegurarse que no se han
administrado recientemente sales de hierro.
Si esta eventualidad queda excluida se
investigar la posibilidad de anemia
sideroblstica, anemia de las enfermedades
inflamatorias crnicas o algn tipo de
talasemia.

ANEMIAS MACROCITICAS
ARREGENERATIVAS:

VCM > 100 fl.

Es expresin de omisin de divisiones
durante la maduracin eritroide.
Se observa en las anomalas de la
maduracin nuclear y en hemlisis severa.
Es aconsejable solicitar deshidrogenasa
lctica (DHL) y practicar mdula sea.

Si la DHL se encuentra elevada y hay cambios

megaloblsticos, se determina la cantidad de
vitamina B12 y cido flico sanguneos.
Si la DHL no est elevada y no hay cambios
megaloblsticos en la mdula, se clasificar como
anemia macroctica no megaloblstica; se
continuar su estudio en busca de otras
posibilidades.
Podemos encontrar deficiencia pura de vitamina
B12, de ser as practicar prueba de Schilling que
permitir definir la existencia de Anemia perniciosa,
anemia carencial o falta de absorcin intestinal.

Si slo faltara cido flico, se deber buscar

la causa, por ej. Etilismo crnico,
desnutricin, absorcin intestinal deficiente,
medicamentos, reseccin quirrgica del
intestino delgado, etc.
Es probable que simultneamente haya
carencia de ambas vitaminas, es aconsejable
buscar datos de hipocromia e investigar la
posibilidad de anemia carencial mltiple.
.

La prctica de endoscopia de tubo

digestivo alto con biopsia gstrica,
estudio de jugo gstrico u otros estudios
para precisar la causa o consecuencia de
las alteraciones referidas se ejecutarn
despus de establecido el sndrome
carencial, si todava se considera
necesario. Atrofia gastrica falta de factor
intrinseco

ANEMIAS NORMOCITICAS
ARREGENERATIVAS:

VCM: normal.
La mayora son consecuencia de
enfermedades generalizadas; por tanto la
bsqueda clnica se orienta haca una
patologa subyacente.
Si la bsqueda es infructuosa, se debe
practicar aspirado de mdula sea para
investigar alteraciones especificas de alguna
patologa hematolgica COMO Hipoplasias,
tumores, leucemias, fibrosis o infecciones.

De no documentar padecimiento
hematolgico, se insistir en la
bsqueda de padecimientos crnicos:
insuficiencia renal, inflamaciones,
infecciones, padecimientos malignos,
desnutricin proteica, trastornos
endcrinos, etc

ANEMIAS
REGENERATIVAS

Se refiere a los casos con disminucin del Htc y Hb con

reticulocitos corregidos elevados.
Frecuentemente se informa normoblastemia,
macrocitosis y basofilia.
Sin embargo, alteraciones comparables pueden
observarse despus de hemorragia aguda, o en los
casos de empleo reciente de hematnicos.
Por lo tanto, deben descartarse estas posibilidades,
antes de proseguir el estudio. Excluidas stas, buscar si
hay elevacin de la bilirrubina indirecta, en mayor
proporcin que la directa, y de la DHL.

Si stos datos existen, se proseguir el

estudio de acuerdo con la morfologa
reportada de los eritrocitos.
En caso contrario, se practicar aspirado
de mdula sea (buscando hiperplasia
de serie roja).

ANEMIAS MICROCITICAS
REGENERATIVAS
CON

ESFEROCITOSIS. Practicar la prueba de fragilidad

osmtica a las soluciones hipotnicas; si est
aumentada, se trata de Esferocitosis hereditaria.
Si no es as, se investigara otra causa de anemia
hemoltica; por ej. Autonmune.
DREPANOCITOS. Esta alteracin puede ser
espontnea o provocada con la prueba de
induccin con metabisulfito de sodio. En
cualquier caso, el estudio inmediato ser
electroforesis de hemoglobina. Puede
encontrarse Hemoglobina S en carcter
homocigoto o heterocigoto.

ANEMIAS MICROCITICAS E
HIPOCROMICAS.

Suele haber clulas en blanco de tiro. Se

debe solicitar electroforesis de
hemoglobina para buscar talasemia en
alguna de sus formas (con o sin otras
alteraciones de la hemoglobina). Si la
electroforesis es normal, revalorar el
caso y considerar las otras causas de
microcitosis ya mencionadas.

ANEMIAS ARREGENERATIVAS
NORMOCITICAS:

Practicar prueba de Coombs directo e

indirecto
Si hay positividad en alguna de ellas, se
trata de ANEMIA HEMOLITICA
AUTOINMUNE.
De tal manera que se continuar su
estudio para definir si es primaria o bien
asociada a otro padecimiento.

Si la prueba de Coombs, en todas sus

variantes es negativa, se considerar la
posibilidad de anemia hemoltica autonmune
Coombs negativa. Sin embargo habr que
solicitar la prueba de HAM, su positividad
indicara el diagnstico de HEMOGLOBINURIA
PAROXISTICA NOCTURNA sujeto a
confirmacion de est diagnstico por medio
de Acs. Monoclonales.

En cambio si es negativa, debemos

investigar alguna deficiencia enzimtica:
glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa,
piruvatokinasa, etc.

Diagnostico diferencial de anemias

Tratamiento

El tratamiento depender del padecimiento que

ocasiona la anemia.
Por ej. Tratamiento de una parasitosis intestinal, manejo
oportuno de la insuficiencia renal, de problemas
ginecolgicos, de padecimientos inflamatorios crnicos,
de padecimientos autonmunes, etc.
En las anemias carenciales se indicar el hematnico que
est indicado, una dieta adecuada y tambin el
tratamiento de fondo correspondiente.
En estos casos las transfusiones sanguneas quedan
reservadas para situaciones de hipoxemia y/o
insuficiencia cardaca.

En las anemias donde se documenta un padecimiento

infiltrativo, igual el manejo debe enfocarse al
tratamiento oncolgico, en tales situaciones la
transfusin de sangre es de tipo sustitutivo, como
sucede con los padecimientos hipoplsicos.
Sin embargo, en ste ltimo caso se intentar un
tratamiento, dependiendo del tipo, con anablicos,
inmunosupresores, citocinas e incluso trasplante de
mdula sea alognico.
As, para cada tipo de anemia ser obligado determinar
el padecimiento de fondo para su su tratamiento.

Tratamiento

Deficiencia de hierro

Anemia de Enferm Cronica

Talasemias

Anemias por hemolisis

HEMOLITICAS

MACROCITOSIS

INTOXICACIONES Y
HEMOGLINOPATIAS

TROMBOCITOPENIA

OTRAS ALTERACIONES